Papel de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el mal agudo de montaña
Investigadores de Taiwan y Suazilandia (país africano también llamado oficialmente Reino de Esuatini) realizaron un metaanálisis que analizó el papel de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en el estudio del mal agudo de montaña y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 13 de junio de 2025 de Medicine de Baltimore*.
Este estudio será hoy motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores partieron de definir el mal agudo de montaña (MAM ó AMS por sus siglas en inglés de Acute mountain sickness) como una afección potencialmente mortal que generalmente ocurre cuando las personas ascienden a altitudes superiores a los 2500 m.
La fisiopatología del MAM implica adaptaciones complejas a la hipoxia hipobárica (se refiere a la falta de oxígeno en los tejidos del cuerpo debido a una disminución de la presión atmosférica, comúnmente asociada con altitudes elevadas).
Esta condición se produce porque a mayor altitud, la presión parcial de oxígeno en el aire disminuye, lo que dificulta que el oxígeno llegue a los tejidos, que incluyen una mayor actividad del sistema nervioso simpático y ajustes en el flujo sanguíneo cerebral.
Con la creciente popularidad de los viajes y actividades a gran altitud, comprender, predecir y controlar el MAM se ha vuelto cada vez más importante.
Actualmente, el MAM se diagnostica principalmente mediante el autoinforme Lake Louise Score (LLS) que es la suma de la puntuación de los cuatro síntomas (dolor de cabeza, náuseas/vómitos, fatiga y mareos/aturdimiento).
Es decir, se basa en un cuestionario que evalúa la presencia e intensidad de síntomas como los mencionados.
Sin embargo, esta medida subjetiva tiene limitaciones en la detección temprana y en la predicción de su ocurrencia.
Se han propuesto varios métodos objetivos para la predicción del MAM, incluyendo la respuesta al ventilador hipóxico (ventilador que se utiliza para administrar ventilación mecánica con una FiO2 -fracción inspirada de oxígeno- baja o ajustada a las necesidades específicas del paciente), la saturación arterial de oxígeno, y la oximetría de pulso (saturación periférica de oxígeno).
Si bien estos métodos son prometedores, cada uno tiene inconvenientes significativos.
La prueba de respuesta al ventilador hipóxico es compleja, requiere equipo especializado y no se realiza fácilmente en entornos de campo.
La medición de gases en sangre arterial para la saturación arterial de oxígeno es invasiva, dolorosa y conlleva un riesgo de infección, lo que la hace poco práctica para la detección sistemática.
Las mediciones de saturación periférica de oxígeno, aunque no invasivas, pueden ser inexactas en ambientes fríos debido a la vasoconstricción periférica, lo que lleva a altas tasas de falsos positivos y baja especificidad (31%).
Por otro lado, la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) se ha convertido en un método no invasivo prometedor para evaluar la función del sistema nervioso autónomo (SNA), particularmente en el contexto de la fisiopatología del MAM.
La VFC sirve como un marcador establecido de la función del SNA y ha demostrado valor pronóstico en diversos contextos clínicos, incluyendo la predicción de mortalidad cardiovascular y resultados adversos, por ejemplo en pacientes con COVID-19.
Múltiples factores influyen en los parámetros de la VFC, incluyendo la edad, los hábitos de vida, enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, e infecciones agudas como la COVID-19.
La utilidad de la VFC en la predicción y detección del MAM reside en su capacidad para reflejar alteraciones en el equilibrio simpático-parasimpático durante la adaptación a la altitud.
Mediante el análisis espectral de la VFC, Bernardi et al. y Hughson et al. han demostrado estas modificaciones autonómicas inducidas por la altitud.
Además, los parámetros de la VFC han mostrado correlaciones significativas con la saturación arterial de oxígeno y los niveles de catecolaminas, lo que sugiere su posible valor en la predicción del MAM.
Sin embargo, los estudios que investigan la relación entre la VFC y el MAM han arrojado resultados inconsistentes.
Por ejemplo, Huang et al encontraron que los individuos que desarrollaron MAM tenían razones de baja frecuencia/alta frecuencia (razones LF/HF) significativamente más altas antes del ascenso, lo que indica una mayor actividad simpática.
Por el contrario, Sutherland et al informaron razones LF/HF más bajas en el grupo MAM.
De manera similar, mientras que Karinen et al observaron que una menor potencia de LF a 2400 m de altitud predijo MAM a altitudes mayores, Boos et al no encontraron diferencias significativas en la potencia de LF entre los grupos MAM y no MAM.
Las inconsistencias pueden deberse a variaciones en los protocolos de estudio, los niveles de altitud, el momento de la medición y los parámetros específicos de VFC examinados.
Estos resultados contradictorios resaltan la necesidad de un análisis exhaustivo de la evidencia disponible.
Dadas estas inconsistencias y la falta de una síntesis exhaustiva de la evidencia existente, existe una clara necesidad de una revisión sistemática y un metaanálisis del papel de la VFC en el MAM.
Este estudio buscó sintetizar la evidencia vigente sobre la relación entre los parámetros de VFC y el MAM, evaluar el potencial de la VFC como predictor antes del ascenso y evaluar su utilidad en el seguimiento de su desarrollo después del ascenso.
Al abordar estos objetivos, este metaanálisis buscó proporcionar información que podría mejorar las estrategias de predicción y gestión del MAM.
En forma sintética, el mal agudo de montaña se asocia con síntomas derivados de la falta de aclimatación a entornos de gran altitud caracterizados por hipoxia hipobárica.
La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) se ha propuesto como un posible predictor del MAM, pero los resultados de estudios individuales han sido inconsistentes.
Por lo tanto, este estudio investigó la VFC antes y después del ascenso para proporcionar una revisión más completa de su relación con el MAM.
Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, PubMed y Google Académico desde su inicio hasta agosto de 2023.
Se incluyeron estudios que midieron la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en relación con el mal de altura.
La calidad de los estudios se evaluó mediante la escala de Newcastle-Ottawa.
Inicialmente, se identificaron 153 ensayos a través de la estrategia de búsqueda propuesta.
Siete estudios cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 329 participantes.
Antes del ascenso, los individuos que desarrollaron MAM mostraron un porcentaje significativamente mayor de intervalos R-R sucesivos que difieren en más de 50 ms en comparación con aquellos que no la desarrollaron (diferencia de medias estandarizada = 0,40, intervalo de confianza del 95%: [0,11 a 0,69]).
Después del ascenso, el grupo MAM exhibió una desviación estándar significativamente menor de los intervalos R-R de normal a normal (diferencia de medias estandarizada = −0,41, intervalo de confianza del 95%: [−0,69 a −0,13]).
Otros parámetros de VFC, incluyendo la potencia de baja y alta frecuencia, mostraron tendencias hacia valores más bajos en el grupo MAM, pero no alcanzaron la significación estadística.
Al someter a discusión los hallazgos comentados, los autores plantearon que este metaanálisis ofreció una revisión exhaustiva de la relación entre la VFC y el MAM.
Los hallazgos sugirieron que ciertos parámetros de la VFC podrían estar asociados con el desarrollo del MAM, tanto antes como después del ascenso a gran altitud.
El análisis reveló que las personas que posteriormente desarrollaron MAM presentaron valores de pNN50 (porcentaje de intervalos RR consecutivos que difieren en más de 50 milisegundos) significativamente más altos antes del ascenso.
Este hallazgo concuerda con investigaciones previas de Li et al. y Bellovary et al., quienes también reportaron valores más altos de pNN50 preascenso en personas susceptibles al MAM.
Un valor más alto de pNN50 sugiere una mayor actividad parasimpática, lo que podría indicar una predisposición al MAM.
Este resultado es particularmente interesante, ya que ofrece potencial para el cribado preascenso.
También encontraron una potencia lnLF (significa el logaritmo natural del valor LF, –low frequency-) menor en el grupo MAM antes del ascenso, en consonancia con los hallazgos de Karinen et al.
Una potencia lnLF reducida podría reflejar una menor capacidad para modular las actividades simpáticas y parasimpáticas, lo que podría indicar una capacidad comprometida para adaptarse al estrés de la altitud.
Otro hallazgo significativo fue que el grupo MAM presentó una SDRR (desviación estándar de los intervalos RR) menor (−1,38; IC del 95 %: [−2,23 a −0,53]) antes del ascenso.
Según Shaffer y Ginsberg, una SDRR menor refleja una respuesta más lenta del sistema cardiovascular a diversos estímulos ambientales.
Esto respalda la teoría de que las personas que desarrollan MAM pueden tener una capacidad reducida para adaptarse a condiciones ambientales cambiantes, como las condiciones hipóxicas a gran altitud.
Sin embargo, es importante señalar que estos datos se extrajeron de un solo estudio, y se necesita más investigación para confirmar este hallazgo en diferentes poblaciones y entornos.
Estas diferencias en la VFC preascendente sugieren, en conjunto, que las personas más susceptibles al MAM podrían presentar perfiles autonómicos distintos, incluso a nivel del mar, caracterizados por una mayor actividad parasimpática (pNN50 más alto), una modulación autonómica general reducida (lnLF más bajo) y una respuesta cardiovascular potencialmente más lenta (SDRR más bajo).
Estas características podrían predisponerlas a una mala adaptación al estrés fisiológico de la exposición a la hipoxia.
Tras el ascenso, el análisis de los autores mostró una SDNN significativamente menor en el grupo de MAM.
Esto coincide con el estudio de Li et al., que asoció una SDNN menor con una mayor excitabilidad simpática y una disminución de la función cardíaca en altitud.
La reducción de la SDNN podría reflejar una menor capacidad de adaptación al entorno hipóxico, un factor clave en el desarrollo de MAM.
Aunque no estadísticamente significativo, observaron tendencias hacia una menor LF, HF y potencia total en el grupo MAM después del ascenso.
Estas tendencias concuerdan con estudios previos de Huang et al. y Yih et al., que sugirieron una disminución general de la actividad del SNA en individuos susceptibles a MAM a gran altitud.
Las diferencias significativas en pNN50 antes del ascenso y SDNN después del ascenso proporcionan evidencia más sólida para el uso de estos parámetros en la predicción y el monitoreo del MAM.
Sin embargo, estos resultados también resaltan las inconsistencias en la investigación de la VFC relacionada con el MAM.
Por ejemplo, si bien encontraron tendencias hacia ratios LF/HF más bajos en el grupo de MAM, algunos estudios individuales han reportado ratios más altos.
Estas discrepancias subrayan la naturaleza compleja de las respuestas autonómicas a la altitud y la necesidad de protocolos estandarizados en futuras investigaciones.
Los hallazgos de este metaanálisis tienen varias aplicaciones clínicas potenciales.
La diferencia significativa en el pNN50 antes del ascenso sugiere que este parámetro podría utilizarse como parte de una herramienta de cribado preascenso.
A las personas con un pNN50 más alto se les podría recomendar que asciendan más lentamente o que consideren medidas profilácticas.
Este cribado preascenso podría conducir a estrategias de prevención más personalizadas, donde las personas identificadas con mayor riesgo de MAM podrían recibir asesoramiento personalizado sobre los perfiles de ascenso o el uso específico de medicamentos como la acetazolamida.
La disminución del SDNN tras el ascenso en individuos susceptibles al MAM indica que este parámetro podría ser útil para el seguimiento de los escaladores durante su ascenso.
Una disminución sustancial del SDNN podría indicar la necesidad de intervención antes de que se presenten síntomas graves de MAM.
Esta capacidad de seguimiento en tiempo real podría mejorar significativamente la seguridad durante las expediciones a gran altitud.
Estos hallazgos respaldan la posible utilidad del desarrollo de dispositivos portátiles y fáciles de usar para la monitorización de la VFC, diseñados específicamente para viajeros a gran altitud (por ejemplo relojes inteligentes como los de Suunto, Apple y Fitbit, así como monitores de frecuencia cardíaca con correa pectoral como Polar H10 y Zephyr Bioharness, y dispositivos más especializados como Empatica)
La integración de tecnologías de inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático (AA) con la monitorización de la VFC presenta oportunidades particularmente prometedoras para la predicción y prevención del mal de altura.
Los avances recientes en las aplicaciones de IA para enfermedades cardiovasculares han demostrado la capacidad de los algoritmos de AA para analizar patrones complejos de datos fisiológicos y predecir eventos adversos con gran precisión.
En el contexto de la predicción del MAM los enfoques de aprendizaje automático ofrecen varias ventajas sobre los métodos estadísticos convencionales.
Los algoritmos de aprendizaje profundo podrían analizar los parámetros de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) de series temporales de forma más exhaustiva que los modelos de regresión logística tradicionales, lo que podría revelar patrones e interacciones sutiles que podrían indicar el desarrollo inminente del MAM.
Por ejemplo, aplicaciones similares de aprendizaje automático en el análisis de patrones de VFC han demostrado ser eficaces en la predicción de eventos cardiovasculares y condiciones de estrés.
La combinación de dispositivos portátiles y análisis basados en IA podría revolucionar las estrategias de prevención del mal agudo de montaña.
Las tecnologías portátiles contemporáneas pueden monitorizar continuamente los patrones de frecuencia cardíaca en entornos hipobáricos e hipóxicos, mientras que los algoritmos de aprendizaje automático (ML) integrados podrían proporcionar una evaluación de riesgos en tiempo real y señales de alerta temprana.
Este enfoque podría permitir intervenciones preventivas antes de que las manifestaciones clínicas del MAM se agraven.
Estos sistemas podrían analizar múltiples parámetros fisiológicos simultáneamente, lo que podría mejorar la precisión de las predicciones en comparación con los enfoques tradicionales de un solo parámetro.
Sin embargo, el desarrollo de estos sistemas basados en IA requeriría una validación exhaustiva en entornos de gran altitud y una cuidadosa consideración de los desafíos únicos que plantean los entornos remotos, como la fiabilidad de los dispositivos y los requisitos de energía.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en el desarrollo y la validación de algoritmos robustos de aprendizaje automático (ML) entrenados específicamente con datos de VFC a gran altitud, garantizando al mismo tiempo que estos sistemas sigan siendo prácticos para su uso en campo.
Además, la identificación de parámetros específicos de la VFC asociados al riesgo de MAM podría orientar futuras investigaciones sobre los mecanismos fisiológicos subyacentes del mal de altura.
Esto podría conducir al desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento más eficaces, mejorando así la seguridad y la accesibilidad a las actividades en altura.
En el contexto más amplio de la medicina de la altura, estos hallazgos contribuyen a la creciente evidencia que respalda el uso de medidas fisiológicas objetivas en el manejo del MAM.
Al combinar los datos de la variabilidad de la frecuencia cardíaca con otros marcadores establecidos, como los niveles de saturación de oxígeno, los médicos e investigadores podrían desarrollar herramientas de evaluación de riesgos más precisas y completas para el mal de altura.
A pesar de estos prometedores resultados, cabe señalar varias limitaciones.
El reducido número de estudios incluidos en este metaanálisis limita la solidez de los hallazgos, en particular para los análisis de subgrupos.
La heterogeneidad en los protocolos de estudio, los niveles de altitud y los parámetros específicos de la VFC examinados también dificulta la obtención de conclusiones definitivas.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en estudios estandarizados a gran escala que examinen un conjunto consistente de parámetros de la VFC en diversas altitudes y perfiles de ascenso.
La integración de los datos de la VFC con otras medidas fisiológicas, como la saturación arterial de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, podría proporcionar una comprensión más completa de la fisiopatología del MAM y mejorar los modelos predictivos.
En conclusión, este metaanálisis proporcionó evidencia de la posible utilidad de los parámetros de la VFC, en particular pNN50 y SDNN, para la predicción y el seguimiento del MAM.
Estos hallazgos sientan las bases para el desarrollo de herramientas prácticas y no invasivas para la evaluación y la gestión del riesgo de MAM, lo que podría mejorar significativamente la seguridad de los viajes y actividades a gran altitud.
Como conclusión, este metaanálisis proporcionó información sobre la VFC para predecir el MAM antes del ascenso y monitorizarlo después.
El pNN50 significativamente más alto observado en el grupo con MAM antes del ascenso y el SDNN significativamente más bajo tras la exposición a la hipoxia respaldan la idea de una reacción del SNA relacionada con la hipoxia, lo que concuerda con teorías previas.
Estas conclusiones podrían ayudar a diseñar herramientas para la predicción y monitorización del MAM, lo que puede mejorar la experiencia de los viajeros a gran altitud y contribuir a la comprensión de la fisiopatología de esta entidad.
* Tsai TY, Lin JX, Ou JC, Huang TY. The role of heart rate variability in acute mountain sickness: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2025 Jun 13;104(24):e42692. doi: 10.1097/MD.0000000000042692. PMID: 40527833.
