Papel pronóstico de la reserva de flujo coronario concordante/discordante y de la resistencia microvascular en la enfermedad microvascular coronaria
Investigadores holandeses realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en red sobre el rol pronóstico de la reserva de flujo coronario concordante/discordante y de la resistencia microvascular en la enfermedad microvascular coronaria y publicaron sus observaciones en la edición del 21 enero de 2025 de Open Heart*.
Tal será hoy el tema a desarrollar en la NOTICIA DEL DÍA.
Plantearon de inicio que la enfermedad microvascular coronaria (EMC ó CMD por sus siglas en inglés de coronary microvascular disease) se reconoce cada vez más como una de las principales causas de isquemia miocárdica y morbilidad asociada.
Además, los pacientes con EMC corren el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos mayores (ECM) así como de mortalidad, y a menudo requieren consultas repetidas antes de ser diagnosticados, porque este cuadro no se puede observar fácilmente durante la angiografía coronaria habitual.
Una vez diagnosticada, no existe consenso sobre cómo tratar sus síntomas relacionados, ya que la terapia basada en guías a menudo produce poca o ninguna mejoría.
Los desafíos en el diagnóstico y tratamiento de la EMC contribuyen significativamente a su impacto en la morbilidad global y los costos de atención médica.
Para diagnosticar con precisión la EMC, la prueba de función coronaria invasiva (CFT por sus siglas en inglés de coronary function testing), que incluye la reserva de flujo coronario (CFR por sus siglas en inglés de coronary flow reserve) y las mediciones del índice de resistencia microcirculatoria (IMR por sus siglas en inglés de index of microcirculatory resistance) determinadas por termodilución, se considera la prueba diagnóstica de referencia.
Sus equivalentes (aunque se consideran menos contemporáneos) son la reserva de velocidad de flujo coronario (CVFR por sus siglas en inglés de coronary flow velocity reserve) y la resistencia de velocidad miocárdica hiperémica (HMR por sus siglas en inglés de hyperaemic myocardial velocity resistance) determinadas por análisis de velocidad de flujo Doppler invasivo.
Las alternativas no invasivas incluyen la reserva de perfusión miocárdica (MPR por sus siglas en inglés de myocardial perfusion reserve) y el flujo sanguíneo miocárdico hiperémico (es decir, el inverso de MR, por sus siglas en inglés de microvascular resistance), respectivamente, determinados por tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o resonancia magnética cardíaca (CMR).
CFR, CVFR y MPR representan la relación entre el flujo coronario hiperémico y el flujo coronario en reposo, mientras que IMR (por sus siglas en inglés de index of microcirculatory resistance y HMR se calculan como la relación entre la presión coronaria distal y el flujo coronario.
Según las guías internacionales actuales, la EMC se diagnostica cuando la CFR cae por debajo de 2,0 y/o cuando la IMR es superior a 25 unidades.
Por lo tanto, la EMC se puede diagnosticar mediante tres resultados diferentes de CFT:
(1) una CFR baja anormalmente concordante con resistencia microvascular (RM) alta,
(2) una CFR discordantemente baja con RM normal o
(3) una CFR discordantemente normal con RM alta.
El espasmo microvascular, que se presenta con valores normales de CFR y RM en ausencia de provocación de espasmo, puede considerarse como un cuarto grupo en este contexto, que queda fuera del alcance de este artículo.
Como la reserva de flujo y la resistencia representan diferentes aspectos de la función coronaria, estos tres grupos pueden, en teoría, representar una fisiopatología subyacente diferente que conduce a la EMC.
Esto podría implicar una diferencia en el pronóstico, así como en el manejo clínico óptimo y puede ofrecer pistas para la optimización futura de su tratamiento.
Sin embargo, el valor pronóstico de esta concordancia/discordancia de la CFR y la RM, así como su base fisiopatológica, no se ha dilucidado por completo.
En el presente artículo, los autores pretendieron dilucidar y discutir el valor pronóstico de la concordancia/discordancia de la CFR y la RM en pacientes con disfunción microvascular coronaria mediante una revisión sistemática y un metaanálisis en red.
En resumen, la enfermedad microvascular coronaria (EMC) se define como una reserva de flujo coronario deteriorada (RFC) y/o una resistencia microvascular aumentada (RM) sin estenosis coronaria epicárdica significativa.
Esta definición permite valores discordantes de RFC y RM en pacientes con EMC.
El objetivo de este metaanálisis fue caracterizar el valor pronóstico y los antecedentes fisiopatológicos de la concordancia/discordancia de RFC y RM.
Una búsqueda sistemática (PROSPERO CRD42024573004) identificó estudios que determinaban la CFR y la MR en pacientes sin enfermedad coronaria epicárdica significativa.
Los pacientes se dividieron en cuatro grupos:
(1) CFR y MR normales,
(2) CFR y MR anormales,
(3) CFR anormal con MR normal y
(4) CFR normal con MR anormal
y se analizaron para la mortalidad por todas las causas y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE).
Así, identificaron cuatro estudios que representaron a 2310 participantes en total.
El grupo B tuvo la mayor MACE (OR: 3,23; IC del 95%: 1,95 a 5,36) y tasa de mortalidad (OR: 2,27; IC del 95%: 1,12 a 4,58) en comparación con el grupo A.
El grupo C, asociado con el sexo femenino, mostró significativamente mayor MACE (OR: 2,07; IC del 95%: 1,25 a 3,45) pero no mortalidad (OR: 1,89; IC del 95%: 0,92 a 3,88) en comparación con el grupo A.
En el grupo D, asociado con un alto índice de masa corporal, las tasas de MACE y mortalidad no difirieron significativamente del grupo A (OR: 1,19; IC del 95%: 0,67 a 2,11 y OR: 0,55; IC del 95%: 0,16 a 1,90, respectivamente).
Al poner en discusión estas observaciones los autores subrayaron que en el presente metaanálisis de red, los principales hallazgos fueron los siguientes:
(1) la CFR y la MR anormales concordantes se asocian con un CBF (por sus siglas en inglés de coronary blood flow, -flujo sanguíneo coronario-) hiperémico bajo, edad avanzada, hipertensión, sexo masculino y mayor riesgo de MACE y muerte.
(2) La CFR anormal discordante y la MR normal se asocian con un CBF en reposo alto, sexo femenino y una tasa de MACE ligeramente pero significativamente mayor, pero no mortalidad por todas las causas.
(3) La MR anormal discordante con la CFR normal se asocia con una combinación de CBF en reposo e hiperémico bajo, IMC alto y tasas bajas de MACE y muerte
Los autores analizaron detenidamente estas tres circunstancias
Así, observaron la situación cuando la reserva de flujo y la RM mostraba anormalidad concordante
En ese sentido, indicaron que en condiciones de reposo, la extracción de oxígeno del miocardio se maximiza.
Por lo tanto, un aumento en el suministro de oxígeno solo puede ejercerse mediante un aumento del flujo sanguíneo miocárdico.
Por lo tanto, durante el aumento de las demandas de oxígeno (es decir, durante el estrés o el ejercicio), el aumento del flujo coronario se establece en vasos sanos a través de varios mecanismos que culminan en una disminución del tono vascular.
Como las arteriolas (40-100 um) proporcionan más del 60% de la resistencia total de la vasculatura coronaria, estos microvasos son el principal determinante del suministro de oxígeno al miocardio en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica significativa.
Cualquier mecanismo que interfiera con esta regulación del tono arteriolar puede, en teoría, conducir a la isquemia miocárdica y, como tal, considerarse EMC.
Dentro de esta plétora de posibles mecanismos, históricamente se ha considerado que la EMC es principalmente el resultado de una reducción fija en el área luminal microvascular total, que ocurre, por ejemplo, en la remodelación microvascular, la compresión extravascular o la obstrucción intraluminal embólica.
Este subconjunto clásico del espectro de la EMC ha sido denominado «EMC estructural» por Camici y Crea.
Como la reducción del área luminal microvascular total es fija en esta condición estructural, el tono microvascular es alto en reposo (como en los vasos normales), pero no puede disminuir proporcionalmente a las demandas metabólicas durante el ejercicio.
Por lo tanto, la EMC estructural se presenta con una CFR y una MR concordantemente anormales.
El metaanálisis mostró que en estos pacientes, el flujo en reposo no fue diferente al de los pacientes con una CFR y una IMR normales, mientras que el flujo hiperémico fue significativamente menor.
Se encontró que los pacientes con una CFR y una IMR concordantemente anormales fueron significativamente mayores, tuvieron más hipertensión y fueron más frecuentemente varones como se puede esperar en el contexto de las anomalías estructurales antes mencionadas que subyacen a la EMC estructural.
Además, estos pacientes tuvieron un porcentaje significativamente mayor de estenosis del diámetro angiográfico.
A pesar de la diferencia en la estenosis angiográfica, los valores de FFR (por sus siglas en inglés de fractional flow reserve, -reserva de flujo fraccional-) no fueron diferentes en pacientes con CFR y IMR concordantemente anormales.
Esto podría ser una consecuencia del hecho de que FFR se sobreestima cuando la respuesta hiperémica a la adenosina está alterada, como es el caso en pacientes con EMC estructural.
Por lo tanto, la mayor carga de aterosclerosis en la macrovasculatura puede reflejar una aterosclerosis similar en la microvasculatura como un mecanismo prominente de EMC en pacientes con CFR y MR concordantemente anormales y, por lo tanto, EMC estructural.
Curiosamente, en un artículo de Rahman et al ., se demostró que la actividad de la sintetasa de óxido nítrico (NO) estaba disminuida en pacientes con CFVR y HMR concordantemente anormales, lo que puede explicar el tono vascular alto en reposo y la respuesta vasodilatadora atenuada en el estrés, a través de una función paracrina endotelial defectuosa, lo que sugiere que parte de lo que se etiqueta como EMC estructural basado en valores de CFT debe verse como una forma «funcional fija» de EMC.
Desde un punto de vista técnico, también pueden producirse CFR y MR concordantemente anormales cuando el efecto de la adenosina se ve injustamente atenuado, cuando, por ejemplo, la adenosina se administra de forma ineficaz, las mediciones comienzan demasiado pronto después del inicio de la administración de la droga o cuando el efecto se ve disminuido por la ingesta de alimentos que contienen metilxantina antes del CFT.
En el tratamiento de la EMC estructural, se podría considerar la posibilidad de intentar modular la función microvascular y detener la aterosclerosis microvascular mediante el tratamiento con estatinas.
Además, el control vigilante de la presión arterial (que es significativamente más alta en estos pacientes) mediante inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el control de la frecuencia cardíaca mediante betabloqueo pueden tener un impacto beneficioso en la carga de trabajo externa, la demanda de oxígeno del miocardio y, por lo tanto, los síntomas anginosos.
Por otro lado, el efecto esperado de los vasodilatadores (es decir, nitratos y bloqueadores de los canales de calcio) puede parecer limitado dada la respuesta vasodilatadora atenuada demostrada (es decir, baja CFR) en estos pacientes.
Esta noción pareció confirmarse en el ensayo EDIT-CMD y se ha adoptado en las guías internacionales.
Sin embargo, la cuestión de si un subconjunto de pacientes con EMC estructural puede beneficiarse o no de algún tipo de tratamiento vasodilatador a la luz de la teoría «fija-funcional», necesita más investigación.
El hecho de que la incidencia de MACE y muerte sea mucho más alta en pacientes con CFR y MR concordantemente anormales en comparación con pacientes con resultados de CFT normales, incluso cuando reciben tratamiento médico, podría significar, por otra parte, la «fijación» de este subtipo de EMC, lo que corrobora aún más la necesidad de desentrañar el régimen terapéutico ideal en este grupo.
Analizaron la situación de CFR anormalmente bajo discordante con RM normal.
En ese sentido señalaron que en teoría, la CFR anormal en el contexto de una IM normal solo puede ocurrir cuando la reserva de flujo disminuye como consecuencia de un aumento del flujo sanguíneo miocárdico en reposo (ya que la disminución del numerador en la ecuación de reserva de flujo también implicaría una RM anormal).
La RM mínima normal en estos casos sugiere la ausencia de anomalías estructurales en la microvasculatura.
En el presente metaanálisis, los pacientes con CFR anormal con RM normal se caracterizaron de hecho por un aumento del flujo miocárdico en reposo, pero un flujo hiperémico normal.
La combinación de CFR anormal y RM normal en ausencia tanto de enfermedad coronaria epicárdica significativa como de enfermedad microvascular estructural se etiqueta comúnmente como EMC funcional y puede explicarse por tres mecanismos:
(1) regulación anormal del tono microvascular, es decir, desacoplamiento del CBF de las demandas metabólicas,
(2) eficiencia anormal del manejo del oxígeno miocárdico o
(3) aumento de la demanda de oxígeno miocárdico.
El primer factor (tono microvascular) está regulado por el endotelio microvascular que, dependiendo de las demandas metabólicas en condiciones fisiológicas, libera varias sustancias vasoactivas que alteran el tono del músculo liso.
En varias condiciones patológicas, el flujo sanguíneo miocárdico puede desacoplarse de la demanda de oxígeno miocárdico y la relación oferta/demanda se vuelve excesiva, lo que resulta en una disminución en la extracción fraccional de oxígeno y un aumento en la saturación de oxígeno del seno coronario.
Como tal, el desacoplamiento del CBF puede provocar un flujo coronario en reposo alto, con un flujo coronario normal con adenosina.
En la insuficiencia miocárdica, por otro lado, las demandas de oxígeno en reposo son supranormales y, como consecuencia, también lo es el CBF.
Durante el ejercicio, las demandas de oxígeno aumentan aún más, con la MR disminuyendo normalmente, pero en contraste con la teoría del desacoplamiento del CBF, la saturación de oxígeno del seno coronario ahora se vuelve anormalmente baja y el miocardio puede volverse isquémico.
En concordancia con las teorías científicas básicas citadas anteriormente, se ha observado una actividad anormal de la NO sintasa en pacientes con una CFR anormal discordante y una HMR normal.
Sin embargo, si este hallazgo es resultado de un desacoplamiento del CBF o de una insuficiencia miocárdica solo se puede determinar de manera irrefutable mediante la oximetría del seno coronario, y por ahora sigue siendo un tema de debate.
Nardone et al. demostraron que el flujo sanguíneo coronario corregido por el trabajo miocárdico aumentó en pacientes con EMC funcional, lo que sugiere que la insuficiencia miocárdica puede contribuir a la isquemia en este escenario.
También se ha descrito una diferencia en el trabajo miocárdico, como consecuencia del aumento de la frecuencia cardíaca en reposo únicamente, en pacientes con EMC funcional, lo que completa la evidencia de los tres posibles mecanismos de isquemia en pacientes con baja CFR y MR normal.
Los pacientes con CFR discordantemente anormal pero IMR normal representaron significativamente más mujeres que hombres, debido al hecho de que las mujeres tienen un flujo sanguíneo coronario en reposo más alto que los hombres.
Debido a los volúmenes ventriculares más pequeños, las mujeres tienen una frecuencia cardíaca en reposo más alta y, por lo tanto, un flujo coronario en reposo más alto.
Sin embargo, el flujo sanguíneo coronario en reposo en mujeres sigue siendo más alto que en hombres incluso cuando se corrige por la frecuencia cardíaca.
Esto puede explicarse por el hecho de que las mujeres también tienen diámetros coronarios promedio más pequeños.
En el método de termodilución en bolo, debido al hecho de que la mezcla de la sangre y el bolo de cloruro de sodio no siempre está garantizada, y los valores medidos pueden muy bien ser más representativos de una velocidad de flujo (es decir, el movimiento proximal a distal del bolo de cloruro de sodio en m/s) que el flujo absoluto (en ml/min).
Huelga decir que el método Doppler invasivo también solo mide las velocidades de flujo.
Como tal, el mayor flujo coronario en reposo medido en mujeres puede teóricamente representar solo una mayor velocidad de flujo, pero no un mayor flujo absoluto.
Esta noción podría ser la razón por la que la CFR con los valores de corte actuales es menos predictiva de eventos adversos en mujeres en comparación con los pacientes masculinos.
Por lo tanto, si una CFR baja conduce o no a isquemia real en los mismos valores de corte en mujeres y hombres sigue siendo tema de debate y las mediciones de flujo absoluto con termodilución continua pueden arrojar más luz sobre las diferencias específicas de sexo.
Desde un punto de vista técnico, puede producirse una discordancia entre la CFR anormalmente baja y la MR normal cuando el tratamiento con medicación antianginosa no se interrumpe con éxito antes del inicio de la CFT.
En una microvasculatura que funciona normalmente, la vasodilatación microvascular por fármacos antianginosos aumentará el flujo sanguíneo miocárdico en reposo, atenuará el efecto del agente hiperémico utilizado durante la CFT y, por lo tanto, disminuirá incorrectamente la CFR mientras que la MR permanece inalterada.
Además, la aterosclerosis difusa (en ausencia de estenosis focal significativa en la angiografía) y el puente miocárdico pueden disminuir la CFR con MR normal (o MBF –myocardial blood flow– hiperémico); una adjudicación injusta de la patología que solo ocurrirá en caso de un diagnóstico no invasivo, donde la ausencia de estenosis epicárdica se basa solo en la estenosis del diámetro angiográfico sin fisiología coronaria.
El tratamiento de la EMC funcional mediante la insuficiencia miocárdica dirigida específicamente puede ser teóricamente beneficioso en este subconjunto de pacientes.
Por ello, la ranolazina puede ser el fármaco de elección en estos casos.
Aun así, las tácticas antianginosas clásicas, como la disminución de la carga de trabajo miocárdica mediante la regulación de la frecuencia o la presión arterial, pueden funcionar igualmente bien en función de los tres mecanismos subyacentes a la EMC funcional.
Por lo tanto, para fundamentar un tratamiento personalizado para el paciente en este subconjunto de EMC, se necesita urgentemente más investigación.
Esta necesidad se ve corroborada además por la mayor incidencia de MACE en estos pacientes, lo que significa que la EMC funcional, en contraste con lo que su nombre designado puede sugerir, no es benigna.
Por último, los autores abordan la situación de CFR discordantemente normal con MR anormalmente alta
En teoría, una CFR discordantemente normal con una MR anormalmente alta solo puede ocurrir cuando tanto el flujo sanguíneo coronario en reposo como el hiperémico están disminuidos (ya que una disminución desequilibrada del numerador (es decir, con un flujo sanguíneo en reposo normal) en la ecuación de reserva de flujo implicaría una reserva de flujo anormal).
De hecho, los pacientes con MR discordantemente alta y una CFR normal se caracterizaron por un flujo coronario en reposo bajo, así como por un flujo coronario hiperémico bajo en el presente metaanálisis.
Un flujo sanguíneo coronario en reposo e hiperémico reducido puede ser la consecuencia de una energética miocárdica favorable o el resultado de una disparidad interindividual normal en la adaptación del flujo miocárdico a las demandas metabólicas.
En ausencia de enfermedad macrovascular o microvascular, los valores normales del flujo sanguíneo miocárdico pueden mostrar una variación de tres a cuatro veces incluso cuando se corrigen para el trabajo miocárdico.
Curiosamente, en sujetos con reserva vasodilatadora coronaria normal, se sabe que el flujo hiperémico es menor en individuos menores de 40 años en comparación con individuos mayores en el rango de edad de 40 a 50 años, mientras que el flujo hiperémico disminuye nuevamente después de esta edad.
Por lo tanto, si la CFR es normal, el flujo hiperémico anormal solo podría servir para sugerir que el estímulo farmacológico hiperémico no provoca hiperemia máxima, especialmente en pacientes jóvenes, y el flujo coronario hiperémico real puede ser mayor (es decir, MR menor) que los valores alcanzados durante la CFT.
Como los pacientes del grupo D eran de hecho más jóvenes que los pacientes de los grupos B y C, esta noción formada puede de hecho ser representativa de pacientes con MR anormal pero CFR normal.
Además, los pacientes del grupo D tuvieron un IMC significativamente más alto que los pacientes de otros grupos.
De manera similar al efecto del sexo femenino en el aumento del flujo en reposo, un IMC alto podría disminuir el flujo en reposo debido a los mayores volúmenes ventriculares y diámetros coronarios asociados.
Aunque el IMC solo está débilmente correlacionado con el diámetro coronario, es probable que esta correlación aumente en una población en la que se excluye a los pacientes con enfermedad epicárdica significativa (lo que atenúa la relación entre el IMC y el diámetro coronario debido a la aparición de enfermedad epicárdica a IMC más altos).
Además, la noción de que el estímulo farmacológico hiperémico, principalmente adenosina intravenosa, puede no provocar una hiperemia máxima verdadera también puede ser válida para los pacientes con IMC alto.
Como la principal enzima metabolizadora de la adenosina, la adenosina desaminasa, se produce en el tejido adiposo, un IMC alto está muy bien correlacionado con la actividad de la adenosina desaminasa.
Por lo tanto, la cantidad de adenosina activa que llega a la microcirculación coronaria puede ser significativamente menor en dosis similares en pacientes con IMC alto en comparación con pacientes con IMC bajo.
Por lo tanto, la actividad de la adenosina desaminasa puede explicar la asociación de un IMC alto con una RM discordantemente anormal con una CFR normal y podría implicar que el agente hiperémico, su dosis o los valores de corte de CFR/RM pueden necesitar una adaptación a las características individuales del paciente.
Desde un punto de vista técnico, la IMR (index of microcirculatory resistance) anormal aislada también puede ser causada por el avance del sensor de temperatura/presión más allá de los 6-9 cm recomendados dentro del vaso, lo que naturalmente sobrestimará la IMR cuando se determine de manera invasiva.
Además, el uso continuo de betabloqueantes durante la terapia de calor puede reducir el flujo sanguíneo tanto en reposo como en hiperemia y puede causar una CFR alta/una MR alta en individuos por lo demás normales.
Las nociones sobre el flujo hiperémico y en reposo subestimado, la posible subdosificación de adenosina, el uso de betabloqueantes y la energética miocárdica pueden verse corroboradas por la observación de que los pacientes con CFR normal y IMR alta tuvieron una incidencia de MACE y muerte significativamente menor que los pacientes con resultados de CFR y MR concordantemente anormales o CFR bajo discordante con MR normal.
Como tal, la cuestión de si los pacientes con CFR normal y MR alta deben ser categorizados o no como EMC comprobada (de acuerdo con las guías internacionales actuales) puede ser un tema de debate.
Por lo tanto, una estrategia terapéutica viable (y tal vez incluso diagnóstica) puede consistir en considerar la retirada de la medicación antianginosa y realizar una prevención primaria o secundaria de acuerdo con las guías basadas en la estratificación del riesgo fuera de la presencia de enfermedad coronaria microvascular o macrovascular.
El presente metaanálisis tuvo varias limitaciones admitidas por sus autores.
En primer lugar, debido a la pequeña cantidad de estudios que analizan los resultados en diferentes subgrupos de EMC, incluyeron estudios con diseños variables, características basales, definiciones de MACE, duraciones de seguimiento, puntos de corte de CFR/MR, así como métodos para determinar la concordancia/discordancia de CFR e IMR (siendo SPECT, Doppler invasivo y termodilución en bolo invasiva).
Esto pudo obstaculizar la transitividad, aunque las comparaciones por pares y en red aún dieron como resultado conclusiones similares.
En segundo lugar, el supuesto de normalidad puede dificultar la conversión utilizada de mediana e IQR a media y DE.
En tercer lugar, la distribución de pacientes en los cuatro grupos, con un porcentaje desproporcionadamente alto de pacientes que no tienen EMC en absoluto, sugiere una población seleccionada que pudo sesgar los resultados descritos.
Por último, como consecuencia de la pequeña cantidad de estudios y la falta de disponibilidad de datos de pacientes individuales, no fue posible realizar una metarregresión robusta para identificar moderadores relevantes del efecto de la subagrupación de EMC.
Como conclusiones, una CFR concordantemente baja y una RM anormal identifican una forma estructural de EMC que se asocia con un alto riesgo de MACE y muerte.
Una CFR discordantemente baja y una RM normal significan una forma funcional de EMC asociada con un mayor riesgo de MACE (aunque menor que en pacientes con resultados concordantemente anormales) pero no de mortalidad.
Si una CFR discordantemente anormal pero una RM normal significan realmente el diagnóstico de EMC sigue siendo tema de debate, ya que el riesgo de MACE y muerte en estos pacientes es bajo.
Finalmente, el efecto de las características basales en los valores de CFR y RM puede significar la necesidad de adaptar los umbrales de diagnóstico a las características de los pacientes.
Sin embargo, este efecto (así como el contexto teórico descrito) debe considerarse como generador de hipótesis y evidentemente requiere más investigación en el futuro cercano.
Palabras clave: Angina microvascular, angiografía coronaria, angina de pecho, metanálisis, dolor torácico
* Al-Gully J, Oliveri F, Forouzanfar JP, Montero-Cabezas JM, Jukema JW, den Haan MC, Al Amri I, Bingen BO. Prognostic role of con-/discordant coronary flow reserve and microvascular resistance in coronary microvascular disease: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2025 Jan 21;12(1):e003055. doi: 10.1136/openhrt-2024-003055. PMID: 39842937; PMCID: PMC11759884.
