Paro cardíaco asociado a intoxicación por opioides
Investigadores de Canadá y EEUU llevaron adelante una revisión sistemática de la literatura disponible que analizó los efectos de la naloxona utilizada durante la ocurrencia de un paro cardíaco y otras terapias de soporte vital avanzado específicas para opioides, publicando sus observaciones en la edición del 14 de febrero de 2025 de Resuscitation Plus*.
Este será el paper que comentará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Señalaron los autores para iniciar su análisis que el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA por sus siglas en inglés de Out-of-hospital cardiac arrest) es común y afecta anualmente a 140 personas por cada 100 000 habitantes en los Estados Unidos (EE. UU.); sin embargo, a pesar de las investigaciones en curso y los esfuerzos de mejora de la calidad, la proporción de OHCA tratados por el sistema médico de emergencia (EMS por sus siglas en inglés de emergency medical system) que sobreviven se ha mantenido relativamente estable durante más de una década, en aproximadamente el 10 %.
La incidencia y la mortalidad de OHCA que se producen en el contexto de pacientes que utilizan medicamentos sin receta (también conocidos como «drogas ilícitas») han aumentado y están implicadas en algunas jurisdicciones en el 10 % de aquéllos.
Aunque la mayoría de los OHCA que se producen en el contexto de dichos fármacos sin receta que involucran múltiples sustancias, los opioides son el fármaco más comúnmente implicado.
Un estudio del estado de Washington clasificó el 10 % de los OHCA durante un período de 6 años como «relacionados con sobredosis» e informó que los opioides estaban implicados en el 71 % de estos casos.
En Columbia Británica, Canadá, aproximadamente el 90% de los pacientes con muertes relacionadas con toxicidad por medicamentos sin receta dieron positivo en la prueba de fentanilo.
El fentanilo es un potente opioide agonista sintético utilizado como analgésico.
Tiene una potencia superior a la morfina, por lo que se emplea a dosis más bajas que ésta, siendo el efecto final a dosis equivalentes, similar al de aquélla; es un poderoso fármaco opiáceo sintético aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para uso como analgésico para alivio del dolor.
Los opioides suprimen el impulso respiratorio, lo que lleva a hipoxia e hipercapnia, isquemia progresiva y, finalmente pueden conducir al paro cardíaco.
Por su lado, la naloxona, un potente antagonista del receptor µ-opioide, es un agente de reversión altamente efectivo para la depresión respiratoria inducida por estos compuestos.
Sin embargo, el beneficio de la terapia con antagonistas opioides no está claro después de que un paciente con intoxicación por opioides ha progresado a paro cardíaco, en particular cuando se proporciona respiración artificial.
Los autores señalaron que hay pocos estudios en humanos que examinaran el beneficio de la naloxona u otros tratamientos específicos para opioides entre los OHCA.
Un estudio de la bibliografía examinó a 42 pacientes que experimentaron OHCA y que recibieron naloxona, informó que el 42% de ellos tuvo una mejoría en el ritmo del ECG en algún momento después de la administración de este antagonista.
Varios modelos de paro cardíaco en ratas han demostrado que la naloxona pudo mejorar la probabilidad de retorno de la circulación espontánea (ROSC por sus siglas en inglés de return of spontaneous circulation) sobre la reanimación estándar incluso en ausencia de opioides, uno de los cuales encontró que la administración de naloxona disminuyó el tiempo hasta el ROSC y la lesión neurológica.
Aunque la fisiopatología del PCEH asociado a opioides difiere del debido a etiologías cardíacas primarias, las guías de reanimación actuales no recomiendan el uso de terapias específicas para opioides en pacientes con paro cardíaco.
Por lo tanto el objetivo de esta revisión sistemática fue examinar la literatura publicada para identificar terapias de soporte vital avanzado (SVA o ALS, –Advanced Life Support–) específicas para opioides que demostrasen beneficios.
Estos datos fundamentaron el consenso del Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR por sus siglas en inglés de International Liaison Committee on Resuscitation) sobre ciencia y recomendaciones de tratamiento.
En forma resumida, los autores remarcaron que el paro cardíaco debido a la toxicidad por opioides es una de las principales causas de pérdida de años de vida en muchos países.
Dado que la fisiopatología de este paro cardíaco difiere de aquélla que ocasionan las etiologías cardíacas primarias, buscaron identificar intervenciones de reanimación específicas para opioides que demostraran beneficios.
A tales efectos se realizaron búsquedas en Medline, EMBASE, CENTRAL y Web of Science (septiembre de 2024) de estudios aleatorizados u observacionales que examinaran el beneficio de las terapias de soporte vital avanzado específicas para el paro cardíaco ocasionado por intoxicación por opioides.
Los resultados primarios y secundarios fueron resultados neurológicos favorables y supervivencia a los 30 días o al alta hospitalaria, respectivamente.
El riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia se evaluaron con la herramienta ROBINS-I y la metodología GRADE, respectivamente.
Revisaron 1051 estudios; de ellos sólo seis de tipo observacional cumplieron los criterios de análisis.
Cinco de ellos examinaron la asociación entre la naloxona y los resultados (tres incluyeron casos indiferenciados, uno incluyó casos con ritmo inicial no desfibrilable y dos casos con sobredosis de fármacos): dos informaron que la naloxona se asoció con mejores resultados, y tres no detectaron ninguna asociación.
Un estudio adicional examinó la asociación entre el bicarbonato y los resultados, e informó que el bicarbonato se asoció con una menor supervivencia al alta hospitalaria.
Todos los estudios presentaron un alto riesgo de sesgo y falta de direccionalidad, y la certeza de la evidencia se consideró muy baja.
Ningún estudio examinó exclusivamente casos relacionados con opioides.
Ante todo lo dicho, resulta que esta revisión sistemática no identificó evidencia que respaldara modificaciones en la atención estándar de reanimación para ALS (por sus siglas en inglés de Advanced Life Support -soporte vital avanzado-) que mejoren específicamente los resultados en casos de paro cardíaco sospechoso relacionado con opioides.
Se identificaron varios estudios que examinaron casos de paro cardíaco indiferenciado, paro cardíaco debido a ritmos no desfibrilables o casos relacionados con fármacos, con resultados dispares.
Dado el estado de la evidencia, se necesita más investigación para obtener evidencia de mayor certeza que permita el manejo óptimo de esta afección común.
Los opioides suprimen el impulso respiratorio, lo que lleva a la hipoxia y al paro cardíaco posterior.
La naloxona es un agente de reversión eficaz para la depresión respiratoria inducida por opioides, sin embargo, su efectividad en el paro cardíaco no está clara, en particular cuando se proporciona respiración artificial.
Los modelos animales han demostrado que la naloxona puede mejorar la probabilidad de ROSC en comparación con la reanimación estándar (incluso en ausencia de opioides), sin embargo, otros datos sugieren que la reversión de opioides puede empeorar la lesión cerebral.
Si bien es poco probable que la naloxona cause daño a los pacientes con paro cardíaco, puede haber un costo de oportunidad al agregar intervenciones adicionales a las reanimaciones de paro cardíaco que no tienen evidencia que respalde su uso.
Las reanimaciones de paro cardíaco son esfuerzos saturados de tareas sensibles al tiempo con múltiples prioridades en competencia, y los pasos adicionales en la reanimación pueden retrasar o perjudicar la efectividad de otras intervenciones que son de beneficio conocido.
Desafortunadamente, la morbilidad y mortalidad por toxicidad por opioides es demasiado común, con 81,083 muertes en los EE. UU. atribuidas a su efecto en 2023.
La intoxicación por opioides puede representar hasta el 10% de los casos de OHCA en algunas regiones, lo que respalda la importancia de más investigación en esta área.
Los estudios encontrados en esta revisión demostraron cómo los datos actuales del registro de paro cardíaco no son adecuados para examinar la cuestión del paro cardíaco relacionado con opioides, dadas las preocupaciones de sesgo por indicación y sesgo de tiempo de reanimación, sesgo de clasificación errónea en torno a la determinación de paro cardíaco vs. respiratorio, y la manera no estructurada en que se sospecha la toxicidad de fármacos y opioides en la práctica prehospitalaria diaria.
Las guías internacionales actuales recomiendan que los registros identifiquen los casos con «sobredosis de fármacos», definida como «evidencia de que el paro cardíaco fue causado por una sobredosis deliberada o accidental de medicamentos recetados, drogas recreativas [sic] o etanol».
Además de basarse en un juicio clínico no estructurado, esta categoría se aplicaría a una amplia gama de sustancias, por ejemplo, desde una ingestión accidental supraterapéutica de un betabloqueante en una persona de 85 años hasta una inyección tóxica de fentanilo en una persona de 24 años.
Cabe suponer que sería difícil encontrar una relación entre la naloxona y los resultados en los casos de sobredosis de drogas si muchos de estos no están relacionados con opioides .
A pesar de estas limitaciones, estudios recientes han logrado progresos sustanciales en el avance del campo, y proporcionaron una sólida justificación para estudios adicionales.
Sin embargo, es poco probable que estudios observacionales adicionales respondan la importante pregunta clínica de si la naloxona mejora el resultado en OHCA debido a intoxicación por opioides cuando se agrega a la atención de reanimación estándar, incluidas las compresiones torácicas con ventilaciones.
Es probable que se necesite un ensayo clínico aleatorizado para responder a la pregunta, y una evaluación cuidadosa de la evidencia disponible muestra que existe equilibrio.
La muerte por intoxicación por opioides permanece en niveles epidémicos; un ensayo clínico aleatorizado rigurosamente diseñado de la administración de naloxona para OHCA por sospecha de intoxicación por opioides es necesario y ético.
Los autores admitieron que esta revisión sistemática estuvo limitada por las barreras intrínsecas de los estudios incluidos.
Además, es posible que se hayan omitido estudios elegibles durante el proceso de revisión.
Como conclusión, esta revisión sistemática no identificó evidencia que respaldara modificaciones de la reanimación estándar para ALS específicas para el tratamiento del paro cardíaco por toxicidad por opioides.
Los estudios disponibles que examinan la naloxona para el paro cardíaco indiferenciado o relacionado con fármacos son heterogéneos, presentan un alto riesgo de sesgo y una baja certeza de la evidencia.
Debido al gran impacto en las personas y la sociedad, y a las limitaciones inherentes de los estudios observacionales, se justifica un ensayo clínico para evaluar si la naloxona u otras terapias ofrecen beneficios a los pacientes con PCEH debido a la toxicidad por opioides.
Palabras clave: Toxicidad por opioides, paro cardíaco, paro cardíaco, soporte vital avanzado
* Grunau B, O’Neil BJ, Giustini D, Drennan IR, Lavonas EJ; Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Opioid-associated cardiac arrest: A systematic review of intra-arrest naloxone and other opioid-specific advanced life-support therapies. Resusc Plus. 2025 Feb 14;22:100906. doi: 10.1016/j.resplu.2025.100906. PMID: 40129502; PMCID: PMC11930592.
