Patrones angiográficos en pacientes con síndrome coronario agudo y diabetes mellitus y su correlación con los niveles de HbA1c
Investigadores indios y beliceños analizaron los hallazgos de la CCG de pacientes diabéticos cursando un síndrome coronario agudo y los correlacionaron con los correspondientes niveles de Hb glicosilada, publicando sus resultados de la edición del 21 de octubre de 2024 de Cureus*.
Esta publicación será la base la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que la diabetes, un trastorno metabólico y endocrino, está surgiendo como una importante crisis de salud pública mundial.
Sus tasas de prevalencia e incidencia han aumentado de manera constante en las últimas décadas, lo que la convierte en una de las cuatro principales enfermedades no transmisibles prioritarias para la acción mundial.
A pesar de lograr niveles aceptables de azúcar en sangre en ayunas, la perspectiva a largo plazo para los pacientes con diabetes puede verse comprometida por un manejo general inadecuado.
Señalaron asimismo, que la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un indicador valioso de hiperglucemia e intolerancia a la glucosa.
A diferencia de las pruebas de azúcar en sangre en ayunas, la HbA1c no requiere ayuno y proporciona una imagen más completa de su control.
Además, en comparación con los niveles de glucosa en ayunas, es más confiable.
Un mayor riesgo de problemas microvasculares y macrovasculares se asocia con niveles elevados de HbA1c.
Varios estudios han demostrado que el riesgo de problemas microvasculares tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 es mucho menor cuando se mantiene un control glucémico óptimo, que se define como valores de HbA1c ≤7%.
Además, independientemente de los niveles de glucosa en ayunas, la investigación actual indica que los niveles elevados de HbA1c son predictivos de enfermedad cardiovascular y mortalidad incluso en aquellos sin diabetes.
Además, la HbA1c puede ofrecer información predictiva sobre la posible enfermedad cardiovascular.
La investigación ha demostrado consistentemente una correlación positiva entre los niveles elevados de HbA1c y la mortalidad, así como la enfermedad cardiovascular subclínica en individuos no diabéticos.
Antes de 1980, la diabetes y la enfermedad cardiovascular se trataban como afecciones distintas; sin embargo, Seegen et al. demostraron una asociación más fuerte entre las dos.
El diagnóstico preciso es esencial para determinar el curso de tratamiento adecuado y pronosticar los resultados para quienes padecen síndrome coronario agudo (SCA).
Los pacientes a menudo presentan dolor torácico crónico o problemas respiratorios, particularmente en el contexto de una diabetes de larga duración, que puede hacer que sus síntomas sean silenciosos.
Los procedimientos invasivos como la angiografía coronaria son necesarios para confirmar la enfermedad coronaria (CAHD), evaluar la gravedad de la estenosis y determinar el grado de afectación arterial.
Las técnicas no invasivas como el ECG en reposo, las pruebas de esfuerzo, la ecocardiografía y la obtención de imágenes con talio en situaciones de estrés también son útiles para diagnosticar la isquemia miocárdica.
Al proporcionar alternativas tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la enfermedad coronaria, la «cardiología intervencionista» ha cambiado por completo la disciplina.
El método más confiable para identificar y evaluar la enfermedad coronaria sigue siendo la angiografía coronaria.
Muy pocos estudios han considerado la relación entre los niveles de HbA1c y los hallazgos angiográficos en pacientes diabéticos, a pesar del hecho de que numerosas investigaciones han reportado diferencias angiográficas en el patrón y la gravedad de la enfermedad entre individuos con y sin diabetes.
Además, parámetros adicionales podrían mejorar la comparación de resultados y discutir los beneficios de mortalidad asociados con la angiografía coronaria, particularmente con respecto a la detección temprana de aterosclerosis en arterias coronarias dependiendo de los niveles de HbA1c.
Con el fin de evaluar cualquier vínculo potencial entre los niveles sanguíneos de HbA1c y los patrones angiográficos, este estudio fue planeado para cuantificar la HbA1c en pacientes que fueron ingresados con síndrome coronario agudo.
A pesar de la amplia investigación que demostró disparidades significativas en los patrones angiográficos y la gravedad de la enfermedad entre individuos diabéticos y no diabéticos, pocos estudios han explorado la correlación directa entre los niveles de HbA1c y los hallazgos angiográficos en pacientes diabéticos.
Para dilucidar cualquier asociación potencial entre HbA1c y patrones angiográficos, esta investigación fue diseñada para cuantificar los niveles de HbA1c en pacientes que presentan síndrome coronario agudo.
Resumiendo, la relación de la diabetes mellitus con las enfermedades cardiovasculares es bien conocida, incluso con el síndrome coronario agudo (SCA).
Los niveles elevados de hemoglobina glucosilada (HbA1c) se consideran un signo de control glucémico a largo plazo y pueden estar asociados con la gravedad de la enfermedad coronaria.
En este contexto particular, el objetivo de esta investigación fue examinar la relación entre los valores de HbA1c y los patrones angiográficos de pacientes que ingresaron con un diagnóstico de SCA.
De esta forma se diseñó un estudio transversal que incluyó a 120 pacientes con diagnóstico de SCA.
Los criterios de elegibilidad incluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, todos ellos con antecedentes de diabetes mellitus documentada.
Todos los pacientes tuvieron un examen clínico adecuado, se les midió la HbA1c y se les realizó una angiografía coronaria para determinar la gravedad de su enfermedad coronaria.
Se realizaron estadísticas descriptivas y ANOVA para los análisis estadísticos para determinar la conexión entre los patrones angiográficos y la HbA1c.
Los pacientes con niveles elevados de HbA1c mostraron una fuerte asociación con enfermedad coronaria grave.
En particular, aquellos con HbA1c superior al 10,5 % exhibieron enfermedad de tres vasos significativa y lesiones de tipo C, indicativas de enfermedad coronaria avanzada.
Las lesiones coronarias de tipo C son un tipo de lesión angiográfica que se caracteriza por:
• Difusión de más de 20 mm de longitud
• Tortuosidad excesiva en los segmentos proximales
• Ubicación en un segmento muy angulado, de más de 90°
Las lesiones coronarias de tipo C se asocian con un alto riesgo de cierre abrupto o con una tasa de éxito anticipado del procedimiento de menos del 60%.
Los análisis estadísticos revelaron una marcada diferencia en los patrones angiográficos en las distintas categorías de HbA1c (p < 0,05).
Los autores discutieron en relación a los hallazgos comentados que el presente estudio tuvo como objetivo explorar la relación entre los niveles de HbA1c y la gravedad de la CAD en pacientes que presentaron SCA.
Los resultados indicaron una fuerte asociación entre los niveles más altos de HbA1c y la gravedad de las lesiones coronarias, con un claro énfasis en el aumento de la prevalencia de TVD (por sus siglas en inglés de triple-vessel disease) y lesiones complejas de tipo C en pacientes con un peor control glucémico.
Los resultados tuvieron una buena correlación con la literatura existente y señalaron más conocimientos sobre el papel de la hiperglucemia, incluso en el rango no diabético de progresión de la CAD.
De manera similar a Girdhar et al., el presente estudio registró una mayor incidencia de enfermedad de múltiples vasos entre los pacientes diabéticos que sus contrapartes no diabéticas, lo que respaldó aún más la hipótesis de que el mal control glucémico empeora el curso de la enfermedad coronaria.
La distribución de los datos indicó que los valores más altos de HbA1c ≥10,5% estuvieron asociados con un mayor riesgo de afectación coronaria grave, como lo demuestra la incidencia del 41,7% de TVD.
Esto coincidió con los resultados de varios estudios anteriores que demostraron una fuerte relación entre los niveles de HbA1c y la complejidad de la coronariopatía.
Por ejemplo, Ikeda et al. observaron que con el aumento de los valores de HbA1c, la gravedad de las lesiones coronarias también aumentaba en adultos no diabéticos, de modo que, -especularon-, la hiperglucemia crónica interactúa con el sistema cardiovascular.
Además, el estudio demostró que los pacientes con niveles de HbA1c que oscilaban entre el 6,5 y el 8,5% también tuvieron enfermedad arterial coronaria significativa, y un número significativo de ellos se presentó como DVD (por sus siglas en inglés de doble-vessel disease).
Este hallazgo fue congruente con Vora et al., quienes demostraron que los valores más elevados de HbA1c en pacientes con SCA se asociaron con una gravedad de CAD más severa y que existe una implicancia de cierto grado de control de la glucosa para reducir el riesgo cardiovascular.
Es un testimonio de la fuerza de la asociación que la gravedad de la enfermedad arterial coronaria se correlacione tan bien con la HbA1c, un nivel en el que se puede agregar al repertorio como un marcador pronóstico útil en pacientes con SCA, tanto con como sin diabetes.
Los productos finales de la glicación avanzada (AGEs por sus siglas en inglés de advanced glycation end-products) son compuestos que se forman cuando las proteínas o las grasas se combinan con azúcares en el torrente sanguíneo, y desempeñan un papel importante en el desarrollo de la aterosclerosis a través de varios mecanismos.
Los AGE promueven el estrés oxidativo y la inflamación, lo que conduce a la disfunción endotelial, que es un precursor crítico de la enfermedad coronaria.
Además, los AGE pueden aumentar la rigidez de los vasos sanguíneos y alterar el metabolismo de los lípidos, lo que contribuye a la formación e inestabilidad de la placa.
Los niveles elevados de HbA1c significan hiperglucemia crónica, lo que resulta en la acumulación de AGEs, lo que promueve aún más la disfunción endotelial, la inflamación y la aterosclerosis acelerada.
Un hallazgo sorprendente fue que una gran proporción de niveles elevados de HbA1c se asociaron con lesiones de tipo C, el tipo de lesión más complejo y grave.
Esta asociación se alinea con otro estudio de Won et al., que demostraron que mayores concentraciones séricas de AGE eran predictivas de enfermedad coronaria en sujetos diabéticos, independientemente de la rigidez arterial.
Es bien sabido que el desarrollo de AGE en condiciones de hiperglucemia crónica incrementa la rigidez vascular e induce aterosclerosis, contribuyendo así a las manifestaciones de lesiones coronarias más complejas.
Estudios previos han demostrado que los niveles elevados de AGE se asocian con un aumento de eventos cardiovasculares, particularmente en pacientes con diabetes, lo que destaca la necesidad de un control glucémico cuidadoso para minimizar su formación y el impacto posterior en la salud vascular.
Además, la duración promedio de la DM2 entre los diabéticos conocidos en este estudio fue de 8,5 ± 3,2 años, y la duración promedio de la coronariopatía fue de 4,7 ± 2,1 años.
Bhubaneshwar et al. llegaron a conclusiones similares, donde se estableció una relación estadísticamente significativa entre los niveles elevados de HbA1c y la gravedad de las lesiones coronarias en pacientes diabéticos con SCA, lo que respalda los resultados del presente estudio.
Este hallazgo subrayó el papel fundamental de la HbA1c no solo como marcador del control glucémico a largo plazo, sino también como predictor significativo de la gravedad de la enfermedad coronaria en pacientes con SCA.
Las implicancias clínicas son profundas, ya que un control estricto de la glucemia y un control sistemático pueden retrasar el desarrollo de la aterosclerosis y reducir la probabilidad de formas graves de enfermedad coronaria, como las lesiones de tipo C y la TVD.
Esto fue particularmente cierto para las personas con diabetes; sin embargo, los hallazgos también sugirieron que aquellos pacientes sin diabetes que presentaron niveles elevados de HbA1c pueden beneficiarse de un control más agresivo de los factores de riesgo cardiovascular.
Además, la inclusión de los valores de HbA1c en la estratificación del riesgo podría mejorar la predicción del pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria, aunque la angiografía coronaria se considera el estándar de oro para diagnosticar y evaluar su gravedad.
Esto puede facilitar intervenciones más tempranas y mejorar las estrategias de manejo del paciente.
Estos conocimientos enfatizan la necesidad de enfoques de manejo individualizados adaptados a los pacientes con SCA, en particular los individuos diabéticos que podrían beneficiarse significativamente de un control riguroso de la HbA1c junto con la evaluación angiográfica.
Además de los niveles de HbA1c, el estudio actual evaluó varios parámetros bioquímicos clave que se asociaron significativamente con la gravedad de la enfermedad.
Se evaluaron los niveles de colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos y proteína C reactiva en diferentes grados de gravedad de la enfermedad coronaria.
Los pacientes con TVD mostraron los niveles más altos de colesterol total (230 ± 35 mg/dl), LDL (150 ± 25 mg/dl) y triglicéridos (240 ± 30 mg/dl), mientras que aquellos con SVD y DVD tuvieron niveles progresivamente más bajos.
Por el contrario, los niveles de HDL se relacionaron inversamente con la gravedad de la CAD, y los pacientes con TVD mostraron los valores más bajos (35 ± 5 mg/dl).
La PCR, un marcador de inflamación sistémica, también se correlacionó significativamente con la gravedad de la obstrucción coronaria, alcanzando un máximo en los pacientes con TVD (4,0 ± 0,9 mg/l), lo que sugiere un componente inflamatorio más avanzado.
Además, la prevalencia de comorbilidades como la hipertensión y la obesidad aumentó con la gravedad de la enfermedad coronaria, y el 57,7 % de los pacientes con TVD se vieron afectados.
Estos hallazgos resaltaron el papel de la dislipidemia, la inflamación y las comorbilidades en la progresión de la enfermedad coronaria, lo que enfatizó la necesidad de estrategias de manejo integral dirigidas tanto a las vías metabólicas como a las inflamatorias para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con SCA.
Además, como se observó en los estudios de Dar et al. y Pan et al., el valor pronóstico de la HbA1c se extendió más allá del mero manejo de la diabetes, ya que se ha relacionado con los resultados en pacientes no diabéticos que presentan SCA.
Estos estudios abogaron por integrar las mediciones de HbA1c en la práctica clínica de rutina, ya que pueden proporcionar información crítica sobre el riesgo cardiovascular tanto a corto como a largo plazo, lo que facilita intervenciones oportunas para mejorar los resultados del paciente.
Una mayor conciencia de las relaciones entre la HbA1c, la duración de la diabetes y la gravedad de la CAD puede conducir a terapias mejor dirigidas y un enfoque más integral para el manejo de la salud cardiovascular.
Los hallazgos de este estudio resaltaron también la necesidad de una mayor investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos que sustentan la asociación entre los niveles de HbA1c y la gravedad de la enfermedad coronaria.
La comprensión de estos mecanismos podría conducir a intervenciones más efectivas dirigidas a reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en poblaciones diabéticas y no diabéticas, lo que refuerza la importancia del control de la glucemia como un componente clave en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria.
Sin embargo, este estudio tuvo varias limitaciones.
El tamaño de la muestra se limitó a un solo centro, lo que pudo restringir la generalización de los hallazgos a poblaciones más amplias.
Además, el diseño transversal limitó la capacidad de establecer causalidad entre los niveles de HbA1c y la progresión de la enfermedad coronaria.
No se exploraron en profundidad factores de confusión como la duración de la diabetes, la adherencia a la medicación y las opciones de estilo de vida, que podrían influir en los resultados.
Por último, la confianza en el historial médico informado por los propios pacientes pudo introducir un sesgo de memoria, lo que podría afectar la precisión de los datos.
Concluyendo, esta investigación identificó una correlación sólida entre los niveles elevados de HbA1c y la gravedad de la enfermedad coronaria en pacientes que presentan SCA.
En concreto, los niveles elevados de HbA1c se asociaron significativamente con lesiones coronarias más complejas, incluidas la enfermedad de tres vasos y las lesiones de tipo C, lo que sugirió que un control glucémico deficiente aceleró la progresión aterosclerótica.
Estos hallazgos destacaron la importancia de un control y una gestión rigurosos de la HbA1c tanto en individuos diabéticos como no diabéticos con riesgo de enfermedad coronaria.
Además, la incorporación de los niveles de HbA1c en los algoritmos de evaluación del riesgo clínico puede mejorar la predicción de la gravedad de la enfermedad coronaria y facilitar la adaptación de las estrategias de tratamiento.
La optimización del control glucémico, junto con los enfoques terapéuticos establecidos, podría ser fundamental para mitigar la carga de la enfermedad coronaria en las poblaciones de alto riesgo.
* Garg Y, Marthandam Manickandan AP, Ghori HK, Rameshbabu S, Mohammed I, Mohamed S, Mustafa Chiniwala H, Mohamed S, Doshi B, Pascal S. Analysis of Angiographic Patterns in Acute Coronary Syndrome Patients With Diabetes Mellitus: Correlation With HbA1c Levels. Cureus. 2024 Oct 21;16(10):e72028. doi: 10.7759/cureus.72028. PMID: 39463905; PMCID: PMC11502981.
