Patrones en los ingresos hospitalarios de adultos con cardiopatías congénitas por procedimientos no cardíacos
Cardiólogos y anestesiólogos del Boston Children’s Hospital de Boston, Massachusetts, USA realizaron un estudio cuyo propósito fue analizar los patrones en los ingresos hospitalarios de adultos con cardiopatías congénitas por procedimientos no cardíacos*; la NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de hacer comentarios sobre este texto que fue publicado en la edición de septiembre de 2023 de Open Heart.
Para introducir el tema, los autores señalan que las cardiopatías congénitas (CHD por sus siglas en inglés) tienen una incidencia de aproximadamente el 1% de todos los nacidos vivos.
Los avances continuos en la atención médica y quirúrgica de los pacientes con cardiopatía congénita condujeron a una supervivencia notablemente mejorada durante y más allá de la niñez.
Los pacientes con cardiopatía congénita, incluso aquellos con lesiones congénitas complejas, normalmente sobreviven hasta la edad adulta.
Debido a la incidencia sin cambios de CHD, esta dinámica ha creado una población de adultos con cardiopatías que ahora supera en número a la población de niños con CHD.
A medida que la población adulta con enfermedades congénitas envejece, ha aumentado la necesidad de procedimientos diagnósticos, intervencionistas y quirúrgicos no cardíacos para tratar las comorbilidades relacionadas tanto con el envejecimiento como con las enfermedades congénitas subyacentes.
La morbilidad y la mortalidad perioperatorias aumentan en pacientes adultos con enfermedad congénita sometidos a procedimientos no cardíacos que requieren anestesia, en comparación con la población general; por lo tanto, es importante delinear los factores contribuyentes.
Hay escasez de datos que delimiten qué proporción de pacientes adultos con enfermedad congénita reciben atención en hospitales con y sin programas de cirugía cardíaca y las distancias de viaje asociadas para que reciban el tratamiento correspondiente.
Utilizando conjuntos de datos de todos los encuentros de fuentes estatales y federales, la intención de los autores fue describir
(1) las características de los pacientes adultos con enfermedad congénita sometidos a procedimientos diagnósticos y terapéuticos no cardíacos que requieren ingreso hospitalario,
(2) la distribución de estos procedimientos entre hospitales con y sin un programa quirúrgico cardíaco dedicado y las distancias de viaje a estos hospitales,
(3) los factores que determinan la distribución de pacientes en cada tipo de hospital y
(4) la tasa de mortalidad después de procedimientos no cardíacos.
Los avances en el tratamiento de las cardiopatías congénitas (CHD) han dado lugar a un aumento de la población de adultos con CHD, muchos de los cuales requieren procedimientos no cardíacos.
Los objetivos de este estudio fueron describir las características de estos pacientes, su distribución entre diferentes categorías hospitalarias y las características que determinan esta distribución, y las tasas de mortalidad tras la realización de procedimientos no cardíacos.
Se analizaron retrospectivamente 27 bases de datos estatales de pacientes hospitalizados.
Se incluyeron pacientes portadores de cardiopatía congénita que recibieron procedimientos no cardíacos.
La ubicación de la atención se clasificó en dos categorías: hospitales con y sin programas de cirugía cardíaca.
Las variables incluidas fueron demográficas, índice de comorbilidad, mortalidad.
Se utilizó regresión logística multivariable para explorar predictores de atención en diferentes ubicaciones.
La cohorte estuvo compuesta por 12.944 consultas en 1.206 hospitales.
La mayoría de los pacientes fueron atendidos en hospitales con programa de cirugía cardíaca (78,1%).
Los pacientes que acudieron a hospitales con un programa de cirugía cardíaca presentaron un índice de comorbilidad más alto (6 (RIC: 0–19) frente a 2 (RIC: −3–14), p <0,001) que los pacientes que acudieron a hospitales sin un programa de cirugía cardíaca.
La mortalidad fue mayor en los hospitales con programas de cirugía cardíaca en comparación con los hospitales sin programas de cirugía cardíaca (4,0% frente a 2,3%, p<0,001).
Los factores asociados con la prestación de atención en un hospital con programa de cirugía cardíaca fueron el índice de comorbilidad (>7: OR 2,01 (IC 95% 1,83 a 2,21), p<0,001; 2–7: OR 1,59 (IC 95% 1,41 a 1,79) , p<0,001) y edad (18–44 años: OR 1,43 (IC 95% 1,26 a 1,62), p<0,001; 45–64 años: OR 1,21 (IC 95% 1,08 a 1,34), p<0.
Conclusión
Los adultos con enfermedad congénita sometidos a procedimientos no cardíacos son atendidos principalmente en hospitales con un programa de cirugía cardíaca y tienen mayores comorbilidades y mayor mortalidad que aquellos en centros sin programas de cirugía cardíaca. La estratificación del riesgo y la accesibilidad locorregional necesitan una evaluación adicional para comprender completamente los patrones de admisión.
En este análisis retrospectivo, se identificaron 12.944 ingresos por procedimientos no cardíacos en pacientes adultos con enfermedad congénita en 1.206 hospitales.
La mayoría (78%) de los ingresos se realizaron en hospitales con un programa de cirugía cardíaca.
La carga de comorbilidades en pacientes adultos con enfermedad congénita ingresados en hospitales con programas de cirugía cardíaca fue mayor en comparación con los pacientes ingresados en hospitales sin un programa de cirugía cardíaca.
Los pacientes más jóvenes y aquellos con un índice de comorbilidad de Elixhauser más alto tenían más probabilidades de ser ingresados en un hospital con un programa de cirugía cardíaca.
El Índice de comorbilidad de Elixhauser es un método de categorización de comorbilidades de pacientes basado en la codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Cada categoría de comorbilidad es dicotómica, está presente o no.
Estos hallazgos son consistentes con las recomendaciones actuales para la dirección de pacientes adultos con enfermedad congénita médicamente complejos a centros especializados para su atención.
Sin embargo, los aumentos en la capacidad de los hospitales especializados que atienden a estos pacientes y la infraestructura para la atención especializada pueden no ser paralelos al crecimiento de la población de pacientes adultos con enfermedad congénita.
De hecho, los hallazgos de un estudio que utilizó datos administrativos sobre cirugía ambulatoria en pacientes adultos con enfermedad congénita describieron una proporción sustancialmente menor que recibían atención en centros que brindan experiencia en enfermedad congénita en adultos (26%) que este estudio.
Esta diferencia probablemente esté relacionada con varios factores.
El período de estudio (2005-2011) es relativamente remoto y es probable que el conjunto de datos no refleje la práctica actual.
Su análisis utilizó una definición más detallada de programas especializados en cardiología congénita para adultos basada en la presencia de uno o más de los siguientes: becas especializadas en ACHD (por sus siglas en inglés de adults congenial heart disease) y/o cardiología pediátrica, un programa de cardiología ACHD definido y un cirujano que sea miembro de la Sociedad de Cirugía de Cardiopatías congénitas..
Su análisis no incluyó una medida de la gravedad de la enfermedad congénita ni una evaluación de las comorbilidades.
Lo más importante es que, debido a que los autores investigaron procedimientos quirúrgicos ambulatorios, es probable que existan diferencias importantes entre los tipos de cirugía realizados y la población de pacientes analizada en este estudio.
Se recomienda el ingreso para intervenciones no cardíacas en un hospital con un programa de enfermedad congénita para adultos para pacientes adultos con enfermedad congénita sintomática.
La atención altamente especializada para enfermedades multiorgánicas, como la enfermedad congénita, generalmente se realiza en hospitales que también brindan servicios de cirugía cardíaca y anestesia cardíaca, entre otros equipos de tratamiento multidisciplinarios.
Si bien la descripción de la enfermedad congénita derivada de bases de datos administrativas basadas en códigos ICD (por sus siglas en inglés de International Cardiac Disease)captura el diagnóstico inicial de enfermedad congénita, no permite delimitar los procedimientos paliativos realizados ni la carga de lesión cardíaca residual.
Además, los códigos ICD no capturan los matices de la fisiología del paciente en el momento del encuentro. Por lo tanto, aunque los pacientes de hospitales con y sin programas de cirugía cardíaca pueden tener el mismo código ICD para un diagnóstico de enfermedad congénita, la lesión residual y la carga de enfermedad pueden ser mayores en los pacientes que acuden a centros con un programa de cirugía cardíaca, lo que muy probablemente también contribuye a la la mayor carga de comorbilidad y una mayor mortalidad observadas en hospitales con un programa de cirugía cardíaca.
La morbilidad y la mortalidad después de la cirugía no cardíaca son mayores en pacientes adultos con enfermedad congénita que en pacientes adultos sin enfermedad congénita y el diagnóstico de enfermedad congénita por sí solo se asocia con una mayor mortalidad y morbilidad perioperatoria cuando se ajusta por el tipo de cirugía y las comorbilidades.
En este análisis, la mortalidad fue mayor en los hospitales con un programa de cirugía cardíaca en comparación con los hospitales sin programa (4,0% frente a 2,3%, p <0,001).
Puede parecer contradictorio que los pacientes adultos con enfermedad congénita dirigidos a un centro especializado tengan una mayor mortalidad después de una cirugía no cardíaca que aquellos dirigidos a un centro no especializado.
Esto probablemente se explica por el hecho de que los pacientes enviados al hospital con programas de cirugía cardíaca tenían significativamente más comorbilidades médicas, ya que la puntuación de Elixhauser está fuertemente asociada con la mortalidad perioperatoria después de procedimientos no cardíacos.
Es algo sorprendente que, en este análisis, la distribución de la gravedad de las enfermedades congénitas no fuera diferente entre los tipos de hospitales.
Sin embargo, el conjunto de datos no proporciona información sobre posibles traslados de pacientes con enfermedad congénita grave a un centro especializado tras su ingreso en un hospital sin un programa de cirugía cardíaca.
Los pacientes adultos con enfermedad congénita viajaron distancias más largas hasta hospitales con programas de cirugía cardíaca para sus procedimientos no cardíacos.
Este mismo fenómeno se ha informado en pacientes pediátricos con enfermedad congénita sometidos a procedimientos no cardíacos.
Sin embargo, las distancias totales informadas aquí fueron más cortas (12,3 millas (4,9–34,1)) que las informadas para pacientes pediátricos (25,2 millas (10,3–73,8)).
Esto probablemente se deba al hecho de que hay más hospitales con un programa de cirugía cardíaca para adultos (477) que con un programa cardíaco pediátrico (21 que ofrecen atención cardíaca pediátrica y 44 que ofrecen atención cardíaca pediátrica y para adultos).
Es alentador que en este análisis los pacientes adultos con enfermedad congénita de menor edad fueran dirigidos a centros especializados.
Esto es consistente con la recomendación de que los pacientes pediátricos con enfermedad congénita realicen una transición activa a centros especializados en enfermedad congénita para adultos en la adolescencia o la edad adulta temprana.
Este hallazgo no niega el hecho de que esta transición es y sigue siendo problemática, ya que muchos pacientes se pierden durante el seguimiento.
La base de datos SID se basa en códigos ICD y, por tanto, carece de estratificación granular de la gravedad de la enfermedad congénita.
Esta muestra tiene una mayor proporción de defectos definidos como simples en comparación con informes anteriores.
Se ha demostrado que los códigos ICD son frecuentemente erróneos al detectar y clasificar a los pacientes con cardiopatía congénita.
Además, cuando la clasificación de la complejidad se basa en el diagnóstico inicial y la anatomía, no está claro si el defecto cardíaco se reparó o permaneció sin reparar, y la carga de lesión residual y la fisiología asociadas al paciente son indeterminadas.
Desafortunadamente, estos factores pueden contribuir sustancialmente a la morbilidad y la mortalidad.
Las limitaciones adicionales inherentes a los estudios de registro incluyen el sesgo de selección, la posibilidad de una codificación inexacta y el hecho de que los pacientes individuales pueden haberse presentado a múltiples encuentros.
Además, los informes incluidos en el SID se basan en programas y no en hospitales, y varios hospitales satélite pequeños pueden presentar informes bajo un paraguas institucional más amplio.
Esto puede impedir la identificación de hospitales satélite y dar como resultado la consolidación de sus datos con los del hospital principal principal.
Dado que los datos de este estudio se generaron antes de la acreditación, los programas no se clasificaron según estos criterios; sin embargo, esta designación puede ser útil para estudios futuros.
Finalmente, la generalización de estos hallazgos utilizando 27 estados de EE. UU. debe tener en cuenta que los patrones de atención en los estados que no están incluidos pueden diferir.
En conclusión, la mayoría de los ingresos por procedimientos no cardíacos en pacientes adultos con CC se producen en hospitales con un programa de cirugía cardíaca.
Estos pacientes tienen una mayor carga de comorbilidades, mayor mortalidad y viajan distancias más largas para someterse a procedimientos no cardíacos.
Será necesario un análisis de bases de datos con mayor granularidad para comprender mejor los patrones de admisión, desarrollar herramientas de estratificación y evaluar la accesibilidad local y regional a la atención especializada.
QUÉ ES LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
- Los avances en el tratamiento de las cardiopatías congénitas (CHD) han dado lugar a un aumento de la población de adultos con CHD, muchos de los cuales requieren procedimientos no cardíacos.
- Sin embargo, no se ha definido bien el tipo de hospital al que se deriva a estos pacientes para sus procedimientos no cardíacos.
LO QUE AGREGA ESTE ESTUDIO
- La mayoría de los pacientes adultos con enfermedad congénita se someten a procedimientos no cardíacos en hospitales con un programa de cirugía cardíaca, particularmente cuando existe una mayor carga de comorbilidades.
- Las distancias de viaje para pacientes adultos con enfermedad congénita a estos hospitales son más largas que a hospitales sin programas de cirugía cardíaca.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
- Los pacientes adultos con enfermedad congénita sometidos a procedimientos no cardíacos tienen un mayor riesgo periprocedimiento. Si bien la mayoría de los adultos con enfermedad congénita se someten a procedimientos no cardíacos en hospitales que ofrecen cirugía cardíaca, un número considerable de pacientes adultos reciben tratamiento en hospitales sin un programa de cirugía cardíaca. Se necesitan análisis futuros para comprender mejor la estratificación del riesgo, los resultados y la accesibilidad locorregional a la atención especializada para esta creciente población de pacientes.
* Friess JO, França UL, Valente AM, DiNardo JA, McManus ML, Nasr VG. Patterns in hospital admissions for adults with congenital heart disease for non-cardiac procedures. Open Heart. 2023 Sep;10(2):e002410. doi: 10.1136/openhrt-2023-002410. PMID: 37657849; PMCID: PMC10476118.
