Pequeños signos, diagnósticos importantes
Una vez más y no sin alegría la NOTICIA DEL DÍA es hoy una producción que tiene sus raíces en el FIAI y esta vez de la mano de nuestro querido y recordado Pablo A. Chiale que fuera artífice -por aquél otro talento (entre tantos) que lo caracterizaba, el de descubrir pares, talentosos- de enhebrar a los autores: Javier García Niebla, Carlos López, Damián Longo.
Pequeños signos, diagnósticos importantes, así titulan su carta al Journal of Electrocardiology*.
Parten Javi, Carlín y Damián, -como les decimos cariñosamente- de señalar que leyeron con interés el previamente publicado artículo de Ricciardi et al. que investigaron el impacto de diferentes puntos de corte de filtro de paso bajo en la interpretación de electrocardiograma (ECG), que lo habían realizado en 1.582 pacientes ambulatorios sometidos a un ECG preoperatorio de rutina en el que se obtuvieron dos trazados: uno con un filtro de paso bajo ajustado a 40 Hz y el otro a 150 Hz. En aquel artículo, -continúan los miembros del FIAI- los autores cuyo paper comentan, concluyen que la aplicación de un filtro de paso bajo con un corte a 40 Hz no afecta significativamente la interpretación del ECG y puede ser aceptable en una población preoperatoria ambulatoria de adultos, lo que permitiría, según ellos, una mejor calidad de los trazos.
Ricciardi menciona en su sección “Limitaciones” de su texto que la baja prevalencia de algunos hallazgos de ECG en su población de estudio no permite sacar conclusiones firmes sobre el tema.
Sin embargo, agregan García Niebla, López y Longo, un filtro de paso bajo con un corte a 40 Hz puede afectar significativamente a parte de la señal eléctrica, describiendo los escenarios en que ello ocurre:
– En primer lugar señalan el QRS fragmentado (fQRS), que es un marcador electrocardiográfico de un trastorno de despolarización, con un retraso significativo en la conducción eléctrica a través del tejido miocárdico de la cicatriz en pacientes con cardiopatía isquémica y otras afecciones cardiacas. Recuerdan que los autores que definieron el QRS fragmentado lo hicieron aplicando un corte de 100 Hz. Si en este grupo de pacientes se aplica el filtro de paso bajo con un corte a 40 Hz, como sugieren Riccardi et al., muchos de estos pacientes no podrían ser identificados.
– Continúan mencionando los signos electrocardiográficos descritos por Cabrera (una muesca en la parte ascendente de la onda S en V3-V4) y Chapman (una muesca en la parte ascendente de la onda R en I, aVL y V6) que son útiles para identificar bloqueo isquémico de la rama izquierda. Estos signos pueden verse afectados cuando se aplica un filtro de paso bajo con un corte inferior al recomendado.
– En tercer lugar mencionan que Bayes-Genis demostró que una muesca en V3 en pacientes con BCRI de origen isquémico se observa en la miocardiopatía dilatada. Esta muesca también puede verse gravemente afectada si se utiliza un filtro de paso bajo con un corte a 40 Hz y agregan que en la población estudiada por Ricciardi, -1.582 pacientes- los casos de DAVD serían improbables ya que la prevalencia en la población general es de aproximadamente 1: 1000. Sin embargo, la aplicación del corte recomendado (150 Hz) reduciría el riesgo de que faltara cualquier caso que pudiera aparecer. Manifiestan que la onda epsilon es un importante criterio electrocardiográfico para el diagnóstico de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho y recuerdan que recientemente ellos mismos demostraron que la aplicación de un corte bajo puede afectar a esa onda epsilon hasta el punto en el que puede desaparecer al aplicar un filtro de paso bajo con un corte a 40 Hz.
– Agregan a su lista que el criterio de voltaje para HVI puede verse claramente afectado si se reduce el corte del filtro de paso bajo de 150 Hz a 40 Hz. Sin embargo, contrariamente a lo esperado, García Niebla y sus cols comentan que Ricciardi y cols reportan un aumento de voltaje de la onda R en dos pacientes al usar un corte de 40 Hz. “Creemos que este tipo de resultado contradictorio se debe a la repetición de la variación que es la causa del cambio en la amplitud de la onda R ya que los autores no realizaron los ECGs al mismo tiempo”, concluyen.
– La amplitud de la onda J se ve claramente afectada a medida que el corte disminuye, y la onda puede incluso desaparecer. Los autores registraron una sorprendentemente alta incidencia de ST ≥ 0.1 mV cuando se aplicó el corte de 40 Hz. En principio, el segmento ST no debe verse afectado por un corte bajo del filtro de paso bajo. Como en el caso anterior, la grabación no simultánea puede haber afectado este resultado inesperado.
– La presencia de una muesca en aVL descrita por Di Toro et als. es útil para distinguir entre taquicardia reentrante nodal y taquicardia ortodrómica. Sin embargo, esta muesca, como ocurre con la onda J, puede incluso desaparecer si aplicamos un corte de 40 Hz.
– Para rematar los cambios que pueden resultar del uso de este tipo de filtros, incluyen el voltaje de los picos de marcapasos bipolares, que se ve claramente afectado por la aplicación de un corte de 40 Hz, y puede virtualmente desaparecer. Los autores del trabajo que se comenta, incluyeron un ejemplo similar en su Figura 2. En el caso de los marcapasos bipolares, los picos pueden desaparecer o presentar un voltaje tan bajo que los haga casi imperceptibles. Los autores no aclararon qué marcapasos tenían sus pacientes. Entienden Javier, Carlos y Damián que si el pico se observó claramente cuando se aplicó el corte de 40 Hz, los marcapasos probablemente no eran bipolares.
Ricciardi evaluó la calidad percibida de los registros de ECG en una escala de 1 a 3, entendiendo que los de mayor calidad eran visualmente superiores desde el punto de vista estético, con menos ruido muscular, sin considerar que se pierde alguna información clínica de extrema importancia. En nuestra opinión, un electrocardiograma de calidad debe ser uno en el que se apliquen las normas recomendadas y esto implica no sólo la colocación adecuada de los electrodos, sino también la aplicación de los parámetros técnicos necesarios para obtener un ECG sin artefactos sin afectar las señales cardíacas.
En conclusión, los pequeños signos que se analizan pueden (por el uso de un corte de 40 Hz,) resultar en la posible omisión de importantes entidades electrocardiográficas como quedó expresado.
* García-Niebla Javier, López Carlos, Longo Damian, Small signs, important diagnoses, Journal of Electrocardiology (2017), doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.04.004
