18.06.2018

Pérdida repentina de riqueza y riesgo de muerte

La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar un Editorial del JAMA del 3 de abril cuya autoría pertenece a Alan M. Garber, MD, PhD* que hizo referencia a un aspecto generalmente no abordado en los textos referentes a la Muerte Súbita cuál es el de la Pérdida repentina de riqueza y el mayor riesgo que lleva implícito

Sugestivamente Garber incluye en el título de su texto una inquietante sentencia: ¡De la desgracia a la mortalidad!

Tal título activó la memoria de este Editor, que podrá ser acompañado en el recuerdo por colegas que revistaran en la División Cardiología del Hospital Argerich de Buenos Aires en los hoy lejanos años 70/80 del siglo pasado, ya que entonces un cardiólogo inclinado hacia el estudio de los aspectos psíquicos de las cardiopatías relacionaba los SCA y la ruptura de las placas ateroscleróticas con lo que él llamaba “colapso narcisista”, situaciones en las cuáles el yo del sujeto de veía desbordado por episodios de la vida en la cuál su “ideal del yo” se desplomaba dramáticamente.

Señala Garber que ya sea como consecuencia de decisiones desafortunadas o circunstancias inevitables, la pérdida y la ruina financieras pueden trastornar vidas y pueden ser tanto un resultado como un presagio de una disminución catastrófica en la salud.

Hace referencia al que él cataloga como un “intrigante estudio” realizado por Pool y sus colegas** que en el mismo plantea una pregunta importante que ha sido más fácil de explorar con anécdotas y ejemplos hipotéticos que mediante el análisis de datos de población: ¿es la ruina financiera un presagio de deterioro físico? Específicamente, se pregunta ¿si estas personas que pierden gran parte de su la riqueza es más probable que mueran?

Un gran cuerpo de investigación ha demostrado que la disminución de los logros educativos más bajos se asocian con tasas de mortalidad elevadas.

Sin embargo, la pregunta que Pool y sus colegas formularon es diferente. Tiene que ver con la riqueza, que es más complicada de medir que los ingresos, e implica cambios de la riqueza, no solo en el nivel en un solo momento en el tiempo.

No todos saben lo que valen sus activos, particularmente cuando los activos incluyen una pensión, una pequeña empresa o una casa, por lo que una respuesta precisa requiere un esfuerzo considerable.

Además, para detectar cambios, los valores de los activos deben medirse en múltiples ocasiones. Las características de salud también deben seguirse, si el objetivo es aprender cómo la riqueza y el estado de salud evolucionan juntos a lo largo de los años.

Pool y sus colegas recurren al Estudio de Salud y Jubilación (HRS) para explorar estas preguntas. Cuando comenzó, el HRS fue único en el seguimiento de las características socioeconómicas y de salud detalladas a lo largo del tiempo entre personas de mediana edad y mayores que vivían en los Estados Unidos. Desde entonces, ha inspirado esfuerzos de recopilación de datos similares en otros países. Los datos resultantes permitieron a Pool et al distinguir entre, por ejemplo, los cambios en la salud que precedieron a las fluctuaciones en los ingresos y la riqueza y los cambios en la salud que ocurrieron posteriormente.

Pocas fuentes de datos podrían respaldar un análisis comparable para un período de seguimiento de 20 años.

En el informe de Pool et al., la población de estudio incluyó 8714 adultos estadounidenses entre 51 y 61 años (edad media, 55 años, 53% mujeres) al ingresar al HRS, que habían sido evaluados por primera vez por una pérdida repentina de riqueza. en 1994 y fueron seguidos cada dos años hasta 2014.

Los autores definieron el “shock de riqueza negativa” como una pérdida del 75% o más del valor total de los activos autoreportados (es decir, el patrimonio neto) durante un período de 2 años. La “pobreza de activos” se definió como patrimonio neto negativo al ingresar al estudio.

Los autores brindan información limitada sobre las fuentes de la disminución de la riqueza, pero implican que las razones de la pérdida de riqueza variaron. Presumiblemente, el número de participantes en el estudio que incluso estaban en riesgo de experimentar un shock de riqueza fue pequeño.

Pero muchos otros eran propietarios de viviendas y podían experimentar una disminución en la riqueza de la vivienda, tal vez porque su casa se vendió para cubrir otros gastos o su valor disminuyó sustancialmente.

Porque los cambios en la riqueza se informaron por sí mismos y podrían representar pérdidas de papel (un activo como una casa no se ha vendido, pero su valor de mercado ha disminuido) en lugar de pérdidas realizadas (la casa se vendió por un valor inferior al valor informado anteriormente), las medidas de los shocks de riqueza son imperfectas. Sin embargo, eso hace que los resultados sean más llamativos, ya que una medición errónea del cambio de riqueza tenderá a llevar a una subestimación de su asociación con los resultados.

Pool y sus colegas descubrieron que el shock de riqueza se asociaba con un mayor riesgo de muerte.

Extrapolando a la población contemporánea de individuos en los Estados Unidos de 51 años o más, se estima que un 26% experimentó un shock de riqueza negativo durante el seguimiento y un 7% tenía una pobreza de activos a largo plazo.

Para aquellos que experimentaron un shock de riqueza negativo, la pérdida media de patrimonio neto se estimó en $ 101 568 (en dólares estadounidenses de 2014). Un total de 2823 muertes ocurrieron durante el seguimiento, con 64.9 muertes por 1000 años-persona entre aquellos que habían experimentado un choque de riqueza negativo autoinformado y 30.6 por 1000 años-persona entre aquellos sin un shock de riqueza (razón de riesgo ajustada [HR ], 1,50; IC del 95%, 1,36-1,67).

Entre los participantes en el estudio con pobreza de activos al inicio, la tasa de mortalidad fue de 73.4 muertes por 1000 persona-año (HR ajustado, 1.67, IC 95%, 1.44-1.94) en comparación con aquellos con riqueza continuamente positiva.

El aumento relativo de aproximadamente 50% en la mortalidad por todas las causas que sigue a una pérdida financiera de esta magnitud es similar al aumento asociado con un nuevo diagnóstico de enfermedad coronaria.

Al menos tan sorprendente es que los shocks de riqueza fueron tan comunes, ocurriendo en casi una cuarta parte de este grupo de mediana edad a mayor de más de 2 décadas.

Para los jubilados y cualquier otra persona para quienes el empleo continuo en un trabajo remunerativo satisfactorio no sea una opción, no puede ser fácil dar cabida a una pérdida financiera tan grande.

Es preocupante contemplar que las tasas de mortalidad eran aún mayores entre las personas que no tenían activos que perder. La asociación entre el shock financiero y la mortalidad es sorprendente. Pero, ¿es más que una asociación? ¿Un choque de riqueza causa la muerte?

Las crisis de riqueza pueden ser impredecibles y, a menudo, son causadas o exacerbadas por eventos externos incontrolables, pero no se distribuyen al azar. En el informe de Pool et al., los individuos que experimentaron un shock en la riqueza tuvieron ingresos más bajos y menos riqueza, tuvieron una peor autoevaluación de la salud y tenían más probabilidades de fumar, de tener una afección psiquiátrica y de tener una limitación en una actividad de la vida diaria.

Sus características se parecían a las de los encuestados “pobreza de activos al inicio”, que tenían un valor neto negativo al ingresar al estudio.

Estas características se asocian con una mayor mortalidad, lo que plantea la posibilidad de que las diferencias en las características que el estudio no evaluó, incluidos los comportamientos de salud y las medidas refinadas del estado de salud al inicio del estudio, puedan contribuir al exceso de mortalidad atribuido a los shocks de riqueza.

Aunque Pool et al utilizaron métodos sofisticados que aprovechan las características longitudinales del HRS, los autores reconocen que no pueden sacar conclusiones causales firmes.

Sin embargo, es completamente plausible que las crisis de riqueza dañen la salud. En otro trabajo, los autores informaron que los shocks de riqueza no parecen reducir sustancialmente el uso de los servicios de salud, pero se asocian con aumentos en las tasas de depresión.

Los economistas y otros han llamado la atención sobre el pesimismo sobre la oportunidad económica como contribuyente al abuso de opiáceos y aumento de la mortalidad entre hombres blancos menos educados.

Aunque el estudio observacional de Pool et al no puede establecer la causalidad, hallazgos como estos señalan el camino hacia mecanismos causales que deben explorarse.

¿Cuáles son las implicaciones de estos hallazgos para la atención del paciente? Sin establecer ni la causalidad ni los mecanismos firmemente establecidos, no es posible afirmar que cualquier intervención de salud específica en respuesta a un choque de riqueza esté justificada por evidencia convincente.

Sin embargo, este estudio sugiere fuertemente que un shock de riqueza es un factor de riesgo para la mortalidad en este grupo de edad. La historia social convencionalmente incluye preguntas sobre las circunstancias de vida actuales y la ocupación y, a menudo, mucho más.

Estas preguntas pueden fortalecer el vínculo entre el paciente y el médico, ya que guían la búsqueda de condiciones de salud y comportamientos específicos. La lógica para explorar la pérdida financiera es similar: un shock de riqueza es una interrupción severa en la vida de cualquier paciente que tiene implicaciones para los comportamientos de salud y el bienestar.

Este estudio de Pool et al. advierte que muchas personas en los Estados Unidos que alcanzan la mediana edad corren el riesgo de perder la mayor parte de su riqueza, una desgracia que puede estar asociada con una vida acortada. Una oportunidad para construir empatía y ofrecer apoyo eludirá a los médicos que no reconocen un evento tan profundo y su significado para el futuro de sus pacientes.

* Garber AM. From Misfortune to Mortality: Sudden Loss of Wealth and Increased Risk of Death. JAMA. 2018 Apr 3;319(13):1327-1328. doi: 10.1001/jama.2018.3418.

** Pool LR, Burgard SA, Needham BL, Elliott MR, Langa KM, Mendes de Leon CF. Association of a negative wealth shock with all-cause mortality in middle-aged and older adults in the United States [published April 3, 2018]. JAMA. doi:10.1001/jama .2018.2055

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