Perfil clínico, microbiología y resultados en endocarditis infecciosa tratada con reemplazo valvular
Un estudio multicéntrico de casos y controles llevado adelante por investigadores de Suecia y Noruega que se ocupó de definir la clínica, los hallazgos microbiológicos y la evolución de pacientes portadores de endocarditis infecciosa de válvula aórtica tratados con reemplazo valvular, fue publicado en la edición del 3 de septiembre de 2024 del BMC Infectious Diseases* y será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciéndose en la temática, los autores señalan que la endocarditis infecciosa (EI) es una infección potencialmente grave que afecta con mayor frecuencia a las válvulas cardíacas.
La enfermedad se asocia a un mal pronóstico a pesar del tratamiento médico y quirúrgico óptimo, con una mortalidad de alrededor del 20-30% al año.
La epidemiología de la EI ha cambiado hacia pacientes de edad avanzada y con Staphylococcus aureus (S. aureus) como el organismo causal predominante en los países de altos ingresos.
Las complicaciones de la EI incluyen embolia séptica, insuficiencia cardíaca e infección no controlada, que son todas indicaciones para cirugía cardíaca.
La cirugía es potencialmente salvavidas y está indicada en el 50-70% de los casos de EI del lado izquierdo.
Aunque las guías internacionales proporcionan recomendaciones para la cirugía cardíaca en pacientes con EI, la decisión clínica también debe considerar la edad del paciente, las comorbilidades y la disponibilidad de la experiencia quirúrgica adecuada.
En general, las tasas de EI están aumentando con tasas de incidencia anual que varían de 7 a 14 por 100.000 personas-año en estudios recientes.
Esto puede explicarse por una población de edad avanzada, avances en la atención médica que incluyen un número cada vez mayor de pacientes que reciben válvulas cardíacas protésicas, cirugía en pacientes con cardiopatía congénita y el uso creciente de dispositivos electrónicos cardíacos implantables.
Sin embargo, -consideran los autores- pocos estudios han descrito la incidencia o epidemiología de la EI en Escandinavia, y todavía se necesitan datos sobre las variables que predicen el pronóstico a corto y largo plazo de la EI.
El presente estudio fue una gran colaboración multicéntrica entre hospitales terciarios con instalaciones cardiotorácicas en Escandinavia.
Los objetivos fueron:
(1) describir la incidencia, el perfil clínico y la epidemiología de los pacientes con EI en el sitio aórtico tratados con cirugía valvular en comparación con un grupo de control sometido a AVR (por sus siglas en inglés de aortic valve replacement) debido a una cardiopatía valvular no infecciosa; y
(2) evaluar predictores de mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con endocarditis infecciosa de la válvula aórtica tratados con AVR.
En resumen, la endocarditis infecciosa de la válvula aórtica (EI) se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas.
El objetivo de los autores fue describir el perfil clínico, los factores de riesgo y los predictores de mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con EI de la válvula aórtica tratados con reemplazo valvular aórtico (AVR) en comparación con un grupo de control sometido a AVR por cardiopatía valvular no infecciosa.
Así, entre enero de 2008 y diciembre de 2013, se reclutaron un total de 170 casos de endocarditis infecciosa tratados con AVR (cohorte expuesta) y 677 pacientes seleccionados al azar tratados con AVR con enfermedad degenerativa de la válvula aórtica no infecciosa (controles) de tres hospitales terciarios con instalaciones cardiotorácicas en Escandinavia.
Los cocientes de riesgo (HR) brutos y ajustados se calcularon utilizando modelos de regresión de Cox.
La edad media de la cohorte de EI fue de 58,5 ± 15,1 años (80,0% hombres).
Durante un seguimiento medio de 7,8 años (RIC 5,1-10,8 años), se produjeron 373 (44,0%) muertes: 81 (47,6%) en el grupo de EI y 292 (43,1%) entre los controles.
Los factores de riesgo independientes asociados con EI fueron el sexo masculino, la cirugía cardíaca previa, el bajo peso, la serología positiva de hepatitis C, la insuficiencia renal, la infección previa de la herida y el tratamiento dental (todos p < 0,05).
La EI se asoció con un mayor riesgo de mortalidad tanto a corto plazo (≤ 30 días) (HR 2,86, [1,36–5,98], p = 0,005) como a largo plazo (HR 2,03, [1,43–2,88], p < 0,001).
En pacientes con EI, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (HR 2,13), el bajo peso (HR 4,47), la insuficiencia renal (HR 2,05), la afectación concomitante de la válvula mitral (HR 2,37) y la mediastinitis (HR 3,98) fueron predictores independientes de mortalidad a largo plazo.
Staphylococcus aureus fue el microbio más prevalente (21,8%) y se asoció con un riesgo 5,2 veces mayor de mortalidad temprana, mientras que los enterococos se asociaron con el riesgo de mortalidad a largo plazo (HR 1,78).
Los hallazgos clave del estudio fueron:
(1) Los pacientes que se sometieron a AVR debido a EI fueron en su mayoría hombres, más jóvenes y tuvieron un riesgo casi tres veces mayor de mortalidad temprana y casi dos veces mayor de mortalidad a largo plazo después de 6 años en comparación con los pacientes que se sometieron a AVR debido a enfermedad cardíaca valvular degenerativa (grupo no infeccioso) en análisis ajustados.
Sin embargo, en el seguimiento máximo de 16 años, las curvas de Kaplan-Meier mostraron un cruce aproximadamente a los 12 años, mostrando una tendencia hacia el aumento del riesgo de muerte en los controles en comparación con el grupo de EI más joven que fue tratado con éxito;
(2) La EPOC, el bajo peso, la insuficiencia renal, la enfermedad microvascular infecciosa concomitante y la mediastinitis fueron factores de riesgo independientes de mortalidad a largo plazo por todas las causas en pacientes con EI;
(3) La EI causada por S. aureus se asoció con un mayor riesgo de mortalidad temprana y la EI causada por enterococos tuvo una tasa de mortalidad a largo plazo más alta que la EI causada por otros microorganismos.
La profilaxis con antibióticos antes de procedimientos dentales o quirúrgicos para la prevención de la EI ha sido debatida durante décadas debido a la evidencia limitada.
Sin embargo, estudios recientes mostraron que la profilaxis con antibióticos en individuos de alto riesgo condujo a una reducción significativa de la EI después de procedimientos dentales invasivos.
En consecuencia, las guías ESC de 2023 reforzaron su recomendación de profilaxis con antibióticos, al tiempo que actualizaron sus categorías de riesgo para la EI.
El estudio mostró que el tratamiento dental reciente se asoció con un alto riesgo de EI, lo que respaldó la necesidad de acciones preventivas.
Por el contrario, estudios previos del grupo de los autores suecos y noruegos, no indicaron ninguna asociación entre el origen de las bacterias causantes de EI y los hallazgos durante la detección de infecciones bucales, pero sugirieron una asociación entre la pérdida ósea marginal (como marcador de una salud bucal y/o general reducida) y la mortalidad.
Aunque el sexo masculino se identificó como un factor de riesgo para adquirir EI, el sexo per se no tuvo impacto en la mortalidad a corto o largo plazo en pacientes con EI, en consonancia con resultados previos.
El hallazgo de tasas de mortalidad a corto plazo (≤ 30 días) del 7,1% para EI fue menor que las informadas por estudios previos (25-40%), con una mortalidad hospitalaria del 20%.
Aunque el tratamiento quirúrgico de la EI se asoció con un mejor pronóstico general, esto estuvo influenciado por el hecho de que la AVR se realizó en un grupo seleccionado de pacientes, excluyendo a aquéllos con comorbilidades excesivas, mayor riesgo quirúrgico o bajos potenciales de rehabilitación después de la cirugía.
Sin embargo, el mejor pronóstico a corto plazo en este estudio pudo explicarse por el tratamiento médico oportuno y óptimo antes de la cirugía, y la práctica de un umbral relativamente bajo para la cirugía en algunas de las instituciones participantes.
En general, en este estudio se siguieron las guías europeas y no se investigaron las diferencias en la práctica entre instituciones.
La mortalidad a largo plazo fue del 48% entre los pacientes con EI, lo que coincidió con otros estudios.
En particular, la tasa de mortalidad aumentó progresivamente y alcanzó su punto máximo a los 6 años de seguimiento (40%) en pacientes con EI en comparación con los controles (26%).
Sin embargo, cuando se evaluó la mortalidad a largo plazo en el seguimiento total de un máximo de 16 años, las curvas de Kaplan-Meier mostraron un cruce aproximadamente a los 12 años, mostrando una tendencia hacia el aumento del riesgo de muerte en los controles en comparación con el grupo de EI más joven, que permaneció relativamente estable.
Esto pudo explicarse por el hecho de que los controles sometidos a cirugía cardíaca fueron mayores y tuvieron una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad) al inicio.
Además, pueden haber desarrollado otras condiciones comórbidas relacionadas con la edad durante el seguimiento, lo que sugirió que otros factores además de la EI fueron los principales factores de riesgo para la mortalidad a largo plazo en la cohorte de control.
La ‘paradoja de la obesidad’ describió la asociación entre la obesidad y un menor riesgo de mortalidad después de la cirugía cardíaca en comparación con los pacientes con peso normal y bajo peso.
Sin embargo, la obesidad no se asoció con un menor riesgo de mortalidad a largo plazo ni en toda la población del estudio ni en el grupo de control, en quienes la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales fue mayor.
El estudio identificó el bajo peso, y no la obesidad, como un factor de riesgo independiente de mayor mortalidad a largo plazo en pacientes con EI.
Esto pudo sugerir una posible interacción entre el estado nutricional, la función inmune antimicrobiana del huésped, la proliferación bacteriana y la inflamación persistente en pacientes con EI.
Además, el bajo peso también pudo indicar la gravedad, la duración y una etapa avanzada de la enfermedad en los pacientes afectados.
Por lo tanto, el diagnóstico de EI en una etapa temprana y su manejo apropiado fueron esenciales en términos de mejores resultados posoperatorios.
Además de su correlación con la inflamación sistémica y la alteración metabólica, el bajo peso también pudo reflejar caquexia secundaria a neoplasias malignas u otras enfermedades sistémicas avanzadas, como riesgos competitivos.
Los autores demostraron que la mayoría de los pacientes con EI tuvieron antecedentes de tabaquismo (65,9%) y una prevalencia relativamente alta de EPOC (16,7%).
Aunque estudios previos no demostraron que la EPOC fuera un factor de riesgo de infecciones extrapulmonares, este estudio la identificó como un factor de riesgo de EI.
Además, los datos de supervivencia con regresión de Cox multivariada identificaron a la EPOC como un predictor independiente de mortalidad por todas las causas a largo plazo en toda la población del estudio, pero esta asociación fue específicamente más fuerte dentro de los pacientes con EI, por lo que fue un modificador del efecto en la EI.
Curiosamente, el historial de tabaquismo, pero no la EPOC, fue un predictor de mortalidad a largo plazo en pacientes operados debido a una enfermedad cardíaca valvular.
Dado que la EPOC fue un factor de riesgo de EI y un predictor independiente de mortalidad a largo plazo, fue de gran importancia que los médicos abordaran el historial de tabaquismo y ayudaran a sus pacientes a dejar de fumar.
En aquéllos con endocarditis infecciosa de la válvula aórtica, la prevalencia de enfermedad valvular mitral infecciosa concomitante fue del 18,2% y un predictor de mortalidad por todas las causas temprana y a largo plazo.
La válvula mitral puede verse afectada de diferentes maneras en la endocarditis infecciosa de la válvula aórtica, es decir, debido a una vegetación/lesión en beso o extensión local a la válvula mitral a través de la raíz aórtica.
Además, la endocarditis infecciosa de la válvula aórtica puede conducir a una remodelación/dilatación del ventrículo izquierdo, lo que resulta en insuficiencia mitral.
En la endocarditis primaria de la válvula aórtica, la afectación secundaria de la válvula mitral está bien documentada y la cirugía oportuna puede preservar el aparato valvular mitral, lo que afecta favorablemente el pronóstico a largo plazo.
Además, los informes de casos mostraron que incluso la insuficiencia mitral grave se resolvió rápidamente después de la AVR.
La endocarditis infecciosa multivalvular tuvo un mal pronóstico y se ha informado en aproximadamente el 15% de los pacientes con endocarditis infecciosa, lo que se corresponde bien con los hallazgos del estudio escandinavo.
El diagnóstico y tratamiento tempranos de la EI fueron importantes y pudieron prevenir infecciones valvulares secundarias y complicaciones asociadas.
Los pacientes con EI tuvieron un tiempo de pinzamiento aórtico, un tiempo de derivación cardiopulmonar y un tiempo de ventilación mecánica significativamente más prolongados, así como un mayor drenaje mediastínico y una mayor necesidad de transfusión sanguínea.
Además, se encontró que las complicaciones posoperatorias como el accidente cerebrovascular, la insuficiencia renal y la insuficiencia multiorgánica fueron más frecuentes en el grupo con EI.
Curiosamente, la neumonía posoperatoria fue más frecuente en el grupo de control, aunque los pacientes con EI tuvieron una prevalencia significativamente mayor de EPOC y antecedentes de tabaquismo.
Esto pudo explicarse por el tratamiento antibiótico agresivo para la EI que previno la infección pulmonar, además del hecho de que los controles fueron mayores y tuvieron una mayor carga de enfermedades cardiovasculares tradicionales, incluida la obesidad, que pudo ser un factor de riesgo para la neumonía posoperatoria.
La mediastinitis fue una complicación rara, pero temida después de la esternotomía, y pareció aumentar el riesgo de muerte cardíaca súbita.
El grupo de investigadores demostró recientemente que la mediastinitis después de la cirugía CABG se asoció con un mal pronóstico a largo plazo y un riesgo casi dos veces mayor de mortalidad por todas las causas.
En el estudio actual, la mediastinitis se identificó como un predictor fuerte e independiente de mortalidad a largo plazo en los modelos de Cox ajustados multivariados, tanto en la cohorte de IE como en los controles, con un riesgo casi cuatro veces mayor de mortalidad a largo plazo por todas las causas.
La DM fue un factor de riesgo bien establecido para infecciones y ECV.
Además, estudios previos demostraron que los pacientes con DM y EI fueron mayores y mostraron una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y un pronóstico deteriorado.
Sin embargo, en el presente estudio, la diabetes no se asoció con una mayor prevalencia de EI, y aunque se asoció con un peor pronóstico general en pacientes con EI, esta asociación no fue significativa en el modelo ajustado por múltiples variables.
Sin embargo, en toda la población del estudio, la DM fue un predictor significativo de mortalidad por todas las causas independientemente de la EI.
De manera similar, la cirugía cardíaca previa se asoció con un mayor riesgo de EI, pero sorprendentemente no fue un predictor de mortalidad a corto o largo plazo en pacientes con EI.
S. aureus fue el microbio más común en EI y se ha demostrado que está superando a los estreptococos como el microorganismo causal más frecuente.
Además, la EI estafilocócica ocurre con mayor frecuencia con EI asociada a la atención médica.
Los pacientes con S. aureus como microbio patógeno tuvieron un mayor riesgo de mortalidad temprana a corto plazo en comparación con otra microbiología.
La EI causada por S. aureus se asoció con una enfermedad agresiva con un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad hospitalaria.
Curiosamente, los autores no encontraron asociación entre S. aureus y un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo a los 6 años.
Por el contrario, la EI causada por enterococos se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo.
Las guías internacionales recomiendan una combinación de aminoglucósidos y antibióticos β-lactámicos en el tratamiento de la EI enterocócica.
La terapia combinada con ß-lactámicos duales (ampicilina en combinación con ceftriaxona), una combinación con efectos sinérgicos antibacterianos colaterales, se considera igualmente eficiente y se recomienda en caso de insuficiencia renal o resistencia a aminoglucósidos de alto nivel (HLAR por sus siglas en inglés de high-level aminoglycoside resistance).
Sin embargo, la necesidad de una terapia antimicrobiana dual a largo plazo, el aumento de HLAR y la EI enterocócica que fue más frecuente en pacientes de edad avanzada pudieron explicar en parte las mayores tasas de mortalidad a largo plazo en comparación con la EI causada por otros microbios.
En cuanto a las fortalezas, el presente estudio se benefició de un gran tamaño de muestra de múltiples hospitales terciarios con instalaciones cardiotorácicas en Escandinavia, manteniendo los mismos criterios de diagnóstico y tratamiento con vigilancia epidemiológica activa y prospectiva de EI después de cirugía de válvula aórtica.
Un diseño de estudio de caso-control dual permitió comparar la asociación entre los factores de riesgo y los resultados clínicos entre los grupos expuestos (EI) y de control.
Las limitaciones fueron la naturaleza retrospectiva del estudio, el hecho de que el grupo de control no estuvo emparejado por edad y sexo y se sometió a AVR por enfermedad cardíaca valvular.
No se obtuvo información sobre la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o la raíz aórtica.
Además, no se recopilaron datos sobre diferentes tipos de lesiones de VM o acerca de los procedimientos sobre la misma.
Se presentó información sobre abscesos locales y embolias sépticas, pero los autores no recopilaron información sobre otras complicaciones locales, como pseudoaneurismas y fístulas.
Esto fue importante porque estas afecciones contribuyeron a la complejidad de la cirugía y aumentaron el riesgo quirúrgico asociado.
En conclusión, la endocarditis infecciosa de la válvula aórtica se asoció con un aumento de la mortalidad a corto y largo plazo en comparación con los controles sometidos a AVR.
El sexo masculino, la cirugía cardíaca previa, la fibrilación auricular basal, el bajo peso, la serología positiva de hepatitis C, la infección de la herida y los procedimientos dentales previos y la insuficiencia renal se asociaron con la endocarditis infecciosa.
Staphylococcus aureus fue el microbio más prevalente y estuvo igualmente representado tanto en la endocarditis de la válvula nativa como en la de la válvula protésica.
La insuficiencia renal, la enfermedad microbiana vascular infecciosa concomitante y la presencia de Staphylococcus aureus fueron factores de riesgo de mortalidad temprana.
La EPOC, el bajo peso, la insuficiencia renal, la enfermedad microbiana vascular infecciosa concomitante y la mediastinitis fueron factores de riesgo independientes de mortalidad por todas las causas a largo plazo en pacientes con endocarditis infecciosa.
La reducción del riesgo mediante medidas preventivas fue mejor que la cura.
Por lo tanto, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para identificar y tratar oportunamente los factores de riesgo modificables asociados con la endocarditis infecciosa.
* Dingen H, Jordal S, Bratt S, Aukrust P, Busund R, Jakobsen Ø, Dalén M, Ueland T, Svenarud P, Haaverstad R, Saeed S, Risnes I. Clinical profile, microbiology and outcomes in infective endocarditis treated with aortic valve replacement: a multicenter case-control study. BMC Infect Dis. 2024 Sep 3;24(1):913. doi: 10.1186/s12879-024-09782-3. PMID: 39227795; PMCID: PMC11370320.
