Perfil de riesgo, manejo y resultados de pacientes con tromboembolismo venoso

El viaje que en estos días ha encarado Su Santidad, el Papa Francisco a Chile y Perú y el consiguiente viaje en avión de muchas horas de duración, así como los frecuentes viajes de este tipo que encara, son el motivo por el cual el Editor ha escogido como NOTICIA DEL DÍA de hoy un reciente trabajo de autores españoles basados en el Registro ESPHERIA acerca del perfil de riesgo, manejo y resultados de pacientes con tromboembolismo venoso, desde la particular perspectiva del diagnóstico y tratamiento de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio que se comenta, fue determinar el perfil clínico y el abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) en los Servicios de Urgencias (SU) españoles.

Los pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) pueden mostrar muchos signos y síntomas inespecíficos. El manejo del TEV es complejo y puede durar meses o incluso años, y se pueden observar complicaciones recurrentes y hemorrágicas durante el seguimiento. La mayoría de los casos de TEV se diagnostican en el servicio de urgencias (SU), pero pocos estudios han analizado las características y los resultados de los pacientes con TEV desde la perspectiva de los departamentos de emergencias. Se sabe poco sobre la epidemiología de la TEV en el SU, si los pacientes son manejados de acuerdo con las guías de práctica clínica (GPC) y si esto tiene algún impacto en los resultados.

En ese sentido el Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry (EMPEROR) registry, que proporcionó datos sobre pacientes con embolia pulmonar (EP) procedentes de 22 departamentos de urgencia en los Estados Unidos, mostró que los pacientes con diagnóstico de embolia de pulmón en el servicio de urgencias tenían pocas comorbilidades, y que la tasa de mortalidad y el cumplimiento de las recomendaciones de las GPC fueron bajas.

Por lo tanto, se formuló la hipótesis de que la presentación clínica, los factores de riesgo y la atención de los pacientes con TEV diagnosticados en el servicio de urgencias difieren de los reflejados tradicionalmente en los registros de TEV de gran tamaño.

En este contexto, es de suma importancia evaluar el perfil de riesgo de TEV en pacientes diagnosticados en el servicio de urgencias, el tratamiento de estos pacientes y el cumplimiento de las recomendaciones de las GPC.

Entonces, el objetivo principal de este estudio fue determinar el perfil clínico de y el enfoque de diagnóstico y terapéutico para los pacientes diagnosticados con TEV (trombosis venosa profunda [TVP] y embolia de pulmón en el departamento de urgencias. Además, se analizaron la adherencia a las recomendaciones de las GPC por médicos de los SU y las tasas de recurrencia de TEV, hemorragia y muerte durante el ingreso y a los 30, 90, y 180 días de seguimiento.

Se incluyeron prospectiva y consecutivamente los pacientes con TEV diagnosticados en 53 SU españoles. Se evaluaron datos demográficos, comorbilidades, factores de riesgo para TEV, características del evento índice, riesgo hemorrágico y mortalidad. La adherencia a las guías de práctica clínica se evaluó en función de las escalas de probabilidad clínica, las solicitudes de determinación del dímero D, el uso del tratamiento anticoagulante antes de la confirmación del diagnóstico y la evaluación de la hemorragia y el riesgo pronóstico.

Se registraron recurrencia, hemorragia y muerte durante el ingreso y a los 30, 90 y 180 días después del diagnóstico en los SU. De las 549,840 visitas realizadas durante un período medio de 40 días, 905 pacientes fueron diagnosticados con TEV (1,6 casos de diagnósticos por 1000 visitas).

El análisis final incluyó a 801 pacientes, de los cuales 49.8% tenían embolia pulmonar. Los factores de riesgo más frecuentes de TEV fueron la edad (≥70 años), la obesidad y la nueva inmovilidad. 

Las escalas de probabilidad clínica, pronóstico y riesgo de sangrado se registraron solo en 7.6%, 7.5% y 1% de los casos, respectivamente.

El dímero D se determinó en el 87,2% de los pacientes con una alta probabilidad clínica de TEV, y el tratamiento se inició antes de la confirmación en solo el 35,9% de estos pacientes. 

En pacientes con embolia pulmonar, el 31,3% tenía un riesgo bajo de TEV. En general, el 98,7% de los pacientes con embolia pulmonar y el 50,2% de los pacientes con trombosis venosa profunda ingresaron.

Durante el seguimiento, la hemorragia total fue más frecuente que las recidivas: las tasas de cualquier episodio de sangrado fueron 4.4%, 3.9%, 5.3% y 3.5% al ​​ingreso y 30, 90 y 180 días, respectivamente; las tasas de recurrencia de TEV fueron del 2.3%, 1.3%, 1.7% y 0.6%, respectivamente. Las tasas de mortalidad fueron del 3,4%, 3,1%, 4,1% y 2,6% durante la hospitalización y de 30, 90 y 180 días, respectivamente.

En conclusión, el TEV tuvo un impacto apreciable en los DE españoles. Los pacientes diagnosticados con TEV en los SU presentaban un perfil de riesgo de TEV similar al descrito en otros estudios. Durante el seguimiento, el sangrado (general) fue más frecuente que las recurrencias. La adhesión a las GPC debe intensificarse para mejorar la calidad del proceso de atención médica y los resultados de los pacientes con ETV atendidos por lo menos en el escenario de los servicios de urgencias españoles, en los que se desarrolló el registro.

* Jimenez S, Ruiz-Artacho P, Merlo M, Suero C, Antolin A, Casal JR, Sanchez M, Ortega-Duarte A, Genis M, Piñera P; investigators of the ESPHERIA registry and the Venous Thromboembolic Disease Group of the Spanish Society of Emergency Medicine (ETV-SEMES). Risk profile, management, and outcomes of patients with venous thromboembolism attended in Spanish Emergency Departments: The ESPHERIA registry. Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(48):e8796. doi: 10.1097/MD.0000000000008796