Pericardiotomía posterior como prevención de la aparición de fibrilación auricular después de la cirugía de bypass AoCo

Autores de nacionalidad china realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de 10 ensayos controlados aleatorizados que analizó los efectos de la pericardiotomía posterior como prevención de la aparición de fibrilación auricular después de efectuado un bypass aorto coronario*.

Señalan los autores que la fibrilación auricular postoperatoria (POAF por sus siglas en inglés) es una de las complicaciones más frecuentes después de la cirugía cardíaca. Su verdadera incidencia es controvertida, y varía del 17 al 33% en la literatura. La incidencia de POAF después del bypass (CABG) oscila entre el 20 y el 40%.

Aunque la mayoría de los casos de POAF (> 90%) se curan en 4-6 semanas después de la cirugía, su aparición está relacionada con un mayor riesgo de deterioro neurocognitivo, sepsis, enfermedad embólica, congestión insuficiencia cardíaca y mortalidad, que a su vez aumenta la duración de la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la duración de la hospitalización, lo que genera mayores costes.

Por lo tanto, un enfoque terapéutico novedoso para prevenir la POAF es una cuestión de alta prioridad para reducir la duración de la estancia hospitalaria, ahorrar recursos médicos y materiales, reducir la aparición de eventos adversos y mejorar los resultados del tratamiento.

En las últimas décadas, a medida que ha aumentado el interés por mediar los factores de riesgo y el uso de fármacos antiarrítmicos, se ha prestado más atención a los episodios de aparición temprana relacionados con la aparición de POAF.

Sin embargo, el mecanismo fisiopatológico de la FA después de la CABG sigue sin estar claro, incluso cuando los estudios han revelado que las principales causas incluyen inflamación, estrés oxidativo, disfunción autonómica y remodelación estructural y eléctrica.

Se ha probado la capacidad de muchas intervenciones farmacológicas para reducir su incidencia, pero hasta ahora todas tienen limitaciones y efectos adversos y se asocian con un aumento significativo de los costes.

Con base en estudios previos que demuestraron una clara relación entre el derrame pericárdico y las arritmias supraventriculares, Mulay et al. inventó la técnica de la pericardiotomía posterior (PP).

Con esta técnica, al final de la cirugía, se realiza una incisión longitudinal paralela y posterior al nervio frénico, que se extiende desde la vena pulmonar inferior izquierda hasta el diafragma.

Se insertan dos drenajes torácicos, uno en la cavidad pleural izquierda y el otro en el mediastino anterior, para drenar por completo el derrame pericárdico, reduciendo así la POAF.

Múltiples estudios han confirmado que la PP es una técnica prometedora, económica y eficaz para prevenir la POAF después de la cirugía cardíaca, porque puede drenar el derrame pericárdico a la cavidad pleural izquierda, lo que debería reducir el riesgo de FA.

Sin embargo, se han informado resultados contradictorios con respecto a la capacidad de la esta técnica para reducir la incidencia de FA después de la CABG, con varios estudios que encuentran que no puede reducir su incidencia y dos metaanálisis que muestran que puede hacerlo.

En particular, estos metaanálisis previos contenían datos de investigación insuficientes y no explicaron la falta de bloqueo de los receptores β por vía oral antes de la cirugía. Además, los tamaños de muestra de estos estudios fueron pequeños y tampoco analizaron la heterogeneidad clínica.

Con el fin de evaluar de manera más completa la efectividad de la PP para prevenirla, se realizó el presente metaanálisis cuantitativo de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados antes del 31 de mayo de 2021.

El resultado primario fue FA después de CABG con bypass cardiopulmonar. Los resultados secundarios incluyeron derrame pericárdico temprano, derrame pericárdico tardío, taponamiento pericárdico, derrame pleural, duración de la estancia hospitalaria, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), complicaciones pulmonares, uso de bomba de balón intraaórtico, cirugía de revisión por hemorragia y mortalidad.

Diez ECA con 1829 pacientes (910 en el grupo PP y 919 en el grupo control) se incluyeron en el metaanálisis actual.

La incidencia de FA fue del 10,3% (94/910) en el grupo PP y del 25,7% (236/919) en el grupo control.

Un modelo de efectos aleatorios indicó que la incidencia de FA después de CABG fue significativamente menor en el grupo de PP que en el grupo de control (razón de riesgo = 0,45, intervalo de confianza del 95%: 0,29 a 0,64, p <0,0001). La PP también redujo eficazmente la aparición de derrame pericárdico temprano después de la CABG (RR = 0,28, IC del 95%: 0,15 a 0,50; P <0,05), derrame pericárdico tardío (RR = 0,06, IC del 95%: 0,02 a 0,16; P <0,05), y taponamiento pericárdico (RR = 0,08; IC del 95%: 0,02-0,33; P <0,05), así como la duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias ponderada [DMP] = 0,91; IC del 95%: 0,57-1,24; P <0,05), mientras que aumentó la aparición de derrame pleural (RR = 1,51, IC del 95% 1,19-1,92; P <0,05). No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria (DMP = - 0,45, IC del 95% - 2,44 a 1,54, P = 0,66), complicaciones pulmonares (RR = 0,99, IC del 95%: 0,71-1,39, P = 0,97), cirugía de revisión por sangrado ( RR = 0,84; IC del 95%: 0,43-1,63; P = 0,60), uso de balón de contrapulsación intraaórtica (RR = 1; IC del 95%: 0,61-1,65; P = 1,0) o muerte (RR = 0,45; IC del 95%: 0,07-3,03; P = 0,41) En resumen, en esta revisión sistemática y metaanálisis, la PP mostró buenos efectos para prevenir el derrame pericárdico, el taponamiento y la aparición de FA después de la CABG en adultos con pocas complicaciones relacionadas.

Estos hallazgos indican que la PP es un método quirúrgico simple y seguro sin complicaciones obvias. Sin embargo, la calidad de los estudios incluidos fue limitada y los datos de mortalidad y complicaciones fueron insuficientes.

Aún se necesitan más ECA de alta calidad para evaluar la seguridad de la PP para prevenir la FA después de la CABG.

* Xiong T, Pu L, Ma YF, Zhu YL, Li H, Cui X, Li YX. Posterior pericardiotomy to prevent new-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis of 10 randomized controlled trials. J Cardiothorac Surg. 2021 Aug 14;16(1):233. doi: 10.1186/s13019-021-01611-x. PMID: 34391454; PMCID: PMC8364072.