Polipíldora en hipertensión y dislipemia en poblaciones vulnerables
Investigadores del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt de Alabama, EEUU, publicaron en la edición del 19 de septiembre de 2019 en el NEJM los resultados de un ensayo clínico randomizado financiado por la Red de Investigación de Prevención Estratégica de la Asociación Americana del Corazón y los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, que se propusieron analizar los efectos de la indicación de una polipíldora para la prevención de enfermedades cardiovasculares en una población vulnerable y desatendida*.
Los autores parten de considerar que la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte y discapacidad en los Estados Unidos considerando que las personas con bajo estatus socioeconómico y las personas no blancas son particularmente vulnerables y tienen una alta mortalidad cardiovascular. Asimismo manifiestan que existe una amplia variación geográfica, con una carga desproporcionada de enfermedades en el sureste de los Estados Unidos y las zonas rurales, donde centraron sus esfuerzos.
Dos factores de riesgo principales para la enfermedad cardiovascular son la hipertensión arterial y un nivel elevado de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL).
Casi dos tercios de los adultos en los Estados Unidos tienen presión arterial elevada según lo definido por las guías 2017 de la American Heart of Cardiology (ACC) de la American Heart Association (AHA) con respecto a la hipertensión.
Sin embargo, menos de la mitad de ellos reciben tratamiento y tienen controlada sus cifras tensionales.
De manera similar, aproximadamente un tercio de los adultos en aquel país son elegibles para la terapia con estatinas de acuerdo con las guías de colesterol ACC-AHA de 2013, pero solo una minoría recibe tratamiento.
La hipertensión y la hipercolesterolemia son particularmente comunes en grupos poblacionales con bajo nivel socioeconómico, en los cuales las tasas de tratamiento son sorprendentemente bajas.
Aunque las medidas farmacológicas se usan con frecuencia para controlar los factores de riesgo cardiovascular, existen diferentes opiniones con respecto a la implementación. La estrategia tradicional identifica a las personas de alto riesgo sobre la base de algoritmos de predicción clínica, un enfoque respaldado en las principales guías vigentes.
Por el contrario, una estrategia basada en la población se enfoca en cambiar toda la distribución del riesgo mediante intervenciones de bajo costo ampliamente aplicadas que involucren relativamente pocos efectos secundarios.
Una consideración que favorece el enfoque basado en la población es el reconocimiento de que muchas personas que tienen un evento cardiovascular serían clasificadas por algoritmos convencionales como de riesgo bajo o intermedio.
Existen desafíos adicionales con un enfoque basado en el riesgo en entornos de recursos limitados. No está claro si los algoritmos de predicción tradicionales son aplicables a personas con bajo nivel socioeconómico. Además, una estrategia basada en el riesgo puede ser difícil de implementar debido a la necesidad de pruebas frecuentes y visitas de seguimiento y regímenes de medicación complejos.
La polipíldora es una combinación de dosis fijas de medicamentos con beneficios comprobados para la prevención de enfermedades cardiovasculares.
En las estrategias basadas en la población para la prevención de enfermedades cardiovasculares, ofrece un potencial ventajas sobre la farmacoterapia convencional.
Primero, la simplicidad de usar una píldora diaria puede mejorar la adherencia a la terapia.
En segundo lugar, la eliminación de los requisitos para el ajuste de la dosis puede ser útil en entornos en los que las visitas de seguimiento frecuentes no son prácticas.
En tercer lugar, para el control de la presión arterial, la combinación de múltiples medicamentos en dosis bajas en lugar del uso de uno o dos medicamentos en dosis más altas puede mejorar el perfil de seguridad, dado que los efectos secundarios generalmente dependen de la dosis.
Aunque se han realizado ensayos previos de polipíldora para la prevención de enfermedades cardiovasculares, este enfoque no se ha estudiado exhaustivamente en poblaciones minoritarias desatendidas y vulnerables.
Por lo tanto, bajo estas consideraciones, se realizó el ensayo clínico aleatorizado que se comenta para evaluar la efectividad de una estrategia así basada en una población desatendida de personas con bajo nivel socioeconómico.
Se incorporaron adultos sin enfermedad cardiovascular que fueron asignados al grupo de polipíldora o al grupo de atención habitual en un centro de salud comunitario con calificación federal en Alabama.
Los componentes de la píldora fueron atorvastatina (a una dosis de 10 mg), amlodipino (2.5 mg), losartán (25 mg) e hidroclorotiazida (12.5 mg). Los dos resultados principales fueron los cambios desde el inicio en la presión arterial sistólica y el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a los 12 meses.
El ensayo incluyó a 303 adultos, de los cuales el 96% fueron negros. Tres cuartos de los participantes tenían un ingreso anual inferior a $ 15,000.
El riesgo cardiovascular medio estimado a 10 años fue del 12,7%, la presión arterial basal fue de 140/83 mm Hg y el nivel basal de colesterol LDL fue de 113 mg por decilitro.
El costo mensual de la polipíldora fue de $ 26. A los 12 meses, la adherencia al régimen de intervención, según se evaluó en base al recuento de píldoras, fue del 86%. La presión arterial sistólica media disminuyó en 9 mm Hg en el grupo de polipíldoras, en comparación con 2 mm Hg en el grupo de atención habitual (diferencia, -7 mm Hg; intervalo de confianza [IC] del 95%, -12 a -2; P = 0.003).
El nivel medio de colesterol LDL disminuyó en 15 mg por decilitro en el grupo de intervención, en comparación con 4 mg por decilitro en el grupo de atención habitual (diferencia, -11 mg por decilitro; IC del 95%, -18 a -5; P < 0.001).
Sintetizando los hallazgos observados, puede concluirse que una estrategia basada en la utilización de una polipíldora condujo a mayores reducciones en la presión arterial sistólica y el nivel de colesterol LDL que los observados con la atención habitual en una población minoritaria socioeconómicamente vulnerable.
* Muñoz D, Uzoije P, Reynolds C, Miller R, Walkley D, Pappalardo S, Tousey P, Munro H, Gonzales H, Song W, White C, Blot WJ, Wang TJ. Polypill for Cardiovascular Disease Prevention in an Underserved Population. N Engl J Med. 2019 Sep 19;381(12):1114-1123. doi: 10.1056/NEJMoa1815359
