Prasugrel vs clopidogrel en pacientes con y sin diabetes mellitus que se presentan con SCA y que se someten a una intervención coronaria percutánea

Los resultados de un estudio observacional multicéntrico realizado en EEUU que se ocupó de comparar el uso de prasugrel versus clopidogrel en pacientes con y sin diabetes mellitus que se presentan con síndrome coronario agudo y que se someten a una intervención coronaria percutánea, fue publicado en el International Journal of Cardiology de enero de este año*, será el tema de la NOTICIA DEL DÍA.

Los autores prologan su publicación señalando que los pacientes con diabetes mellitus que presentan síndromes coronarios agudos tienen un mayor riesgo de resultados adversos a corto y largo plazo en comparación con los no diabéticos. 

Esto puede atribuirse en parte a las diversas comorbilidades que a menudo se asocian con la diabetes, como la obesidad, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la enfermedad renal crónica que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares en estos pacientes. 

Además, la diabetes se ha asociado con un entorno proinflamatorio y protrombótico con mayor reactividad plaquetaria que en los no diabéticos. 

Por lo tanto, los pacientes con diabetes pueden beneficiarse de un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular y del tratamiento con inhibidores potentes de P2Y12 para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares.

Un subanálisis del ensayo para evaluar la mejora en los resultados terapéuticos mediante la optimización de la inhibición plaquetaria con prasugrel-trombólisis en el infarto de miocardio  (TRITON-TIMI 38) mostró que el prasugrel reduce significativamente la tasa del punto final compuesto primario de la mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio  y accidente cerebrovascular a los 15 meses en comparación con clopidogrel en pacientes con diabetes. 

En parte, la mayor eficacia de prasugrel puede explicarse por los resultados de estudios in vitro que mostraron una mayor inhibición plaquetaria con prasugrel en comparación con la dosis doble de clopidogrel.

A pesar de la creciente evidencia de los ensayos aleatorios y los estudios observacionales sobre nuevos inhibidores de P2Y12, en la población general, el clopidogrel sigue siendo el agente antiplaquetario más comúnmente prescrito junto con la aspirina debido a su costo, disponibilidad generalizada y su perfil de sangrado seguro.

En el estudio que se comenta, fue utilizado un registro prospectivo y multicéntrico prospectivo de pacientes con síndrome coronario agudo para describir el uso de prasugrel y clopidogrel en pacientes diabéticos y no diabéticos después de la intervención coronaria percutánea (ICP). Además, se investigaron los resultados clínicos a corto y largo plazo según el estado de la diabetes y el uso de clopidogrel frente a prasugrel.

PROMETHEUS fue un estudio prospectivo multicéntrico observacional de 19,919 pacientes con SCA e ICP inscritos entre 2010 y 2013. El punto final primario fue eventos cardiovasculares adversos mayores a 90 días (MACE por sus siglas en inglés), que incluyeron muerte por todas las causas, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización no planificada. El punto final de seguridad fue el sangrado que requirió hospitalización.

Se identificaron 7580 (38%) sujetos con y 12,329 (62%) sin diabetes. Los pacientes diabéticos fueron mayores y tenían tasas significativamente más altas de factores de riesgo cardiovascular. 

Sin embargo, tuvieron menos probabilidades de recibir prasugrel (18.2% vs. 21.7%). El uso de prasugrel no aumentó con la gravedad de la presentación clínica en diabéticos, mientras que, entre los no diabéticos, la prescripción de prasugrel fue mayor en NSTEMI y STEMI en comparación con la angina inestable. 

El riesgo ajustado de 90 días y 1 año de MACE fue mayor en los diabéticos (a 1 año: 22.7% vs. 16.5%; HR 1.22 [1.14–1.33], p b 0.001). 

Al año, el riesgo de hemorragia también fue mayor en los diabéticos (4.9% frente a 4.1%, HR 1.19 [1.01–1.39], p = 0.035). Después del ajuste multivariable, el uso de prasugrel se asoció con un menor riesgo de muerte en pacientes diabéticos a los 90 días y al año.

Como conclusiones los autores subrayan que el uso de prasugrel en pacientes diabéticos con SCA tratados con PCI fue menor que en los no diabéticos a pesar de su perfil de alto riesgo y la gravedad de su presentación clínica. 

En los diabéticos, prasugrel se asoció con un riesgo ajustado más bajo de muerte a los 90 días en comparación con clopidogrel.

* Faggioni M, Baber U, Chandrasekhar J, Sartori S, Claessen BE, Rao SV, Vogel B, Effron MB, Poddar K, Farhan S, Kini A, Weintraub W, Toma C, Sorrentino S, Weiss S, Snyder C, Muhlestein JB, Kapadia S, Keller S, Strauss C, Aquino M, Baker B, Defranco A, Pocock S, Henry T, Mehran R. Use of prasugrel vs clopidogrel and outcomes in patients with and without diabetes mellitus presenting with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol. 2019 Jan 15;275:31-35. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.10.071. Epub 2018 Oct 25.