Preacondicionamiento isquémico remoto en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica

Autores canadienses de Montreal, Quebec, publicaron en la edición de diciembre de 2021 del International Journal of Exercise Science, los resultados de un ensayo piloto aleatorizado que concluyó que el preacondicionamiento isquémico remoto no mejora el rendimiento de la prueba de caminata de seis minutos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica*.

El preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC por sus siglas en inglés) consiste en crear ciclos de isquemia transitoria y reperfusión en un músculo esquelético utilizando un manguito de presión.

La isquemia breve de la parte superior del brazo tiene efectos sistémicos que contribuyen a proteger del daño isquémico a órganos distantes como el miocardio.

Este método simple y de bajo costo se utiliza en diferentes entornos de investigación, como la cirugía cardíaca o el rendimiento físico.

RIPC se utiliza antes de la actividad física como un medio para aumentar el rendimiento.

Un estudio de metaanálisis afirmó que RIPC mejora el rendimiento, mientras que diferentes ensayos grandes refutan esa hipótesis.

Algunos investigadores, sin embargo, informaron que RIPC mejoró el rendimiento en pruebas contrarreloj, como una carrera de 5 km, durante pruebas de natación y durante pruebas de ciclismo incrementales.

Se probaron diferentes mecanismos fisiológicos para explicar el aumento potencial en el rendimiento del ejercicio ya sea con ejercicio explosivo, asociado con el metabolismo anaeróbico y con ejercicio oxidativo, asociado con el metabolismo aeróbico.

Sin embargo, hasta la fecha, no existe un mecanismo claro que pueda explicar el efecto de RIPC en el rendimiento deportivo. La mayoría de los estudios investigaron el efecto de RIPC con una población sana y activa que no eran atletas de élite. El método RIPC, sin embargo, podría tener un impacto interesante en un contexto clínico cuando se aplica a pacientes con enfermedades cardiovasculares.

Está bien establecido que los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) enfrentan intolerancia al ejercicio, disnea y fatiga tanto durante la actividad física como en el reposo debido a la disminución del gasto cardíaco y a la alteración en la función del músculo esquelético.

Dado que la RIPC se desencadena por diferentes factores que proporcionan cardioprotección frente a agresiones isquémicas posteriores (como el ejercicio), la RIPC puede ser una opción interesante para los pacientes con IC antes del ejercicio.

Por lo tanto, RIPC podría usarse como un medio simple para aumentar la tolerancia al ejercicio o el rendimiento en esa población con IC. El método ya se ha investigado como un medio para mejorar los resultados clínicos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Un metaanálisis que incluyó a 7036 pacientes informó que la RIPC redujo la liberación de troponina I y troponina T después de la cirugía cardíaca.

Un estudio reciente investigó esta cuestión y no informó ningún efecto beneficioso de la RIPC en pacientes con IC que usaban un protocolo progresivo de cicloergómetro de VO2máx donde la carga se incrementó 10 vatios por minuto.

Por otro lado, las pruebas de ejercicio tipo contrarreloj (p. ej., carrera de 5 km, nado de 100 m o alcanzar 100 Kj lo más rápido posible en un cicloergómetro) parecen reflejar mejor los efectos de RIPC en el rendimiento deportivo que protocolos incrementales, como se demostró en sujetos activos sanos.

Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que la RIPC en pacientes con IC sería beneficiosa al realizar la prueba de caminata de seis minutos (6MWT), una prueba de campo simple y confiable para pacientes con IC que es comparable a un esfuerzo a su propio ritmo, como una prueba contrarreloj utilizada en poblaciones sanas.

La hipótesis principal fue que la RIPC de miembros superiores en pacientes con IC crónica antes del ejercicio aumentaría la distancia total recorrida durante la 6MWT. Una hipótesis secundaria fue que RIPC mejoraría las respuestas metabólicas.

Para ello se realizó un diseño cruzado aleatorizado que comparó la RIPC (4 × cinco minutos de isquemia en la parte superior del brazo) con el procedimiento SHAM (falso, simulado) en 15 pacientes antes de una 6MWT.

La medida de resultado primaria fue la distancia total recorrida en un 6MWT estandarizado (corredor de 20 m). Las respuestas metabólicas y hemodinámicas se midieron mediante el análisis de intercambio de gases con un analizador metabólico portátil y la saturación de oxígeno del músculo esquelético periférico (smO2) con espectroscopia de infrarrojo cercano.

La distancia total recorrida durante la PM6M no fue significativamente diferente entre el procedimiento RIPC (347 ± 63 m) y el procedimiento SHAM (352 ± 65 m; p = 0,514).

El consumo relativo de oxígeno no cambió al comparar las intervenciones: 10,26 ± 2,01 ml/kg/min frente a 10,69 ± 2,51 ml/kg/min (RIPC frente a SHAM, respectivamente, p = 0,278).

Asimismo, no se observaron diferencias significativas para la frecuencia cardíaca, la tasa de intercambio respiratorio, smO2 y ventilación. Aunque los pacientes con IC toleraron bien la intervención RIPC, no proporcionó ninguna mejora significativa en la capacidad funcional y otros parámetros fisiológicos en la muestra de pacientes.

Una de las principales limitaciones del estudio está relacionada con la curva de aprendizaje test-retest de 6MWT.

Para un participante que nunca hizo la prueba, el efecto de aprendizaje podría, por sí mismo, mejorar el desempeño de la segunda prueba.

Para evitar este sesgo, se asignaron al azar las intervenciones. Sin embargo, los participantes aún se sometieron a la misma 6MWT, excepto que estaban en diferentes condiciones de RIPC o SHAM, por lo que todavía hay un efecto de prueba y repetición de la prueba y, por lo tanto, puede considerarse una limitación en este estudio.

Como se interrumpió el estudio antes del final del reclutamiento debido a la falta de efecto, la aleatorización resultó en una proporción ligeramente mayor de participantes que comenzaron con RIPC en lugar de la intervención SHAM, lo que puede haber favorecido la intervención SHAM para la distancia total recorrida.

Con problemas de reclutamiento, se decidió no agregar una intervención de control con la cohorte de participantes (sin presión en el manguito). También se usó RIPC en el brazo, como había sido usado anteriormente con pacientes con IC, y dado que los brazos no son el motor de locomoción importante para el desempeño de la 6MWT, es posible que se hayan obtenido resultados diferentes utilizando un enfoque de preacondicionamiento isquémico local.

RIPC es bien tolerado por los pacientes y es fácilmente aplicable en un entorno clínico. Sin embargo, los datos obtenidos no demostraron ningún efecto significativo positivo o negativo sobre el rendimiento o los parámetros metabólicos y hemodinámicos durante la 6MWT entre los pacientes con IC.

Incluso si el efecto potencial de RIPC sigue siendo atractivo, no proporciona mejoras funcionales y fisiológicas sustanciales que justifiquen la aplicación clínica.

Todavía se necesitan estudios adicionales, con tamaños de muestra más grandes, para validar o cuestionar el uso de RIPC en un entorno de rehabilitación con ejercicios, especialmente durante el ejercicio submáximo. También se necesita investigación futura con otro tipo de pacientes para comprender mejor los mecanismos generados por RIPC.

* Martin SM, Lalonde F, Legault É, Ribeiro P, Comtois AS, Tournoux F. Remote Ischemic Preconditioning Does Not Improve the Six Minutes Walk Test Performance in Chronic Heart Failure Patients: a Randomised Pilot Trial. Int J Exerc Sci. 2021 Dec 1;14(2):1354-1362. PMID: 35096232; PMCID: PMC8758162.