Precisión de la prueba de esfuerzo para la detección de vías accesorias de alto riesgo en el síndrome de WPW
En la edición de abril de 2025 de los Arquivos brasileros de Cardiologia investigadores de Brasil que se desempeñan en el Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo, y de la Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, publicaron los resultados de una una revisión sistemática y un metaanálisis que se propuso analizar la certeza de la Prueba Ergométrica para diagnosticar o descartar vías accesorias de alto riesgo en el síndrome de WPW*.
Este será hoy el tema a desarrollar en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA.
Para introducir el tema los autores señalaron que
la preexcitación ventricular, una afección que afecta a aproximadamente el 0,1 % de los neonatos, puede manifestarse clínicamente a lo largo de la vida con síntomas que van desde palpitaciones y síncope hasta complicaciones más graves, como la muerte súbita cardíaca.
Esto se debe principalmente a su asociación con la taquicardia supraventricular y la fibrilación auricular.
Los pacientes diagnosticados con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) presentan una tasa de mortalidad notablemente mayor, con una incidencia anual de muerte súbita reportada de aproximadamente el 0,15 %, que puede aumentar hasta el 3-4 % a lo largo de la vida.
Las características clínicas y electrofisiológicas asociadas con un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca en el síndrome de WPW dependen de la capacidad de la vía accesoria para la conducción auriculoventricular rápida.
Los indicadores clave de mayor riesgo incluyen un intervalo RR preexcitado más corto (SPERRI, por sus siglas en inglés de shortest pre-excited RR interval) < 250 ms o un período refractario efectivo anterógrado de la vía accesoria (APERP por sus siglas en inglés de antegrade effective refractory period of the accessory pathway) notablemente corto, de entre 220 y 270 ms.
Además, la normalización abrupta y completa del intervalo PR, junto con la desaparición de la onda delta durante la prueba de esfuerzo, se ha reconocido tradicionalmente como un marcador de bajo riesgo.
Se puede considerar entonces la evaluación no invasiva de las propiedades de conducción de la vía accesoria (Clase IIb) en personas con preexcitación asintomática, según las directrices de la ESC.
Esta revisión sistemática y metaanálisis siguió las directrices PRISMA-DTA y tuvo como objetivo sintetizar y analizar la evidencia de diversos estudios para evaluar la sensibilidad, la especificidad, los cocientes de verosimilitud y los cocientes de probabilidades diagnósticos de las pruebas de esfuerzo en este contexto.
Resumiendo lo expresado hasta aquí, entre los antecedentes del asunto en cuestión, los autores expresaron que el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se caracteriza por preexcitación ventricular, que puede provocar eventos arrítmicos graves, como taquicardia supraventricular y fibrilación auricular preexcitada.
Agregaron que el valor diagnóstico de las pruebas de esfuerzo no invasivas para detectar vías accesorias de alto riesgo sigue siendo inconsistente en la literatura.
El objetivo propuesto fue evaluar la precisión diagnóstica de las pruebas de esfuerzo no invasivas en comparación con los estudios electrofisiológicos (EEF) invasivos para identificar vías accesorias de alto riesgo en el síndrome de WPW.
A tales efectos, y siguiendo las guías PRISMA-DTA, se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science.
Los estudios elegibles evaluaron la sensibilidad, la especificidad y las razones de verosimilitud de las pruebas de esfuerzo no invasivas en pacientes con WPW, utilizando el EEF como estándar de referencia.
Se aplicó un modelo bivariado de efectos aleatorios para el metaanálisis.
Entre los resultados obtenidos destacaron que seis estudios, con un total de 765 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión.
La sensibilidad combinada fue del 92,7 % (IC del 95 %: 88,0 % – 94,0 %), mientras que la especificidad combinada fue del 28,1 % (IC del 95 %: 23 % – 35,1 %).
Un cociente de verosimilitud negativo (CP-) de 0,260 (IC del 95 %: 0,174 – 0,387) indicó que la presencia de una vía accesoria de alto riesgo fue aproximadamente cuatro veces menos probable tras un resultado negativo de la prueba.
El análisis de sensibilidad, restringido a pacientes pediátricos, mostró resultados consistentes.
En la discusión de los hallazgos señalados, los autores indicaron que durante la realización de la revisión sistemática y metaanálisis, encontraron un aspecto de variabilidad entre los estudios que influyó en la interpretación: las diferentes definiciones de lo que constituye una prueba verdaderamente positiva.
Este problema probablemente surgió porque la hipótesis nula, o el supuesto de base, postula inicialmente la presencia de una vía accesoria, siendo el cambio —o rechazo de esta hipótesis nula— la pérdida de la preexcitación ventricular.
Sin embargo, paradójicamente, este resultado indica un menor riesgo.
Esto ha dado lugar a un patrón en la literatura caracterizado por baja sensibilidad y alta especificidad.
Si bien no es necesariamente erróneo que algunos estudios hayan definido a los individuos «enfermos» como aquellos con bajo riesgo (en lugar de alto riesgo), esto ha generado un problema de inconsistencia en la literatura.
Por ejemplo, en el estudio de Sharma et al., que no se incluyó en las fases finales de la revisión debido a que comparó la prueba índice con la muerte súbita como prueba de referencia, las sensibilidades superaron el 80 % en sus análisis.
Escudero, por ejemplo, también definió los verdaderos positivos como aquellos que perdieron la preexcitación y presentaron un menor riesgo, pero interpretaron los valores predictivos con mayor precisión, afirmando que «el valor predictivo positivo para excluir las vías accesorias de alto riesgo fue del 93%».
Por lo tanto, ante la incertidumbre sobre si la prueba presenta alta sensibilidad o especificidad, parece que ha existido una interpretación errónea de la misma desde hace tiempo.
Si se considera una prueba de baja sensibilidad, como se creía anteriormente, muchos podrían interpretar esto como que no descarta vías accesorias de alto riesgo.
Sin embargo, este no es el caso.
Dado que los autores definieron cuidadosamente a los individuos «enfermos» como aquellos con vías accesorias de alto riesgo y una prueba positiva como aquella en la que la vía accesoria no desaparece durante la prueba de esfuerzo, una prueba de alta sensibilidad es, por definición, capaz de descartar vías accesorias de alto riesgo.
El valor predictivo negativo, cuyo cálculo depende de la prevalencia de la enfermedad en los estudios, resulta ser alto.
Una forma clínicamente más perspicaz de interpretar los resultados es considerar los cocientes de verosimilitud.
El cociente de verosimilitud negativo fue de 0,260, lo que implica que la presencia de una vía accesoria de alto riesgo es aproximadamente cuatro veces menos probable ante una prueba negativa (es decir, una prueba que muestra pérdida de preexcitación) en comparación con si no se hubiera observado este resultado.
Si bien reducir la probabilidad de una vía de alto riesgo por un factor de cuatro es sin duda un hallazgo relevante, los autores creen que esta reducción por sí sola no es suficiente para establecer esta prueba como una herramienta definitiva para estratificar las vías accesorias de alto o bajo riesgo.
Para este propósito, el estudio electrofisiológico, que sigue siendo el estándar de oro para evaluar las propiedades de conducción anterógrada de la vía, sigue siendo el enfoque más recomendado por las guías actuales.
El análisis de sensibilidad, que excluyó a la población adulta y se centró únicamente en pacientes pediátricos (o menores de 21 años), demostró que el rendimiento de la prueba fue consistente.
Este hallazgo subrayó la solidez del análisis de los autores, al mostrar resultados similares en diferentes poblaciones.
Este metaanálisis arrojó resultados esclarecedores al consolidar los hallazgos de estudios previos en datos agrupados y sentar un precedente para la estandarización de las definiciones en futuras investigaciones con el fin de evitar confusiones y conclusiones erróneas, como la idea de que «la pérdida de una preexcitación carece de la capacidad de reducir la probabilidad de una vía accesoria de alto riesgo».
La estandarización es vital para unificar diversos estudios sobre el síndrome de WPW, garantizando una interpretación consistente de las pruebas no invasivas.
Si bien esta revisión sistemática y metaanálisis proporcionaron información exhaustiva, cabe destacar simultáneamente varias limitaciones observadas.
Un desafío principal surgió de la inconsistencia en la forma en que los estudios definieron los resultados «verdaderos positivos», lo que provocó variaciones significativas en la sensibilidad y la especificidad notificadas.
Esta discrepancia se debió a las diferentes interpretaciones y aplicaciones de los criterios diagnósticos en los distintos estudios, lo que pudo influir en los hallazgos de este metaanálisis brasileño.
Los autores reconocieron que la redefinición utilizada acerca de quién se considera «enfermo» o «sano» con base en los resultados de la prueba pudo parecer contradictoria.
Sin embargo, optaron por mantener este enfoque porque afectó significativamente la orientación de la curva SROC (por sus siglas en inglés de (Summed Receiver Operating Characteristic, -característica operativa del receptor sumada).
El uso de las definiciones tradicionales prevalentes en la literatura habría dado como resultado una curva opuesta.
Los autores creyeron que este enfoque ofreció una comprensión más clara de la utilidad diagnóstica de la prueba para identificar vías de alto riesgo, aunque pudo cuestionar las interpretaciones convencionales.
La generalización de los resultados obtenidos pudo verse acotada por el número limitado de estudios que cumplieron con los criterios de inclusión.
Con solo seis estudios incluidos y solo dos que proporcionaron datos específicos de SPERRI, la capacidad para extraer conclusiones generales, especialmente con respecto, fue algo limitada.
Además, al considerar las poblaciones pediátricas, la presencia de anomalías cardíacas congénitas, como la anomalía de Ebstein, no se evaluó por separado.
La combinación de todos los resultados pediátricos para llegar a una conclusión general sobre la sensibilidad y especificidad de la prueba pudo ser poco precisa, ya que la presencia de estas anomalías pudo alterar significativamente su rendimiento diagnóstico.
Además, en la práctica, un problema importante fue la variabilidad inter e intraobservador, derivada de la dificultad de observar la pérdida de preexcitación en un ECG a menudo repleto de artefactos de movimiento durante la prueba de esfuerzo.
Sin embargo, ninguno de los estudios incluidos evaluó este resultado y, por lo tanto, este metaanálisis no pudo abordarlo.
La heterogeneidad en los diseños de los estudios y las características de los participantes también representó un desafío.
Las variaciones en los entornos y los perfiles de los participantes entre los estudios incluidos pudieron limitar la aplicabilidad de los hallazgos a poblaciones más amplias de WPW.
Por último, la dependencia de datos publicados, sin acceso a datos individuales de pacientes, limitó la profundidad del análisis.
A pesar de los intentos de obtener información adicional de los autores de los estudios incluídos, la falta de respuestas dificultó la capacidad para realizar análisis de subgrupos más detallados y confirmar la solidez de los hallazgos en diferentes subgrupos de pacientes.
Como conclusión, esta revisión sistemática y metaanálisis sintetizaron eficazmente la evidencia disponible sobre la precisión diagnóstica de las pruebas de esfuerzo no invasivas para la detección de vías accesorias de alto riesgo en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Sin embargo, es importante destacar que, si bien los hallazgos sugirieron que la pérdida repentina de la preexcitación redujo la probabilidad de una vía accesoria de alto riesgo, esto no descartó necesariamente por completo las afecciones de alto riesgo.
La reducción de la probabilidad en aproximadamente cuatro veces indicó una utilidad diagnóstica razonable, pero no definitiva.
Los médicos deben interpretar estos resultados con cautela, utilizándolos como parte de una estrategia diagnóstica más amplia, incorporando otros factores clínicos y herramientas diagnósticas para garantizar una evaluación integral del riesgo en pacientes con síndrome de WPW.
Palabras clave: Síndrome de Wolff-Parkinson-White; Prueba de esfuerzo; Revisión sistemática; Metaanálisis
* Alencar JN, Rassi FM, Rios RP, Scheffer MK, Carvalho GD. Diagnostic Test Accuracy of Exercise Testing in Detecting High-Risk Accessory Pathways in WPW: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arq Bras Cardiol. 2025 Apr;122(4):e20240663. Portuguese, English. doi: 10.36660/abc.20240663. PMID: 40367005.
