Prediabetes y diabetes con pérdida de supervivencia libre de discapacidad en ancianos
Investigadores de Australia realizaron un análisis post-hoc de ASPirin en el ensayo Reducing Events in the Elderly que publicaron el 1º de abril de 2023 en la edición de Age and Ageing en el que analizaron el rol de la prediabetes y diabetes con la pérdida de la supervivencia libre de discapacidad en una cohorte comunitaria de mayor edad*
Este análisis será comentado en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciéndose en el tema, los autores subrayan que la diabetes es un importante problema de salud pública que afecta a las personas mayores (> 65 años de edad), aproximadamente uno de cada cuatro tiene diabetes y la mitad tiene prediabetes.
Además de las principales complicaciones macro y microvasculares, la diabetes también se ha asociado con mayores riesgos de deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas con lesiones y dolor persistente en personas mayores.
La alta carga de enfermedad asociada puede conducir a una función física deteriorada y una calidad de vida disminuida, un mayor riesgo de cuidado residencial permanente y muerte prematura en este grupo de edad .
La prediabetes es un indicador bien aceptado del riesgo futuro de diabetes y proporciona una etapa oportuna en la que la intervención puede prevenir la progresión a la diabetes.
Sin embargo, existe un debate en curso sobre la utilidad de identificar la prediabetes y si debe ser tratada o es un problema medicalizado, que no altera el pronóstico entre las personas mayores.
Se sugirió que la prediabetes es menos informativa como diagnóstico clínico en personas mayores, debido a la pequeña proporción de casos de prediabetes que progresan a diabetes, y la falta de asociación entre la prediabetes y las complicaciones cardiovasculares y el riesgo de mortalidad entre las poblaciones mayores.
En la práctica clínica, se está pasando de prolongar la esperanza de vida a mantener una vida sana e independiente en la vejez; por lo tanto, se justifica la evidencia sólida de estudios poblacionales a gran escala con datos de alta calidad para informar un impacto más amplio de la prediabetes en este grupo de edad.
Por lo tanto, se realizó un análisis observacional utilizando datos de un ensayo clínico de prevención primaria, ASPirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) y su estudio de observación posterior al ensayo ASPREE-eXTension (ASPREE-XT) .
El objetivo principal fue comparar la supervivencia libre de demencia y discapacidad física persistente (‘supervivencia libre de discapacidad’-DFS por sus siglas en inglés de disability-free survival) entre las personas mayores que vivían en la comunidad que tenían normoglucemia, prediabetes o diabetes al momento de la inscripción.
Este análisis utilizó datos de un ensayo aleatorizado que reclutó a 19 114 participantes de la comunidad con una edad ≥70 años, que no tuvieran eventos cardiovasculares previos, demencia ni discapacidad física.
Los participantes con información suficiente para determinar su estado inicial de diabetes se clasificaron como normoglucémicos (glucosa plasmática en ayunas [FPG, fasting plasma glucose] < 5,6 mmol/l, 64 %), prediabetes (FPG de 5,6 a <7,0 mmol/l, 26 %) y diabetes (autodiabetes). -reporte o FPG ≥ 7,0 mmol/l o uso de hipoglucemiantes, 11%).
El resultado primario fue la pérdida de supervivencia libre de discapacidad (DFS), un compuesto de mortalidad por todas las causas, discapacidad física persistente o demencia.
Otros resultados incluyeron los tres componentes individuales de la pérdida de DFS, así como el deterioro cognitivo sin demencia (CIND), los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y cualquier evento cardiovascular.
Se incluyeron 18 816 participantes (mediana de seguimiento: 6,9 años).
En comparación con la normoglucemia, los participantes con diabetes tenían mayores riesgos de pérdida de DFS (HR ponderado: 1,39, IC del 95 %: 1,21–1,60), mortalidad por todas las causas (1,45, 1,23–1,72), discapacidad física persistente (1,73, 1,35–2,22), CIND (1,22, 1,08–1,38), MACE (1,30, 1,04–1,63) y eventos cardiovasculares (1,25, 1,02–1,54) pero no demencia (1,13, 0,87–1,47).
El grupo de prediabetes no tuvo un riesgo excesivo de pérdida de DFS (1,02, 0,93–1,12) u otros resultados.
En este análisis observacional, en comparación con el grupo de normoglucemia, los participantes con diabetes tenían mayores riesgos de pérdida de DFS, mortalidad por todas las causas, discapacidad física persistente, CIND, MACE y cualquier evento cardiovascular.
El grupo de prediabetes no tuvo un exceso de riesgo general de pérdida de DFS (supervivencia libre de discapacidad física y cognitiva) ni otros resultados. El sexo modificó la asociación entre diabetes y discapacidad física persistente, observándose mayor riesgo para el sexo femenino.
El sexo también modificó las asociaciones entre la prediabetes, la pérdida de DFS y la mortalidad por todas las causas, y se observaron mayores riesgos en las mujeres con prediabetes en comparación con sus homólogos masculinos.
Los hallazgos generales con respecto a la diabetes reflejan el impacto adverso sustancial y amplio que la diabetes impone en las comunidades que envejecen, lo que destaca la necesidad de enfocarse en la prevención de la diabetes en este grupo de edad.
Mantener la función, la independencia y la calidad de vida se ha convertido en un objetivo claro para el control de la diabetes en las poblaciones de mayor edad.
Estudios previos sugirieron que la diabetes en adultos mayores se asocia con una mayor carga de deterioro funcional, discapacidad física, mortalidad por todas las causas y una DFS física reducida, cuando se define como un resultado compuesto de discapacidad física y mortalidad por todas las causas.
La DFS en este estudio se definió como la supervivencia libre de discapacidad física y cognitiva que refleja más un objetivo de atención médica contemporáneo en poblaciones de mayor edad.
Se encontró que los participantes de ASPREE con diabetes al inicio tenían un mayor riesgo de pérdida de DFS en comparación con los participantes normoglucémicos.
Esto fue impulsado por el aumento de la discapacidad física persistente y la muerte.
Es probable que la pérdida de DFS en la población mayor con diabetes sea un resultado agregado del daño y las complicaciones fisiopatológicas inducidas por la diabetes, y sus comorbilidades asociadas que son potencialmente incapacitantes y debilitantes.
También se encontró una asociación más fuerte entre la diabetes y la discapacidad física persistente en las mujeres en comparación con los hombres (HR ponderado: 2,32 frente a 1,08).
Esto significa que es particularmente necesaria una cuidadosa consideración del control óptimo de la diabetes en mujeres mayores que, por lo demás, son relativamente sanas.
De acuerdo con estos hallazgos, un estudio de cohorte longitudinal que utilizó una muestra representativa a nivel nacional de 5632 italianos mayores también encontró una asociación significativa entre la diabetes y la discapacidad basada en las limitaciones de las actividades cotidianas en las mujeres pero no en los hombres.
Aunque no se observó una asociación significativa entre la diabetes y la incidencia de demencia en los participantes de ASPREE en ambos sexos, la inconsistencia con estudios previos puede explicarse por el hecho de que ASPREE requería que los participantes estuvieran cognitivamente sanos al momento de la inscripción en el ensayo.
Por lo tanto, los individuos reclutados inicialmente pueden haber sido menos susceptibles al desarrollo de demencia a corto plazo.
Sin embargo, la diabetes se asoció con un aumento del 22 % en el riesgo de CIND, (deterioro cognitivo sin demencia) un precursor de la demencia.
El efecto nocivo potencial de la diabetes sobre la cognición puede surgir de su impacto en la vasculatura cerebral, el flujo sanguíneo, el suministro de sustratos esenciales para la cognición y la pérdida de volumen cerebral.
También se encontraron asociaciones significativas entre la diabetes y los resultados CV que son consistentes con los hallazgos de otros estudios.
Los resultados de los análisis de sensibilidad que utilizan indicadores indirectos de diabetes más/menos grave en función de la necesidad de tratamiento y de los análisis que evalúan la implicación pronóstica de la FPG en los participantes con diabetes sugieren que el alto riesgo de pérdida de DFS y CVD presentado en aquellos con diabetes más grave la diabetes puede indicar la necesidad de un mayor enfoque en el control óptimo de la glucosa para mantener la salud entre las poblaciones que envejecen.
La prediabetes no se asoció con la pérdida de DFS ni con otros resultados en toda la cohorte.
Estudios previos han encontrado que los adultos mayores con prediabetes tenían un riesgo similar de mortalidad por todas las causas y eventos CV en comparación con sus contrapartes normoglucémicas.
Un análisis de Rooney et al. encontró que solo el 9% de las personas mayores con prediabetes progresaron a diabetes, mientras que el 13% volvió al estado glucémico normal durante una mediana de seguimiento de 5 años.
Estos resultados sugieren que la prediabetes puede no ser un factor de riesgo tan fuerte en los adultos mayores.
Además, los resultados de este análisis de subgrupos revelaron una preponderancia femenina en los riesgos de mortalidad asociados con la prediabetes.
La literatura previa sugiere que el exceso de riesgo de prediabetes y diabetes en mujeres mayores tiene múltiples explicaciones, con contribuciones de factores biológicos (esteroides y hormonas sexuales), socioeconómicos y psicológicos.
La principal fortaleza del estudio fue el uso de una cohorte comunitaria, contemporánea, bien caracterizada y a gran escala de personas mayores que fueron seguidas de manera integral durante una mediana de 7 años con adjudicación formal de eventos importantes y evaluación en serie de la cognición y física. discapacidad.
Fue el primer estudio que investigó el impacto clínico de la prediabetes y la diabetes en la pérdida de DFS en poblaciones de mayor edad, un único resultado compuesto que resume los principales resultados adversos en adultos mayores.
Dado que la historia natural de la prediabetes y su relevancia clínica en adultos mayores sigue estando incompletamente caracterizada, los hallazgos del estudio de ausencia de asociación entre la prediabetes y la DFS y otros resultados sugieren que el control de la prediabetes per se puede no ser necesario para preservar la función cognitiva y física en las poblaciones de mayor edad.
Este análisis tuvo muchas limitaciones.
Primero, fue un análisis asociativo y no se pudo establecer una relación causal entre la diabetes y los resultados del estudio.
En segundo lugar, se careció de información sobre la duración del historial de diabetes de los participantes.
También se careció de información sobre el valor inicial de HbA1c de los participantes y los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) y, por lo tanto, no pudieron distinguirse los fenotipos de prediabetes en términos de intolerancia a la glucosa, alteración de la glucosa en ayunas o la combinación de los dos.
Estos fenotipos pueden tener un significado pronóstico diferente.
Sin embargo, es menos común que los adultos mayores realicen OGTT con FPG ≤7,0 mmol/l y estos resultados sobre el impacto de la alteración de la glucosa en ayunas son consistentes y sólidos en diferentes resultados.
En tercer lugar, es posible que a los participantes con prediabetes se les recetara metformina para la prevención de la diabetes.
Dado que solo 26 participantes con FPG ≤7,0 mmol/l y sin diabetes autoinformada tomaron monoterapia con metformina al inicio, cualquier posible sesgo de clasificación errónea, si existiera, tendría poco impacto.
En cuarto lugar, dado que la mayoría de los participantes de ASPREE eran blancos, es posible que los hallazgos del estudio no se generalicen a los afroamericanos, hispanos y otros grupos étnicos.
Finalmente, el análisis de sensibilidad ajustado por actividad física se realizó en una subcohorte de quienes participaron en el subestudio basado en cuestionarios (dos tercios de los participantes del ensayo principal).
Los resultados fueron generalmente consistentes con los resultados principales, lo que sugiere la solidez de los hallazgos principales.
Como conclusiones, la diabetes en adultos mayores que viven en la comunidad se asoció con un impacto adverso en el envejecimiento saludable, incluida la pérdida de supervivencia sin discapacidad, mayores riesgos de discapacidad física persistente, mortalidad por todas las causas, deterioro cognitivo sin demencia y enfermedad cardiovascular.
La prediabetes no se asoció con ninguno de estos resultados en toda la cohorte, pero pareció estar relacionada con un mayor riesgo de pérdida de DFS y mortalidad por todas las causas en mujeres mayores.
La diferencia de sexo en las implicaciones pronósticas de la diabetes y la prediabetes necesita más investigación.
Los hallazgos resaltan la importancia de la prevención de la diabetes en las personas mayores y el control de la glucosa en las personas con diabetes, particularmente en las mujeres mayores.
* Zhou Z, Curtis AJ, Owen A, Wolfe R, Murray AM, Tonkin AM, Ernst ME, Orchard SG, Zhu C, Carr PR, Reid CM, Espinoza SE, Shah RC, Woods RL, Ryan J, McNeil JJ, Nelson MR, Zoungas S. Prediabetes, diabetes and loss of disability-free survival in a community-based older cohort: a post-hoc analysis of the ASPirin in Reducing Events in the Elderly trial. Age Ageing. 2023 Apr 1;52(4):afad060. doi: 10.1093/ageing/afad060. PMID: 37097768; PMCID: PMC10128162.
