Predicción del riesgo de FA como causal de ACV isquémico mediante la detección de anomalías del ECG en ritmo sinusal
En la edición de septiembre de 2023 del European Stroke Journal, un consorcio de investigadores de Nueva Zelanda, Australia, Finlandia, Dinamarca y Alemania publicaron los resultados de un metaanálisis que analizó las probabilidades de predicción del riesgo de ocurrencia de FA como causal del accidente cerebrovascular isquémico mediante la detección de anomalías del ECG en ritmo sinusal.
Accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada (ESUS por sus siglas en inglés de embolic stroke of undetermined source ) es un término desarrollado en 2014 que se refiere a los pacientes que presentan accidentes cerebrovasculares embólicos no lagunares donde no hay otra causa identificable en el momento de la presentación.
Estos pacientes representan al menos el 25% de todas las presentaciones de accidentes cerebrovasculares.
Si bien inicialmente se planteó la hipótesis de que los pacientes con ESUS podrían beneficiarse de la anticoagulación, actualmente no existe evidencia que respalde este tratamiento frente a la indicación de antiplaquetarios.
Dos grandes estudios no lograron demostrar beneficios con dabigatrán o rivaroxaban respectivamente sobre la aspirina, al igual que los datos preliminares de un estudio que utilizó apixaban en una cohorte enriquecida.
La menor tasa de recurrencia de accidentes cerebrovasculares en el grupo de dabigatrán de RESPECT-ESUS no fue estadísticamente significativa, aunque en varios análisis de subgrupos post hoc de este y NAVIGATE-ESUS, la superioridad de la anticoagulación en comparación con la aspirina fue estadísticamente significativa, incluyendo pacientes con disfunción del VI, pacientes mayores de 75 años o con insuficiencia renal.
Por lo tanto, es posible que se pueda identificar un subgrupo de pacientes con ESUS basándose en marcadores clínicos que puedan beneficiarse de la anticoagulación.
La fibrilación auricular (FA) se asocia clásicamente con el 25% de todos los accidentes cerebrovasculares, aunque en un estudio metropolitano se encontró que llegaba al 36%.
La falta de una asociación temporal clara entre los episodios de FA y el ictus ha llevado a la hipótesis de que el ictus relacionado con la FA puede ser causado por una cardiopatía auricular, y que la FA posterior puede ser una consecuencia de este proceso ya en desarrollo.
Si bien identificar a estos pacientes es una prioridad, los métodos actuales requieren mucho tiempo, recursos y, en ocasiones, son invasivos.
Por lo tanto, existe una necesidad clínica urgente no satisfecha de encontrar biomarcadores no invasivos y económicos que puedan usarse para identificar a los pacientes que, como máximo, se benefician de investigaciones rigurosas de FA o anticoagulación empírica.
Varios patrones de ECG se han asociado con el riesgo de FA.
Estos incluyen complejos auriculares prematuros (APC por sus siglas en inglés), que son marcadores de cardiopatía auricular y fuerza terminal de la onda P V1 (PTFV1 por sus siglas en inglés), bloqueo interauricular (BIA) (subcategorizado en BIA avanzado y BIA parcial), prolongación de PR y eje anormal de la onda P (aPWA por sus siglas en inglés). , que reflejan una vía de conducción auricular alterada.
PTFV1 también ocurre en caso de sobrecarga de presión.
Por ello se realizó una revisión sistemática que identificó numerosos patrones de ECG que predicen la FA.
A partir de esto, fue realizado un metaanálisis.
Ha habido metaanálisis previos sobre anomalías individuales limitadas del ECG y riesgo de FA; sin embargo, muchos de ellos se han centrado en poblaciones con comorbilidades cardíacas importantes.
El objetivo de los autores fue presentar un metaanálisis integral y comparativo centrado en los pacientes que acuden a atención primaria o después de un accidente cerebrovascular para intentar identificar cambios en el ECG en ritmo sinusal que pudieran usarse para predecir el desarrollo posterior de una nueva FA.
Así, se identificaron estudios de cohortes o de casos y controles prospectivos y retrospectivos que evaluaron los patrones de ECG de un ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal tomado en el hospital o en la comunidad que predijeran el desarrollo posterior de una nueva FA.
Para cada predictor de ECG identificado, luego se identificaron las tasas absolutas de eventos y los índices de riesgo (RR) agrupados mediante un metaanálisis de efectos aleatorios a nivel agregado.
Se identificaron 609 496 pacientes de 22 estudios.
Los patrones de ECG incluyeron fuerza terminal de la onda P V1 (PTFV1), bloqueo interauricular (BIA) y bloqueo interauricular avanzado (BIAa), eje de la onda P anormal (aPWA por sus siglas en inglés), prolongación de PR y complejos auriculares prematuros (APC).
Los índices de riesgo combinados alcanzaron significación para cada uno de ellos; PTFV1 RR 1,48 (IC 95% 1,04–2,10), BIA 2,54 (IC 95% 1,64–3,93), BIAa 4,05 (IC 95% 2,64–6,22), aPWA 1,89 (IC 95% 1,25–2,85), prolongación de PR 2,22 (95 % IC 1,27–3,87) y APC 3,71 (IC 95% 2,23–6,16).
La diabetes redujo el valor predictivo de la prolongación del PR.
Este metaanálisis de 22 estudios, que incluyó 609.496 pacientes de atención primaria o cohortes posteriores a un accidente cerebrovascular, identificó seis patrones de ECG asociados de forma independiente con el riesgo de FA posterior.
Se encontró que la anomalía del ECG más predictiva para la aparición de FA fue BIAa (RR 4,05, IC 95 % 2,64–6,22), seguida de la presencia de al menos un complejo auricular prematuro (RR 3,71, IC 95 % 2,23–6,16).
La presencia de BIA, prolongación de PR, aPWA o PTFV1 también confirió un mayor riesgo de FA posterior.
El metaanálisis se basó en estudios previos mejorando el poder estadístico y proporcionando una comparación de los poderes estadísticos de diferentes anomalías del ECG.
Además, se utilizó metarregresión para ajustar los factores de confusión.
Esto demostró que la diabetes reduce el valor predictivo de la prolongación del PR.
Los hallazgos respaldan la literatura previa, lo que demuestra el valor predictivo de la prolongación de PTFV1, BIA, BIAa y PR en la FA.
Sin embargo, gran parte de la literatura previa incluía datos demográficos heterogéneos y varios estudios incluían pacientes con comorbilidades cardíacas significativas, lo que puede haber influido en la medida de resultado.
Los hallazgos demuestran también que estas anomalías del ECG siguen siendo predictores importantes de FA cuando se restringen a poblaciones comunitarias o que han sufrido un accidente cerebrovascular.
Asimismo se demostró que la utilidad de la prolongación del PR como predictor de FA se redujo en presencia de diabetes.
Este es un resultado interesante ya que tanto la prolongación del PR como la diabetes mellitus son predictores de FA, y recientemente la diabetes se ha asociado con el bloqueo del nódulo AV. aunque puede sugerir que la fisiopatología de la FA en la diabetes es independiente de la disfunción del nódulo AV.
Además, se complementó la literatura previa al demostrar que el eje anormal de la onda P y las APC en un ECG de 12 derivaciones son predictores de FA.
Si bien anteriormente se había descubierto que las extrasístoles auriculares predecían la FA en un monitor Holter, en estudios anteriores no estaba claro que su presencia en un ECG de 12 derivaciones fuera un predictor significativo.
En este estudio, la presencia de al menos una APC en un ECG confirió un riesgo cuatro veces mayor de FA.
A diferencia de estudios previos que han sugerido que la edad y la hipertensión pueden aumentar el valor predictivo del BIA, en este estudio no se demostró ningún otro efecto significativo de la edad, la diabetes, la insuficiencia cardíaca o la hipertensión en la predicción del riesgo mediante metarregresión.
PTFV1 ha sido reconocido previamente como un marcador consistente de FA y en un estudio que comparó el valor predictivo de FA entre valores, PTFV1 estuvo entre los predictores más fuertes.
En este estudio, esta asociación fue comparativamente más débil y es posible que un punto de corte para PTFV1 anormal > 5000 µV × ms, como se ha utilizado en algunos estudios, tenga un valor predictivo más fuerte.
El estudio tuvo varios puntos fuertes, incluido el de ser el primero que considera múltiples anomalías del ECG juntas en su predicción de la FA posterior.
No se incluyeron estudios de mala calidad basados en el sistema de puntuación de Newcastle-Ottawa.
Se incluyó un tamaño de muestra grande de múltiples cohortes y diferentes continentes, mejorando su generalización.
Fueron excluidos los pacientes reclutados de cohortes principalmente cardíacas, que tendrían características únicas que influirían en su riesgo de FA.
También se incluyeron datos sobre otros factores de riesgo que pueden haber influido en el valor predictivo de las anomalías del ECG en cuestión mediante la metarregresión.
Asimismo, el estudio tuvo limitaciones.
Se incluyeron pacientes reclutados en poblaciones de detección de salud laboral o de atención primaria, además de poblaciones que han sufrido un accidente cerebrovascular.
Esto se hizo porque el número total de estudios que utilizan cohortes posteriores a un accidente cerebrovascular es pequeño y se consideró que los datos de estas cohortes son relevantes para una cohorte posterior a un accidente cerebrovascular.
Sin embargo, esto ha introducido heterogeneidad en el estudio.
Debido a la escasez de estudios posteriores al accidente cerebrovascular, no pudo compararse la fuerza de la asociación entre estas dos poblaciones.
La heterogeneidad aumenta con pequeñas variaciones en el diagnóstico de FA; dos estudios emplearon monitorización ECG prolongada.
Además, en la mayoría de los estudios, el diagnóstico de FA se realizó mediante muestras de ECG de conveniencia, lo que probablemente subestimó la incidencia de FA.
Se han identificado varios patrones de ECG que pueden usarse para predecir la FA. extrasístoles auriculares y BIAa son más predictivos que los otros patrones de ECG estudiados, seguidos de BIA, prolongación de PR, aPWA y PTFV1.
Existe la necesidad de identificar cohortes de ESUS enriquecidas y se han sugerido biomarcadores para guiar esto en el uso clínico y/o con fines de investigación.
En el caso de un paciente que se presenta después de un accidente cerebrovascular, con un ECG en ritmo sinusal, los patrones de ECG identificados en este metaanálisis podrían desarrollarse en una puntuación de riesgo clínico computarizada, combinada con factores clínicos, para identificar una cohorte enriquecida de pacientes ESUS. quiénes se beneficiarán de una monitorización cardíaca intensificada, o para guiar estudios adicionales sobre si pueden beneficiarse de la anticoagulación.
Los ensayos ESUS negativos/neutrales crean una oportunidad para replantear el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado.
En lugar de asumir que ESUS es una FA no detectada, los ensayos futuros podrían considerar subgrupos de ESUS, con cambios en el ECG de alto riesgo para FA posterior formando uno de esos subgrupos para guiar las investigaciones futuras.
* Berry-Noronha A, Bonavia L, Wilson D, Eranti A, Rasmussen MU, Sajadieh A, Kreimer F, Gotzmann M, Sahathevan R. Predicting risk of AF in ischaemic stroke using sinus rhythm ECG abnormalities: A meta-analysis. Eur Stroke J. 2023 Sep;8(3):712-721. doi: 10.1177/23969873231172559. Epub 2023 May 2. PMID: 37641552; PMCID: PMC10472966.
