Predicción del riesgo en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica tratada médicamente
Un estudio multicéntrico realizado en China que investigó la predicción del riesgo en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica tratada médicamente fue publicado en la edición del 20 de abril de 2021 del BMC Pulmonary Medicine será comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducir el tema, los autores indican que la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) se caracteriza por una obstrucción tromboembólica organizada de las arterias pulmonares, que conduce a una resistencia vascular pulmonar progresivamente elevada, hipertensión pulmonar (HP), insuficiencia cardíaca derecha y finalmente la muerte.
Se recomienda la endarterectomía pulmonar (PEA por sus siglas en inglés) como tratamiento de primera línea para la HPTEC.
Según lo informado por el Registro Internacional, la PEA puede aumentar la supervivencia a 3 años de los pacientes incidentes con HPTEC hasta el 89%, en contraste con el 70% de los pacientes no operados.
Sin embargo, a pesar de los beneficios ampliamente reconocidos de la PEA, aproximadamente el 40% de los pacientes con HPTEC se consideran inoperables debido a la inaccesibilidad quirúrgica de los trombos, la presión arterial pulmonar desproporcionada con las lesiones morfológicas o la presencia de comorbilidades graves.
Para esos pacientes, la angioplastia pulmonar con balón (BPA) y el riociguat, que estimula la guanilato ciclasa soluble, el único fármaco dirigido a la HP para la HPTEC aprobado hasta la fecha, deben considerarse opciones de tratamiento alternativas.
Mientras tanto, para los pacientes no operados, varios estudios se han aventurado a explorar predictores de pronóstico que pueden ayudar a los médicos a identificar a los pacientes de alto riesgo, determinar las estrategias de tratamiento adecuadas y evaluar la eficacia de los posibles tratamientos.
Como se informó, numerosas variables, como la clase funcional (FC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la distancia de caminata de 6 min (6MWD), la presión auricular derecha (RAP), el índice cardíaco, la resistencia vascular pulmonar (RVP) y el péptido natriurético cerebral (BNP) / pro-BNP N-terminal (NT-proBNP), pueden tener valor pronóstico para los pacientes con HPTEC.
Sin embargo, en la actualidad, no existe un modelo de predicción de riesgo pronóstico integral generalmente aceptado para pacientes con HPTEC no operados.
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) / Sociedad Respiratoria Europea (ERS) de 2015 propusieron una estrategia de estratificación del riesgo de hipertensión arterial pulmonar (HAP) con una variedad de características clínicas, marcadores bioquímicos y evaluaciones de la función cardíaca y hemodinámica.
Esta estrategia ha sido abreviada y validada en varias cohortes de HAP y dos cohortes de HPTEC tratadas médicamente, siendo que todos los estudios demostraron que los pacientes del estrato de bajo riesgo tendieron a tener mejores resultados.
Mientras tanto, la puntuación de riesgo REVEAL (RRS por sus siglas en inglés), otra herramienta de evaluación del riesgo de HAP ampliamente utilizada, también ha validado su utilidad para pacientes con HPTEC inoperable y persistente / recurrente.
No obstante, la limitación más importante de las estrategias mencionadas anteriormente es que se derivan primero de cohortes de HAP sin tener en cuenta los factores pronósticos específicos de los pacientes con HPTEC.
Además, la inclusión de un amplio panel de datos, incluidas las comorbilidades relevantes y los biomarcadores clínicamente disponibles, también sería útil para mejorar la precisión de la predicción del riesgo.
En consecuencia, los objetivos del estudio actual que se comenta fueron identificar predictores de pronóstico a partir de una amplia gama de datos, incluidas evaluaciones clínicas, afecciones comórbidas, biomarcadores disponibles de forma rutinaria, evaluaciones de la función cardíaca / pulmonar y parámetros hemodinámicos, en un conjunto de datos de registro multicéntrico prospectivo nacional de HPTEC. y seguir estableciendo una herramienta de evaluación de riesgos específica para pacientes con HPTEC tratados médicamente.
Bajo estas circunstancias, pacientes con HPTEC tratados médicamente consecutivamente se inscribieron en un estudio de registro prospectivo multicéntrico nacional desde agosto de 2009 hasta julio de 2018.
Se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox multivariado para derivar el modelo de pronóstico y, posteriormente, se creó una puntuación de riesgo simplificada.
El rendimiento del modelo se evaluó en términos de discriminación y calibración, y se comparó con el método de estratificación de riesgo sueco / COMPERA. Se realizaron validaciones internas y externas para validar el desempeño del modelo.
Se inscribieron un total de 432 pacientes. Durante una mediana de seguimiento de 38,73 meses (IQR: 20,79; 66,10), murieron 94 pacientes (21,8%).
Las estimaciones de supervivencia a 1, 3 y 5 años fueron del 95,5%, 83,7% y 70,9%, respectivamente.
El modelo final incluyó las siguientes variables:
– el estrato de riesgo sueco / COMPERA (estrato de riesgo bajo, intermedio o alto),
– resistencia vascular pulmonar (RVP, ≤ o> 1600 dyn · s / cm5),
– bilirrubina total (TBIL, ≤ o> 38 µmol / L) y
– enfermedad renal crónica (ERC, no o sí).
En comparación con el método de estratificación de riesgo sueco / COMPERA solo, tanto el modelo derivado [índice C: 0,715; mejora neta de reclasificación (NRI): 0,300; índice discriminatorio integrado (IDI): 0,095] y la puntuación de riesgo (índice C: 0,713; NRI: 0,300; IDI: 0,093) mostró un poder discriminatorio mejorado.
El rendimiento se validó en una cohorte de validación de 84 pacientes (índice C = 0,707 para el modelo y 0,721 para la puntuación de riesgo).
En conclusión, esta nueva estrategia de estratificación del riesgo puede servir como una herramienta útil para determinar el pronóstico y orientar el manejo de los pacientes con HPTEC tratados médicamente.
* Quan R, Yang Y, Yang Z, Tian H, Li S, Shen J, Ji Y, Zhang G, Zhang C, Wang G, Liu Y, Cheng Z, Yu Z, Song Z, Zheng Z, Cui W, Chen Y, Liu S, Chen X, Qian Y, Xiong C, Shan G, He J. Risk prediction in medically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension. BMC Pulm Med. 2021 Apr 20;21(1):128. doi: 10.1186/s12890-021-01495-6. PMID: 33879094; PMCID: PMC8056726.
