PREDICT HF: estratificación del riesgo en insuficiencia cardíaca avanzada utilizando nuevos parámetros hemodinámicos
Un estudio multicéntrico desarrollado en EEUU que analizó nuevos parámetros hemodinámicos para estratificar el riesgo en la IC avanzada, fue publicado en la edición de junio de 2024 de Clinical Cardiology*.
Sus resultados y conclusiones serán comentados hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan los autores en el prólogo de su trabajo, que la insuficiencia cardíaca (IC) es un grave problema de salud pública en los Estados Unidos, que afecta a más de 6,5 millones de pacientes y que se diagnostican 650.000 nuevos casos anualmente.
A pesar de los avances en el tratamiento, se estima que entre el 1% y el 10% de los pacientes progresan a insuficiencia cardíaca avanzada con tasas depresivas de supervivencia a 5 años entre los pacientes en estadio C y D del 75% y el 20%, respectivamente.
Por lo tanto, establecer un pronóstico preciso es de gran importancia para permitir la derivación oportuna para la consideración de terapias avanzadas, a saber, el trasplante cardíaco ortotópico (OHT por sus siglas en inglés de orthotopic heart transplant) y el soporte circulatorio mecánico duradero (dispositivo de asistencia ventricular izquierda [DAVI o LVAD por sus siglas en inglés de left ventricular assist device]).
La hemodinámica invasiva es fundamental para la caracterización y pronóstico de la IC avanzada.
Sin embargo, no está claro qué parámetros hemodinámicos son más pronósticos, particularmente con respecto a los resultados a largo plazo, como la necesidad de terapias avanzadas.
Además, una consideración importante con la llegada de parámetros hemodinámicos avanzados, como la producción de potencia cardíaca (CPO por sus siglas en inglés de cardiac power output), el índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PAPI) y el índice de pulsatilidad aórtica (API por sus siglas en inglés de aortic pulsatility index), es si estos parámetros de forma aislada o en combinación pueden usarse para mejorar la salud. estratificación del riesgo y pronóstico a largo plazo.
La producción de potencia cardíaca (CPO) es un índice del rendimiento cardíaco global y puede estimarse de forma no invasiva mediante ecocardiografía.
Se presume que la reserva de CPO durante el ejercicio se asociaría con una reserva cardiovascular deteriorada, intolerancia al ejercicio y resultados adversos en la HFpEF.
El índice de pulsatilidad aórtica (API) se calcula como la presión arterial sistólica menos la presión arterial diastólica y se divide por la PCWP (por sus siglas en inglés de pulmonary capillary wedge pressure).
Por su parte, el índice de pulsatibilidad de la arteria pulmonar (PAPI, por sus siglas en inglés de pulmonary artery pulsatility index), calculado a partir de la relación entre la presión del pulso de la arteria pulmonar y la presión de la aurícula derecha, es un predictor de insuficiencia ventricular derecha después de un infarto de miocardio inferior y la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
Un análisis exploratorio del ensayo ESCAPE (Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness), por ejemplo, mostró que las presiones de llenado, incluida la presión auricular derecha (RAP por sus siglas en inglés de right atrium pressure) y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP), se asociaron significativamente con el resultado primario del riesgo combinado de muerte, hospitalización cardiovascular y OHT. , pero el índice cardíaco (IC) no.
Desde entonces, se ha informado que numerosos índices novedosos muestran valor pronóstico.
Por ejemplo, se encontró que el PAPI, calculado como la relación entre la presión del pulso de la arteria pulmonar y la RAP, inferior a 1,7, eran unos predictores significativos de muerte u hospitalización a los 6 meses.
Posteriormente, Belkin et al. encontraron que el API, calculado como (presión arterial sistólica‐diastólica)/PCWP, superior a 1,45 en pacientes con IC en estadio D y superior a 2,9 en la cohorte ESCAPE menos aguda se asoció con un menor riesgo de muerte y necesidad de DAVI u OHT a los 30 días y 6 meses, respectivamente.
Se ha demostrado que la CPO calculada como gasto cardíaco (CO) × presión arterial media (PAM)/451, menos de 0,6, se correlaciona fuertemente con la mortalidad hospitalaria en una población de pacientes con shock cardiogénico secundario a un infarto agudo de miocardio (IAM). ) pero no mostró una correlación con el riesgo de muerte/DAVI/OHT a los 6 meses en una población de pacientes con enfermedades menos agudas.
La aplicación de diversas variables hemodinámicas y puntuaciones de riesgo para el pronóstico es un desafío en la práctica debido a la variabilidad sustancial en el diseño de los ensayos y las cohortes de estudio, ya que la mayoría de los datos se derivaron y validaron en poblaciones selectas de ensayos clínicos o en estudios observacionales retrospectivos de un solo centro o multicéntricos.
En el estudio aquí analizadoí, se informó que los parámetros hemodinámicos avanzados proporcionan información pronóstica importante en una cohorte contemporánea de pacientes con insuficiencia cardíaca del «mundo real» en los EE. UU. en varios centros que abarcan un amplio rango geográfico.
La hemodinámica invasiva es fundamental en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada.
Se han estudiado varios parámetros hemodinámicos novedosos; sin embargo, el potencial pronóstico relativo sigue estando mal definido.
Se partió de la hipótesis de que los parámetros hemodinámicos avanzados proporcionan un pronóstico adicional más allá de la evaluación hemodinámica estándar.
A tales efectos, se incluyeron en el análisis los pacientes del registro PRognostic Evaluation During Invasive CaTheterization for Heart Failure (PREDICT‐HF) que se sometieron a cateterismo del corazón derecho (RHC por sus siglas en inglés de right heart catheterization).
El criterio de valoración principal fue la supervivencia al trasplante de corazón ortotópico (OHT) o al dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) duradero, o la muerte dentro de los 6 meses posteriores al RHC.
De los 846 pacientes incluidos, 176 (21%) cumplieron el criterio de valoración principal.
En un modelo multivariado que incluyó variables hemodinámicas tradicionales, presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) (OR: 1,10, 1,04-1,15, p < 0,001) e índice cardíaco (IC) (OR: 0,86, 0,81-0,92, p < 0,001). 001) demostraron ser predictivos de resultados adversos.
En otro modelo multivariado separado que incorporó parámetros hemodinámicos avanzados, producción de potencia cardíaca (CPO) (OR: 0,76, 0,71-0,83, p < 0,001), índice de pulsatilidad aórtica (API) (OR: 0,94, 0,91-0,96, p < 0,001). 001) y el índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (OR: 1,02, 1,00-1,03, p 0,027) se asociaron significativamente con el resultado primario.
API y CPO con concordancia positiva brindaron la mayor libertad desde el punto final (94,7%), mientras que API y CPO con concordancia negativa tuvieron la peor libertad desde el punto final (61,5%, p < 0,001).
Aquellos con API y CPO discordantes tuvieron una libertad similar desde el punto final.
En este análisis multiinstitucional contemporáneo de todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a RHC, se encontró que los parámetros hemodinámicos avanzados eran altamente pronósticos para predecir la necesidad de terapias avanzadas o la muerte a los 6 meses.
Los hallazgos predominantes de este análisis fueron los siguientes:
(1) API y CPO fueron altamente pronósticos de la necesidad de terapias quirúrgicas avanzadas o muerte a los 6 meses, y
(2) Existe un valor aditivo para la estratificación del riesgo utilizando API y CPO concomitantemente en comparación. solo a API o CPO.
La identificación del potencial pronóstico de las variables hemodinámicas tradicionales y avanzadas ha sido históricamente un desafío.
El IC, que alguna vez se consideró el parámetro hemodinámico por excelencia, ha mostrado resultados mixtos para el pronóstico.
Incluso en la era más contemporánea, la IC sigue teniendo resultados mixtos.
En un subanálisis del ensayo ESCAPE, la congestión residual y no la IC fueron predictivas de eventos a los 6 meses.
En un registro sólido de la Administración de Asuntos de Veteranos, el IC por termodilución fue más predictivo de mortalidad que el IC de Fick estimado, con escasa concordancia entre las dos mediciones.
Por el contrario, el perfil congestivo del paciente ha demostrado ser un marcador pronóstico más fiable.
Tanto un RAP como un PCWP elevados presagian un mal pronóstico y la necesidad de terapias avanzadas o la muerte.
De manera similar, la CPO ha mostrado resultados mixtos en términos de pronóstico.
En el ensayo Shock, se descubrió que la CPO era el predictor más potente de mortalidad.
Sin embargo, más recientemente, la CPO no logró discriminar los eventos clínicos en el análisis del Grupo de Trabajo sobre Choque Cardiogénico (CSWG por sus siglas en inglés de Cardiogenic Shock Working Group).
La heterogeneidad de los parámetros hemodinámicos está impulsada en gran medida por poblaciones de pacientes heterogéneas, la agudeza y las comorbilidades de los pacientes, y las diferentes épocas de la medicina clínica, incluida la optimización de los dispositivos y la medicación de fondo.
Cuando los pacientes se encuentran en shock cardiogénico, suele ser más sencillo identificar la agudeza del paciente.
Sin embargo, esta tarea suele ser un desafío en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica.
Los parámetros hemodinámicos pueden tener diferentes pesos relativos según el estadio y la gravedad de la enfermedad, así como el mecanismo del shock.
Por ejemplo, el ensayo Shock, que demostró que la CPO tiene un alto pronóstico, se realizó en una población de pacientes con shock por IM agudo, mientras que el análisis del CSWG se realizó en una población de pacientes con shock cardiogénico relacionado tanto con IAM como con insuficiencia cardíaca crónica.
Los autores postulan que la cronicidad del shock y la respuesta fisiológica del paciente pueden influir en el potencial discriminatorio de algunos de los parámetros hemodinámicos.
En respuesta a una caída aguda de la contractilidad, como ocurre después de un IAM, la relación presión-volumen telesistólica se desplaza hacia abajo (reducción de la elastancia telesistólica E/es), lo que lleva a una reducción inmediata del volumen sistólico, el trabajo sistólico (SW por sus siglas en inglés de stroke work) y el CO (cardiac output). y CPO.
Si se produce remodelación, la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona conduce a la retención de sal y agua, lo que provoca un desplazamiento hacia la derecha a lo largo de la relación presión-volumen telediastólica.
Dependiendo de la poscarga y el estado contráctil del paciente, esto a menudo normaliza el volumen sistólico, SW, CO y CPO.
En estas condiciones, es posible que la CPO no refleje completamente el estado clínico del paciente, mientras que el API seguiría siendo pronóstico.
Por el contrario, el API puede verse influenciado por las propiedades aórticas y la resistencia vascular, que pueden influir en la presión del pulso independientemente del CO.
Por lo tanto, en entornos de shock mixto o en pacientes con vasculatura aórtica rígida, el API puede ser alto y no reflejar completamente el efecto clínico. estado, mientras que la CPO en este contexto puede ser más pronóstica.
Los pacientes con API y CPO discordantes, independientemente de qué valor sea bajo (CPO alto con API bajo o API alto con CPO bajo), presagia un pronóstico intermedio en comparación con los pacientes con API y CPO concordantemente bajos.
De este modo, el uso simultáneo de API y CPO puede superar las limitaciones individuales de cada parámetro de forma aislada.
Un API y CPO bajos con concordancia negativa reflejan un circuito de presión-volumen desplazado hacia la derecha y hacia abajo y reflejan un paciente que está congestionado y en un estado de gasto bajo.
Las guías de insuficiencia cardíaca de la AHA/ACC/HFSA de 2022 han minimizado el papel de la monitorización continua de la presión de la arteria pulmonar en la atención rutinaria del paciente, otorgando una recomendación de clase II.
Las recomendaciones de las guías reflejan en gran medida la literatura dispar sobre el papel de la monitorización hemodinámica en el tratamiento diario de un paciente hospitalizado con IC en todo el espectro de continuidad.
Una evaluación hemodinámica completa todavía tiene un papel importante en el pronóstico y la idoneidad de las terapias avanzadas.
Aquí, se mostró que API y CPO, tanto de forma aislada como en combinación, tienen un papel clave en la evaluación de la necesidad de terapias avanzadas.
Desde octubre de 2018, el actual sistema de asignación de la Red Unida de Intercambio de Órganos (UNOS) depende en gran medida de CI (cardiac index), SBP (systolic blood pressure) y PCWP para predecir la mortalidad en la lista de espera.
Se necesitan estudios adicionales para determinar si la adición de parámetros hemodinámicos avanzados puede mejorar la evaluación de riesgos en el momento del trasplante en lo que se refiere a la designación del estado en el momento de la inclusión en la lista.
Hubo varias limitaciones en este análisis.
Se trató de un estudio de cohorte retrospectivo y, como tal, existen limitaciones inherentes y factores de confusión residuales que no pueden excluirse con este tipo de análisis.
El análisis predictivo se realiza mejor con una recopilación de datos prospectiva, dado el potencial de sesgo no contabilizado.
Hubo una distribución no estándar de los pacientes en la cohorte de los diferentes centros participantes, tanto individualmente como geográficamente.
Sin embargo, al revisar los datos a nivel de centro, hubo una tasa de eventos clínicos más baja en el centro contribuyente más grande y, como tal, cualquier sesgo sería hacia la hipótesis nula, lo que, a su vez, fortalece la validez de los resultados.
La inclusión de varios centros con diferentes patrones de práctica puede tener efectos en el manejo de los pacientes, especialmente en lo que respecta a la prestación de opciones terapéuticas avanzadas.
La variabilidad en los patrones de práctica se ve aún más exacerbada por el período de inclusión que abarca los cambios en el sistema de asignación de UNOS en 2018.
Los autores intentaron explicar esto mediante el uso del criterio de valoración compuesto que incorporaba tanto OHT como DAVI, así como la mortalidad.
Desde un enfoque estadístico, se verificó la multicolinealidad de las variables hemodinámicas utilizando las correlaciones de rango de Spearman, y se necesitaron dos modelos multivariables ajustados separados para evitar problemas de multicolinealidad entre las variables hemodinámicas tradicionales y avanzadas.
Por último, decidieron probar los umbrales de los parámetros en el mismo conjunto de datos del que se derivaron para establecer los puntos de corte apropiados para una población de pacientes del «mundo real» con agudeza variable de múltiples centros diferentes.
Dada la variabilidad en la agudeza de los pacientes junto con el modesto tamaño de muestra, se consideró que una cohorte de validación y derivación con este conjunto de datos era insuficiente para probar la hipótesis, ya que potencialmente subestimaría el potencial pronóstico de estos parámetros.
El trabajo futuro debería incluir una recopilación de datos prospectiva con un conjunto separado de derivación y validación.
Concluyendo, los parámetros hemodinámicos avanzados de API y CPO estuvieron altamente correlacionados con la necesidad de terapias quirúrgicas avanzadas o la muerte, y cuando se usaban en combinación, agregaban valor predictivo.
La incorporación de estos nuevos parámetros hemodinámicos en la estratificación de riesgo de rutina puede ayudar con derivaciones más oportunas y apropiadas para terapias avanzadas.
Se necesitan más estudios prospectivos para validar estos parámetros hemodinámicos y dilucidar su papel en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
* Cyrille-Superville N, Rao SD, Feliberti JP, Patel PA, Swayampakala K, Sinha SS, Jeng EI, Goswami RM, Snipelisky DF, Carroll AM, Najjar SS, Belkin M, Grinstein J; FLIGHT Working Group. PREDICT HF: Risk stratification in advanced heart failure using novel hemodynamic parameters. Clin Cardiol. 2024 Jun;47(6):e24277. doi: 10.1002/clc.24277. PMID: 38838029; PMCID: PMC11151004.
