Predictores auriculares de fibrilación auricular en la amiloidosis cardíaca
En la edición del 1º de febrero de 2024 de Heart Rhythm, autores italianos publicaron los resultados de su investigación acerca de los predictores electrofuncionales de origen auricular que inciden en la ocurrencia de fibrilación auricular en la amiloidosis cardíaca*.
Señalan prologando su hipótesis que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en pacientes con amiloidosis cardíaca (CA por sus siglas en inglés), que es una miocardiopatía infiltrativa, caracterizada por el depósito de proteínas mal plegadas en el corazón.
Se reconocen dos tipos principales de CA:
– CA de cadena ligera de inmunoglobulina (AL) y
– CA de transtiretina (ATTR).
En la AL, las fibrillas de amiloide están formadas por una cadena ligera de inmunoglobulina monoclonal producida por un clon de células plasmáticas de médula ósea de baja proliferación.
Por el contrario, ATTR se deriva del plegamiento incorrecto de la proteína transtiretina, un transportador de tiroxina y proteína de unión a retinol producida principalmente por el hígado.
ATTR se subdivide en tipos salvajes y hereditarios, dependiendo de la ausencia o presencia de variantes en el gen de la transtiretina.
La FA se puede detectar en hasta dos tercios de los pacientes con CA, mucho más comúnmente en aquellos con ATTR- que aquellos otros con AL-CA.
Los pacientes con CA toleran mal la aparición de FA y los afectados están expuestos a un mayor riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC).
Además, la FA exacerba el riesgo elevado existente de trombos intracardíacos y embolias sistémicas en esta población de pacientes.
Por lo tanto, la detección temprana de la FA es clave para el inicio oportuno de la terapia anticoagulante, que en la CA no depende de la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc.
Estudios previos han identificado ciertos factores asociados con un mayor riesgo de desarrollar FA (p. ej., edad avanzada, estadio ATTR-CA avanzado, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI), tamaño de la aurícula izquierda y presión de la aurícula derecha).
Sin embargo, ninguno de estos estudios consideró los índices de la onda P en el electrocardiograma (ECG), incluida la evaluación del bloqueo interauricular (BIA), ni la evaluación funcional de las aurículas mediante resonancia magnética cardíaca (RMC).
En este contexto, el objetivo de este estudio fue identificar los parámetros clínicos iniciales, incluidos los hallazgos de ECG y RMC, para predecir la incidencia de FA en una cohorte multicéntrica de pacientes con AL- y ATTR-CA.
La fibrilación auricular (FA) es común en pacientes con amiloidosis cardíaca (CA) y es un factor de riesgo importante de hospitalización por insuficiencia cardíaca y eventos tromboembólicos.
Así, se diseñó este estudio observacional multicéntrico realizado en 4 centros de referencia de CA que incluyeron pacientes con ritmo sinusal con CA de cadena ligera (AL) y transtiretina (ATTR) sometidos a electrocardiograma (ECG) y resonancia magnética cardíaca (RMC).
El criterio de valoración principal fue la presentación de FA de nueva aparición.
En total, se inscribieron 96 pacientes (AL-CA: n=40; ATTR-CA n=56).
Durante una mediana de seguimiento de 18 meses (Q1-Q3:7-29), 30 pacientes (29%) tuvieron incidencia de FA.
En comparación con los que no tuvieron FA, los pacientes con FA fueron mayores (79 vs 73 años, p=0,001) y con mayor frecuencia con ATTR (73% vs 27%, p<0,001), bloqueo interauricular (BIA) del ECG, ya sea parcial (47 % vs 21%, p=0,011) o avanzado (17% vs 3%,p=0,017), y fracción de eyección de la aurícula izquierda inferior (FEAI) (29% vs 41%, p=0,004).
Edad (HR=1,059; IC95% 1,002-1,118, p=0,042), cualquier tipo de BIA (HR=2,211; IC95% 1,03-4,75, p=0,041) y FEAI (HR=0,967; IC95% 0,936- 0,998, p=0,044) surgieron como predictores independientes de incidencia de FA.
Los pacientes que presentaban cualquier tipo de BIA, FEAI <40 % y edades >78 años mostraron una incidencia acumulada de FA del 40 % a los 12 meses.
Este riesgo fue significativamente mayor que el que conlleva uno (8,5%) o ninguno (7,6%) de estos tres factores de riesgo.
Este estudio fue diseñado para investigar los predictores eléctricos y funcionales de la incidencia de FA en pacientes con CA, mediante imágenes de ECG y RMC.
Los principales hallazgos fueron los siguientes:
– primero, los BIA electrocardiográficos, ya sean parciales o avanzados, son frecuentes en pacientes con AC, detectándose en el 29% y el 7% de esta cohorte, respectivamente;
– en segundo lugar, durante una mediana de seguimiento de 1,5 años, se produjo FA de nueva aparición en casi un tercio de los pacientes con CA en ritmo sinusal;
– en tercer lugar, los BIA y FEAI calculados mediante RMC surgieron como predictores independientes de incidencia de FA;
– en cuarto lugar, en el paciente individual con CA, la presencia combinada de BIA (cualquier tipo), edad >78 años y FEAI <40% condujo al mayor riesgo de incidencia de FA.
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la CA, con una prevalencia que oscila entre el 15% y el 88% de los pacientes y una incidencia de hasta el 15%/año.
En este estudio, que incluyó sólo pacientes con CA en ritmo sinusal sometidos a RMC, se observó una incidencia de alrededor del 18%/año.
Esta tasa está en consonancia con la de Sanchis et al, que observaron un 36% de FA de nueva aparición durante un seguimiento de 2 años (15%/año), pero difiere de Longhi et al, por el contrario. reportando un 2.1%/año.
Las diferencias encontradas pueden deberse razonablemente a diferentes tamaños de muestra de estudio y distribución de subtipos de CA, en particular una mayor prevalencia de ATTR de tipo salvaje en la cohorte.
En pacientes con CA, la FA contribuye significativamente a los síntomas de IC y es un factor de riesgo bien establecido de accidente cerebrovascular y bradiarritmias que justifican la implantación de un marcapasos.
Por lo tanto, la identificación de marcadores de FA relevantes para el pronóstico es crucial para permitir un diagnóstico temprano e impulsar todas las estrategias, que a su vez pueden prevenir el riesgo de desarrollar hospitalizaciones por IC y eventos tromboembólicos.
La edad, el sexo masculino, ATTR-CA, la función renal y el remodelado auricular fueron previamente demostrados como predictores significativos de FA en CA.
Estos resultados son consistentes con esto, en particular con respecto a la edad y el subtipo ATTR.
La principal novedad, sin embargo, está representada por el papel pronóstico de los BIA y la RMC FEAI como predictores independientes de incidencia de FA en CA.
Los bloqueos interauriculares se asocian con FA y accidente cerebrovascular en la población general y recientemente se han asociado con una función reducida de la AI en la ecocardiografía de pacientes con CA.
En esta cohorte de CA, se detectó BIA parcial en el 29% de los pacientes, BIA avanzado en el 7%, ambos más frecuentes en ATTR- que en AL-CA.
Desde un punto de vista patogénico, las anomalías tisulares que afectan al miocardio de las aurículas, como la fibrosis y el depósito de amiloide, pueden contribuir a la aparición y perpetuación de BIA y FA, al alterar el patrón normal de propagación e inducir una conducción lenta discontinua, que desempeña un papel clave. en el contexto de circuitos reentrantes.
Los cambios estructurales y funcionales en LA son factores de riesgo bien conocidos para el desarrollo de FA en la población general.
En particular, el volumen elevado de la AI y la disminución de las funciones del reservorio y del conducto de la AI medidas con RMC de seguimiento de características se han asociado con la incidencia de FA.
En pacientes con CA, el deterioro de la función contráctil de la AI evaluado con imágenes de RMC es común, no está influenciado por la etiología de la CA y se asocia con un mal resultado.
Los datos aportados por los autores parecen concordantes y confirman el papel pronóstico de la disfunción de la AI, debido tanto a la infiltración auricular por fibrillas de amiloide como a la sobrecarga de volumen y presión auricular debido a la hemodinámica restrictiva.
Esto último podría conducir a fibrosis auricular, lo que resultaría en una mayor heterogeneidad eléctrica auricular que favorecería la aparición de FA.
Finalmente, la presencia de BIA junto con la edad avanzada y la FEAI reducida se asociaron con el mayor riesgo de incidencia de FA en pacientes con CA, tanto relacionada con AL como con ATTR.
Por lo tanto, estos resultados respaldan firmemente el uso combinado de ECG y RMC, no sólo para la evaluación de los voltajes del QRS, la carga de amiloide y la gravedad de la enfermedad, sino también para estratificar el riesgo de que los pacientes desarrollen FA durante el seguimiento.
Los pacientes de alto riesgo podrían someterse a un seguimiento estrecho y a largo plazo, con dispositivos implantables o alentándolos a utilizar tecnologías inteligentes para un cribado sistemático de la FA.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, es retrospectivo y multicéntrico, con una población relativamente pequeña que permite un poder estadístico limitado y no permite un análisis exhaustivo y sistemático de los factores asociados con la aparición de FA.
Además, no fue posible realizar un análisis profundo y separado de las subpoblaciones AL- y ATTR-CA.
Sin embargo, se debe considerar la rigurosidad de los criterios de inclusión.
La RMC con fines diagnósticos no es obligatoria en la vía diagnóstica, y la alta prevalencia de FA en el momento del diagnóstico en pacientes restringió significativa e inevitablemente la población reclutable.
En segundo lugar, a pesar de la disponibilidad de datos sobre la terapia modificadora de la enfermedad, el exiguo número de pacientes tratados no permite evaluar un posible impacto sobre el riesgo de aparición de arritmias.
En tercer lugar, como se dijo, la falta de disponibilidad de dispositivos de monitorización continua del ritmo limitó la sensibilidad para detectar eventos de FA subclínica y asintomática.
Sin embargo, el tratamiento terapéutico de los episodios de FA cortos e infrecuentes en la población general sigue siendo un tema de debate en la literatura.
En cuarto lugar, aunque se han recopilado datos sobre los niveles de troponina cardíaca, surgió una heterogeneidad significativa entre los centros causada por una estandarización deficiente y una alta variabilidad en los ensayos (sensibilidad regular o alta sensibilidad) y el uso del tipo de troponina (T o I) a lo largo del tiempo, por lo que estos datos se omitieron. del análisis.
En consecuencia, no se pudo aplicar el sistema de estadificación de Mayo Clinic para caracterizar mejor la gravedad de la enfermedad de los pacientes con AL-CA.
Concluyendo, en pacientes con AL- y ATTR-CA, los BIA son comunes y, junto con la edad avanzada, y la reducción del FEAI en la RMC son predictores independientes de incidencia de FA.
Los pacientes con estas características podrían beneficiarse de estrategias más estrictas de detección de FA durante el seguimiento.
* Sinigiani G, De Michieli L, Porcari A, Zocchi C, Sorella A, Mazzoni C, Bisaccia G, De Luca A, Di Bella G, Gregori D, Perfetto F, Merlo M, Sinagra G, Iliceto S, Perazzolo Marra M, Corrado D, Ricci F, Cappelli F, Cipriani A. Atrial electro-functional predictors of incident atrial fibrillation in cardiac amyloidosis. Heart Rhythm. 2024 Feb 1:S1547-5271(24)00110-3. doi: 10.1016/j.hrthm.2024.01.056. Epub ahead of print. PMID: 38309449.
