Predictores cardiovasculares de mortalidad y exacerbaciones en pacientes con EPOC
Un numeroso grupo de investigadores alemanes junto con otros del Reino Unido, Austria y Holanda realizaron un estudio para analizar los predictores cardiovasculares de mortalidad y exacerbaciones en pacientes con EPOC que publicaron en la edición del 19 de diciembre de 2022 de Scientific Reports
Introducen el tema señalando que se sabe que las comorbilidades tienen un impacto significativo en el pronóstico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y su carga se asocia con una peor función pulmonar.
Entre las comorbilidades frecuentes se encuentran las enfermedades cardiovasculares, como la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio.
Aunque se sabe que las agudizaciones de la EPOC están relacionadas con el riesgo de mortalidad, ambas podrían depender de manera diferente de las comorbilidades, en particular las del espectro cardiovascular. Para responder a esta pregunta se requiere un análisis comparativo de su papel para ambos resultados.
También podría ser relevante que los pacientes con EPOC comórbida y enfermedad cardiovascular reciban habitualmente tratamiento para ambas entidades.
El tratamiento de la EPOC mejora la tasa de disminución de la función pulmonar, mientras que la medicación cardiovascular tiene efectos beneficiosos sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, no está claro en qué medida este medicamento también afecta la mortalidad en pacientes en los que la enfermedad pulmonar domina el estado clínico.
Dado que las exacerbaciones son un factor de riesgo de mortalidad y uno de los principales objetivos de la medicación respiratoria, el efecto potencial de la medicación cardiovascular en la tasa de exacerbaciones de la EPOC es de interés.
Hasta ahora, solo unos pocos análisis sistemáticos han abordado el papel de la enfermedad cardiovascular y la medicación tanto en la mortalidad como en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC.
Se sabe que la disminución de la función pulmonar es un factor pronóstico desfavorable en la EPOC.
Muestra una marcada heterogeneidad entre los pacientes, y una rápida disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), por ejemplo, se asocia con una mayor mortalidad por enfermedad coronaria.
Se supone que la disminución del FEV1 está predominantemente relacionada con la patología de las vías respiratorias, mientras que la de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (CO) está asociada con el enfisema pulmonar.
Esto sugiere que un análisis comparativo de los factores de riesgo de mortalidad y exacerbaciones debe incluir la tasa de disminución de varias medidas de la función pulmonar, para adaptarse a los fenotipos de la EPOC.
En base a esto, el objetivo de este estudio fue comparar el papel de un amplio espectro de predictores tanto de mortalidad como de exacerbaciones en pacientes con EPOC.
Los predictores incluyeron múltiples comorbilidades, medicación cardiovascular, función pulmonar, su deterioro y actividad física.
Para este propósito, analizamos los datos de una gran cohorte observacional de EPOC.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las comorbilidades y el peor estado funcional predicen peores resultados, pero no se ha estudiado bien cómo se comparan estos predictores con respecto a diferentes resultados.
Por lo tanto, se compararon el papel de las comorbilidades cardiovasculares para la mortalidad y las exacerbaciones.
Se utilizaron datos desde el inicio y hasta cuatro visitas de seguimiento de la cohorte COSYCONET.
Se empleó la regresión de Cox o Poisson para determinar la relación de los predictores con la mortalidad o la tasa media anual de exacerbaciones, respectivamente.
Los predictores incluyeron comorbilidades mayores (incluyendo enfermedad cardiovascular), función pulmonar (volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV1], capacidad de difusión de monóxido de carbono [TLCO]) y sus cambios en el tiempo, síntomas basales, exacerbaciones, actividad física y medicación cardiovascular.
En total, se incluyeron 1817 pacientes. La enfermedad arterial coronaria crónica (p = 0,005), la hipertensión arterial (p = 0,044) y la disminución anual de TLCO (p = 0,001), pero no la disminución de FEV1, fueron predictores de mortalidad.
Por el contrario, la disminución anual de FEV1 (p = 0,019), pero no la de TLCO o las comorbilidades cardiovasculares, se relacionaron con la tasa anual de exacerbaciones.
En conclusión, la presencia de enfermedad arterial coronaria crónica y la hipertensión arterial fueron predictores de mayor mortalidad en la EPOC, pero no de mayor riesgo de exacerbaciones. Esto enfatiza la necesidad de un amplio estudio diagnóstico en la EPOC, incluida la evaluación de la comorbilidad cardiovascular
Al igual que con otras cohortes de EPOC, las comorbilidades cardiovasculares fueron frecuentes en esta población de estudio, y las características funcionales y clínicas basales fueron típicas de grandes estudios de EPOC.
Por lo tanto, la cohorte parecía apropiada para examinar en qué medida las comorbilidades cardiovasculares en la EPOC se asocian con un peor pronóstico.
Grandes estudios comunitarios o basados en la población ya han proporcionado evidencia de esta asociación, aunque estos estudios no se dirigieron específicamente a pacientes con EPOC o recopilaron datos más limitados sobre la disminución de la función pulmonar; esto es importante ya que las comorbilidades se asocian con una mayor disminución de la función pulmonar en general.
En una población de pacientes con EPOC de atención primaria, una disminución acelerada del FEV1 no se vinculó con una mayor morbilidad o mortalidad por enfermedad cardiovascular, de acuerdo con estos hallazgos; esto también se aplicaba a la tasa promedio de exacerbaciones como predictor de mortalidad si se introdujera en el análisis en lugar de su categoría de referencia.
El impacto pronóstico de la enfermedad cardiovascular en la EPOC también se ha abordado en análisis de subgrupos de ensayos de intervención sobre medicación respiratoria con períodos de seguimiento de 1 a 3 años.
Este diseño observacional tuvo un período de seguimiento comparable (cuartil inferior 2,9 años), pero podría haberse beneficiado de la presencia de medicación antes de la inclusión, a diferencia de los ensayos de intervención en los que la medicación se introdujo por primera vez al inicio del estudio.
La enfermedad arterial coronaria estuvo presente en el 18,2% de los pacientes y el 8,7% informó un infarto de miocardio previo.
En consecuencia, la enfermedad coronaria crónica no indicada por infarto de miocardio ocurrió en el 9,5% de los pacientes, de manera similar a los datos de otras cohortes de EPOC.
Entre los trastornos cardíacos, solo la enfermedad arterial coronaria crónica se relacionó con la mortalidad, mientras que el infarto previo per se no lo estuvo.
Esto puede sugerir que un carácter crónico de las condiciones cardiovasculares es de particular importancia en la EPOC, mientras que un evento no fatal y localmente limitado, como el infarto de miocardio, no necesariamente resulta en un deterioro a largo plazo.
Cabe destacar que en nuestra cohorte la FEVI media fue del 62 %, y la proporción de pacientes con función del VI al menos moderadamente reducida fue inferior al 2 %.
Esta fue probablemente la razón por la cual la contribución potencial a la mortalidad por insuficiencia miocárdica fue insignificante, mientras que la de la enfermedad de las arterias coronarias sin un diagnóstico previo de infarto de miocardio fue detectable.
La hipertensión arterial fue el trastorno cardiovascular más común, ocurriendo en más de la mitad de la población de estudio, de acuerdo con datos previos, pero mostró solo una débil asociación con la mortalidad.
El hecho de que se estudiara una cohorte de pacientes con EPOC en los que la enfermedad cardiaca era una comorbilidad, y no una cohorte cardiológica primaria, podría explicar por qué no se observaron asociaciones significativas entre mortalidad y medicación cardiovascular, a pesar de la inclusión del panel completo de antiagregantes plaquetarios. medicamentos, inhibidores de RAAS, medicamentos para reducir los lípidos y diuréticos.
La situación fue diferente para los bloqueadores beta, que se asociaron con una mayor mortalidad. La explicación más probable es que su uso reflejó la gravedad de las condiciones cardíacas para las que no se tienen marcadores independientes sensibles para el ajuste
Además de los predictores cardiovasculares, el sexo masculino, el aumento de la edad y el tabaquismo actual fueron relevantes para la mortalidad, de acuerdo con los datos conocidos.
Además, la TLCO basal y, en menor medida, el FEV1 basal, fueron relevantes, y las deficiencias se vincularon con un aumento de la mortalidad.
Es interesante que solo la disminución de TLCO se asoció con la mortalidad, mientras que la tasa de exacerbaciones se relacionó solo con la disminución de FEV1.
Esto enfatizó la importancia de una evaluación integral de la función pulmonar que incluya la capacidad de difusión como herramienta de evaluación de la EPOC.
Dado que no se disponía de imágenes de tomografía computarizada en un número suficiente de pacientes, no se pudo analizar las relaciones con el enfisema determinado por imágenes.
Sin embargo, se sabe que la capacidad de difusión de CO está estrechamente relacionada con el enfisema, más que otras medidas de la función pulmonar, incluido el FEV1, y por lo tanto es el mejor marcador funcional de enfisema disponible en la actualidad.
Los hallazgos de TLCO son consistentes con los datos que muestran que el enfisema es un factor de riesgo de mortalidad.
Una explicación podría ser que la pérdida a largo plazo de la integridad alveolar tiene múltiples consecuencias sistémicas, por ejemplo, a través del deterioro del intercambio de gases o efectos en el corazón a través de la hiperinsuflación pulmonar.
Es menos plausible que las reducciones en la capacidad de difusión contribuyan a las exacerbaciones agudas en el mismo grado.
Por el contrario, las variaciones a corto plazo en la función pulmonar relacionadas con la inflamación y las exacerbaciones de las vías respiratorias podrían reflejarse mejor en las medidas de obstrucción del árbol bronquial.
Además, el hallazgo de que el historial de exacerbaciones al inicio del estudio fue el predictor más fuerte de la tasa media posterior de exacerbaciones es consistente con los datos
Además, el hallazgo de que el historial de exacerbaciones al inicio del estudio fue el predictor más fuerte de la tasa media posterior de exacerbaciones es consistente con los datos subyacentes al agrupamiento GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) , mientras que el aumento de los síntomas al inicio del estudio también fue un predictor significativo de la tasa de exacerbaciones en el análisis.
Aunque la población del estudio fue grande, la proporción con comorbilidades cardíacas fue relativamente pequeña (20,5%), lo que limitó el poder para diferenciar entre enfermedades cardíacas.
Además, la presencia de enfermedad cardíaca se basó en los informes de los pacientes y no se dispuso de datos sobre la angiografía coronaria.
Debido al diseño observacional, no implica causalidad a partir de los hallazgos. Sin embargo, la enfermedad de las arterias coronarias sin antecedentes de infarto se identificó claramente como un factor de riesgo para el aumento de la mortalidad.
Como conclusiones, la enfermedad arterial coronaria crónica fue un contribuyente relevante a la mortalidad en la EPOC.
Si bien los cambios en la capacidad de difusión pulmonar pero no en la limitación del flujo de aire a lo largo del tiempo fueron relevantes para la mortalidad, aquellos en la limitación del flujo de aire pero no en la capacidad de difusión se relacionaron con la tasa media anual de exacerbaciones.
Las exacerbaciones no se asociaron con enfermedades cardíacas.
Así, los paneles de predictores de mortalidad y tasa media de exacerbaciones en pacientes con EPOC fueron diferentes, a pesar de la relación clínica entre ambos desenlaces, y la presencia de comorbilidad cardiovascular pareció aumentar el riesgo de mortalidad sin estar indicado por la tasa de exacerbaciones.
Estos hallazgos demuestran la ganancia en la capacidad de predicción clínica en la EPOC a través de un amplio estudio de diagnóstico que comprende múltiples parámetros de función pulmonar y una evaluación detallada de la enfermedad cardiovascular.
* Alter P, Lucke T, Watz H, Andreas S, Kahnert K, Trudzinski FC, Speicher T, Söhler S, Bals R, Waschki B, Welte T, Rabe KF, Vestbo J, Wouters EFM, Vogelmeier CF, Jörres RA. Cardiovascular predictors of mortality and exacerbations in patients with COPD. Sci Rep. 2022 Dec 19;12(1):21882. doi: 10.1038/s41598-022-25938-0. PMID: 36536050; PMCID: PMC9763357.
