Predictores de alteraciones de la conducción después del reemplazo valvular aórtico transcatéter en pacientes con válvula aórtica bicúspide
Un estudio multicéntrico realizado por investigadores de la R. P. China que fuera publicado en la edición del 29 de noviembre de 2021 en Frontiers in Cardiovascular Medicine que analizó los predictores de alteraciones de la conducción después del reemplazo valvular aórtico transcatéter en pacientes con válvula aórtica bicúspide, será comentado hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Los trastornos de conducción de nueva aparición (NOCD, por sus siglas en inglés), como el bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His y el bloqueo auriculoventricular de alto grado, son complicaciones comunes después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR), que puede resultar en la implantación de un marcapasos permanente (PPMI, por sus siglas en inglés).
A pesar de los rápidos avances en las técnicas de procedimiento y las prótesis de nueva generación, las tasas de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (10,5 a 52,3 %) y de PPMI (2,3 a 36,1 %) de nueva aparición después de la TAVR siguen siendo altas, especialmente en la TAVR con válvula autoexpandible.
Anteriormente se creía que los NOCD y la PPMI perjudicaban principalmente la mejora a mediano plazo de la remodelación del ventrículo izquierdo o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo después de la TAVR.
Sin embargo, un análisis combinado reciente sugirió que el bloqueo persistente de rama izquierda del haz de His y el implante de marcapasos permanente se asociaron con mayores riesgos de rehospitalización por insuficiencia cardíaca a 1 año y mortalidad por todas las causas.
La evaluación del riesgo de NOCD antes del procedimiento antes del TAVR es crucial para la planificación del procedimiento, tanto para pacientes mayores propensos a trastornos de la conducción como para receptores más jóvenes con una larga esperanza de vida.
Las alteraciones de la conducción basales, como el bloqueo de rama derecha y el bloqueo de rama izquierda preexistentes, son predictores tradicionales de NOCD.
Más recientemente, los estudios han sugerido que los factores anatómicos y de procedimiento relacionados con la longitud del tabique membranoso (MS), la calcificación de la zona de apoyo del dispositivo y la profundidad de implantación están asociados con los NOCD.
En un estudio reciente, se proporcionó un modelo de predicción útil y una estrategia de procedimiento para minimizar la PPMI en pacientes con válvula aórtica tricúspide que se sometieron a TAVR autoexpandible.
Sin embargo, los datos sobre predictores y estrategias para reducir los NOCD en pacientes con estenosis aórtica severa con válvula aórtica bicúspide (VAB) son limitados.
Un reciente estudio emparejado por propensión informaron que la longitud del tabique menbranoso era más corto en pacientes con BAV y se asociaba con un mayor riesgo de trastornos de la conducción.
Por otro lado, en los últimos años, el tamaño insuficiente de las prótesis, especialmente en pacientes bicúspides altamente calcificados, ha sido un tema de actualidad.
Se han planteado varios métodos de dimensionamiento supraanular para seleccionar una prótesis más pequeña con pocas fugas paravalvulares y alto éxito del dispositivo, lo que teóricamente podría reducir la incidencia de trastornos de la conducción.
En consecuencia, se realizó este estudio para evaluar los predictores de NOCD en pacientes con VAB que utilizan una válvula autoexpandible.
Un total de 209 pacientes bicúspides consecutivos que se sometieron a TAVR autoexpandible en 5 centros en China se inscribieron desde febrero de 2016 hasta septiembre de 2020. Los puntos de corte óptimos en este estudio se generaron a partir de análisis de curvas características del operador del receptor.
La longitud del tabique membranoso (MS) infraanular y coronal se midió en una tomografía computarizada preoperatoria.
El MSID (Membranous septum minus Implantation depth) o menos profundidad de implantación del tabique membranoso se calculó restando la medida de la profundidad de implantación en la tomografía computarizada posoperatoria de la longitud de la MS infraanular o coronal.
Cuarenta y dos (20,1%) pacientes desarrollaron bloqueo completo de rama izquierda y 21 (10,0%) pacientes desarrollaron bloqueo auriculoventricular de alto grado después de TAVR, mientras que 61 (29,2%) pacientes desarrollaron NOCD.
MS coronal <4,9 mm (OR: 3,08, IC 95%: 1,63–5,82, p = 0,001) o MS infraanular <3,7 mm (OR: 2,18, IC 95%: 1,04–4,56, p = 0,038) y el perímetro del tracto de salida ventricular izquierda <66,8 mm (OR: 4,95, IC del 95 %: 1,59–15,45, p = 0,006) fueron predictores poderosos de NOCD.
El modelo multivariable que incluyó edad >73 años (OR: 2,26, IC 95 %: 1,17–4,36, p = 0,015), Δcoronal MSID <1,8 mm (OR: 7,87, IC 95 %: 2,84–21,77, p < 0,001) y la relación de sobredimensionamiento de la prótesis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo >3,2 % (OR: 3,42, IC del 95 %: 1,74–6,72, p < 0,001) mostraron el mejor valor predictivo de los NOCD, con estadístico c = 0,768 (IC del 95 %: 0,699–0,837, p < 0,001). La incidencia de NOCD fue mucho menor (7,5 vs. 55,2 %, p < 0,001) en pacientes sin Δcoronal MSID < 1,8 mm y relación de sobredimensionamiento de la prótesis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo > 3,2 % en comparación con los pacientes que tenían estos dos factores de riesgo.
La principal limitación del estudio estuvo relacionada con el uso del dispositivo de primera generación sin características recuperables en el procedimiento inicial.
La profundidad de implantación fue relativamente menor y el MSID fue numéricamente mayor, lo que aumentó el riesgo de NOCD y debe evitarse en la práctica clínica futura.
Sin embargo, las bajas tasas de PPMI y NOCD en esta situación destacaron la efectividad de reducir la relación de sobredimensionamiento para reducir el riesgo de PPMI.
Además, el estudio incluyó una población pequeña con tasas de NOCD y PPMI relativamente bajas. Por lo tanto, los resultados informados deben verificarse más en estudios futuros. Además, este estudio no pudo abarcar a toda la población TAVR, lo que imposibilitó la comparación con pacientes tricúspide.
En conclusión, habría más pacientes con estenosis aórtica bicúspide sometidos a TAVR con la extensión de la indicación y, por lo tanto, el riesgo de NOCD se destacaría por su corta edad en comparación con los pacientes con estenosis aórtica tricuspídea.
Este estudio proporcionó un modelo predictivo práctico basado en la longitud del septum membranoso y el perímetro del TSVI.
Más importante aún, se demostró el papel crucial de los operadores y la estrategia de procedimiento.
Se sugiere que la profundidad de implantación se guíe por la longitud de la MS. Además, la reducción de la proporción de sobredimensionamiento podría ser una estrategia factible para reducir las alteraciones de la conducción y mantener un buen resultado del procedimiento en anatomía bicúspide muy calcificada con longitud de tabique membranoso corto.
Además, está en curso un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y de superioridad (NCT04722796) para explorar más a fondo la estrategia de procedimiento de los pacientes con VAB, que puede verificar el hallazgo de este estudio.
En total, una estrategia adecuada de procedimiento individualizado basada en la anatomía de los pacientes con estenosis aórtica bicúspide podría conducir a una baja incidencia de NOCD, incluso comparable a la cirugía.
* Guo Y, Zhou D, Dang M, He Y, Zhang S, Fang J, Wu S, Huang Q, Chen L, Yuan Y, Fan J, Jilaihawi H, Liu X, Wang J. The Predictors of Conduction Disturbances Following Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Bicuspid Aortic Valve: A Multicenter Study. Front Cardiovasc Med. 2021 Nov 29;8:757190. doi: 10.3389/fcvm.2021.757190. PMID: 34912864; PMCID: PMC8667767.
