Predictores de aneurisma ventricular en pacientes con infarto agudo de miocardio
En la edición del 4 de julio de 2024 del BMC Cardiovascular Disorders, investigadores chinos que se desempeñan en el Departamento de Ecocardiografía y División Cardiovascular, y el Departamento de División Cardiovascular del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow, Chang Zhou de Jiangsu publicaron los resultados de un estudio que analizó los predictores del desarrollo de un aneurisma ventricular en pacientes post infarto agudo de miocardio*.
Estos hallazgos darán pié a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para introducir el tema, los autores plantean que el infarto agudo de miocardio (IAM) es una afección en la que el suministro de sangre a las arterias coronarias se reduce significativamente o se interrumpe por completo debido a diversas causas, lo que da lugar a una isquemia aguda grave y prolongada del miocardio correspondiente, lo que lleva a la necrosis de las células miocárdicas.
Se clasifica como la principal causa entre las amenazas cardiovasculares para la salud humana.
La detección y el tratamiento tempranos de las complicaciones posteriores a un infarto de miocardio (IM) son determinantes críticos de los resultados del paciente.
La revascularización rápida puede contrarrestar la remodelación del ventrículo izquierdo, mejorar el flujo sanguíneo isquémico alrededor del área infartada, inhibir la progresión del proceso patológico y mejorar la morfología y la función contráctil del ventrículo izquierdo.
Sin embargo, en algunos pacientes con infarto de miocardio, la revascularización no tiene éxito, lo que resulta en una pérdida de la contractilidad miocárdica normal.
A medida que pasa el tiempo, el área afectada es suplantada por tejido fibroso y cicatricial.
Bajo la influencia de la contracción cardíaca y la presión ventricular, esta región se vuelve más delgada, manifestándose como alteraciones morfológicas quísticas o irregulares, determinando que tal movimiento aberrante se defina como un aneurisma ventricular verdadero.
Los estudios han demostrado que la incidencia de aneurismas ventriculares en sobrevivientes de un IAM varía de 3,5 a 38%.
Una investigación de la Clínica Mayo ha revelado que los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) tuvieron una mayor incidencia de aneurisma ventricular en comparación con los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) (OR: 1,57 frente a 1,13, p < 0,05).
Además, los aneurismas ventriculares se observaron con mayor frecuencia en los casos de infarto de miocardio de pared anterior (AWMI por us siglas en inglés de anterior wall myocardial infarction) (31%).
La tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con IAM con un aneurisma ventricular se sitúa en el 47%, mientras que la tasa a 10 años es de sólo el 18%.
Los aneurismas ventriculares pueden provocar complicaciones como el deterioro de la función cardíaca, rotura cardíaca, arritmias malignas, embolia y muerte.
Por lo tanto, la identificación temprana y la predicción de la formación de aneurismas ventriculares en pacientes hospitalizados son vitales para reducir las tasas de complicaciones posteriores a un infarto de miocardio y mejorar el pronóstico del paciente.
En el presente estudio, se estableció un modelo predictivo para la formación de aneurismas ventriculares después de un infarto de miocardio mediante el análisis retrospectivo de la información clínica, los biomarcadores hematológicos y los indicadores ecocardiográficos de los pacientes con infarto de miocardio al momento del ingreso.
El modelo tuvo como objetivo acelerar el reconocimiento de los factores de riesgo críticos para el desarrollo de los aneurismas ventriculares, lo que dio impulso a intervenciones oportunas para mejorar el pronóstico del paciente.
En este análisis de cohorte retrospectivo, los autores evaluaron a 297 pacientes con IAM ingresados en el Hospital.
El estudio se estructuró de la siguiente manera: la recopilación de datos basales integrales incluyó evaluaciones hematológicas, ECG, ecocardiografía y angiografía coronaria al momento del ingreso.
Dentro de los 3 meses posteriores al IAM, se realizaron ecocardiogramas para detectar el desarrollo de aneurisma ventricular.
Se emplearon análisis de regresión logística univariada y multivariada para identificar los determinantes de la formación de dichos aneurismas ventriculares.
Posteriormente, se formuló un modelo predictivo para diagnosticarlos luego de la ocurrencia del IAM.
Además, la eficacia diagnóstica de este modelo se evaluó utilizando las curvas ROC.
Se incluyeron en el análisis a 291 pacientes con IAM, con un rango de edad de 32 a 91 años, de los cuales 247 fueron hombres (84,9%).
Al concluir un período de observación de 3 meses, la cohorte se bifurcó en dos subgrupos: 278 pacientes sin aneurisma ventricular y 13 con aneurisma ventricular izquierdo evidente.
Las características distintivas de este último subgrupo fueron valores marcadamente más altos para la edad del péptido natriurético tipo B (BNP), la aurícula izquierda (LA), la dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo (LEVDD), el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (LVEWD), la velocidad de la onda E (E), el volumen auricular izquierdo (LAV), la relación E/A (E/A), la relación E/e (E/e), el ECG con cuatro derivaciones adyacentes elevadas (4 elevaciones del ST) y el infarto de miocardio de la pared anterior (AWMI) en comparación con sus contrapartes ( p < 0,05).
Entre los factores predictivos singulares, el colesterol total (CT) surgió como el más significativo del desarrollo de aneurisma ventricular, con un AUC de 0,704.
Sin embargo, al elaborar un modelo multifactorial que incorporaba el género, el CT, un segmento ST elevado en cuatro derivaciones adyacentes y el infarto de la pared anterior, su capacidad diagnóstica superó notablemente la del CT independiente, con un AUC de 0,883 (z = -9,405, p = 0,000) en lugar de 0,704.
El modelo predictivo multivariado incluyó género, colesterol total, elevación del segmento ST en 4 derivaciones adyacentes, infarto de miocardio anterior; este modelo mostró una mejor eficacia diagnóstica que el índice de factor único CT (AUC: 0,883 frente a 0,704, z = -9,405, p = 0,000), también mejoró el poder predictivo para reclasificar correctamente la aparición de aneurisma ventricular en pacientes con IAM, NRI = 28,42% (IC del 95%: 6,29-50,55%; p = 0,012).
El análisis de la curva de decisión mostró que el uso del modelo de combinación tuvo un beneficio neto positivo.
Los autores comentaron que en la cohorte estudiada, la incidencia de IAM fue notablemente mayor en varones.
Asimismo la investigación internacional indicó que la edad media de los pacientes con IAM suele estar entre 60 y 69 años.
Por el contrario, los estudios locales señalaron la edad media en 60,2 ± 13,7 años, un poco más alta que la comentada en el párrafo precedente.
Agregan los investigadores que en su cohorte un aneurisma ventricular fue una secuela frecuente del IAM.
Cabe destacar que los avances en las estrategias terapéuticas han influido en su prevalencia.
La Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología informaron que con la adopción más amplia de la terapia trombolítica, las técnicas de PCI (por sus siglas en inglés de percutaneous coronary intervention) y el tratamiento médico mejorado, la incidencia de aneurismas ventriculares ha disminuido a alrededor del 5%.
En la investigación de los autores chinos, la incidencia fue ligeramente inferior, del 4,5%.
Curiosamente, aproximadamente la mitad de estos aneurismas se presentaron dentro de las primeras 48 h posteriores al IAM, mientras que el resto se manifestó aproximadamente 2 semanas después del infarto.
La principal contribución de esta investigación fue el desarrollo de un modelo predictivo que midió la probabilidad de formación de aneurisma ventricular en pacientes con IAM.
Este modelo amalgamó varias variables clave: género del paciente, niveles de CT, STEMI, AWMI y elevación del segmento ST en cuatro derivaciones consecutivas en el ECG.
La evidencia sugirió firmemente que este modelo fue altamente eficaz en la predicción del desarrollo de aneurismas ventriculares después de un IAM.
Para las personas identificadas como de alto riesgo para tales aneurismas después de un IAM, la revascularización rápida y rigurosa, combinada con una intervención y tratamiento oportunos, podría potencialmente disminuir la incidencia de formación de aquéllos.
Al adoptar estas medidas proactivas, los médicos también pueden reducir el riesgo de complicaciones graves, incluyendo ruptura cardíaca, arritmias malignas, embolia y shock cardiogénico.
Una observación destacada fue el papel fundamental de AWMI en el desarrollo de aneurismas.
De esta manera, la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que nutre una porción significativa del miocardio, puede, en caso de oclusión subtotal o completa cerca de la mitad del eje, inducir una necrosis generalizada de las células miocárdicas; esta necrosis a menudo evoluciona hacia tejido cicatricial, que actúa como precursor de la formación de un aneurisma ventricular.
Zhu Tiangang et al., a través de su investigación utilizando imágenes ecocardiográficas, han delineado un vínculo independiente entre la enfermedad de la arteria coronaria descendente anterior y las irregularidades de la perfusión miocárdica después de la PCI.
Además, un estudio encabezado por Sun et al., que empleó angiografía coronaria y ecocardiografía dentro de la semana inicial de admisión del paciente con IAM, ha destacado el STEMI de la pared anterior, la enfermedad de la arteria coronaria descendente anterior y la enfermedad de dos o tres vasos como factores distintivos.
En particular, la pared anterior y el vaso culpable surgen como determinantes de riesgo significativos.
El papel de la terapia de reperfusión fue primordial, ya que no solo disminuyó la magnitud de la necrosis miocárdica, sino que también actuó como un influyente cardinal en la evolución de los aneurismas ventriculares.
El ECG tuvo un papel central en el diagnóstico y el tratamiento del infarto de miocardio, y ofreció información clínica sustancial.
Los cambios en los segmentos ST-T de las derivaciones del ECG, correspondientes a la región miocárdica isquémica, midieron eficazmente la reperfusión miocárdica y actuaron como un marcador sensible de los aneurismas ventriculares después del infarto de miocardio.
En el ámbito del infarto de miocardio, la elevación del segmento ST en aproximadamente cuatro derivaciones contiguas a menudo indicó una afectación miocárdica más extensa y se erigió como un fuerte predictor de la aparición de aneurismas ventriculares.
La investigación de AW van ‘t Hof et al. ha establecido que la terapia de reperfusión eficaz, marcada por la normalización del segmento ST, redujo el daño miocárdico, lo que culminó en resultados favorables a largo plazo durante los seguimientos posteriores.
Al mismo tiempo, el trabajo de Birnbaum Y y asociados ha subrayado la utilidad del patrón inicial del ECG y el recuento de derivaciones con elevación del segmento ST para pronosticar el tamaño final del infarto.
La investigación actual de los autores chinos se alineó con estos conocimientos, enfatizando que la elevación del segmento ST que abarcó cuatro derivaciones consecutivas significó un mayor riesgo de desarrollo de aneurisma ventricular.
Dado esto, es imperativo defender agresivamente intervenciones integrales, como la revascularización oportuna, para estos pacientes.
Esta cohorte, dado el daño miocárdico más amplio, enfrentó una mayor probabilidad de disfunción ventricular izquierda y un mayor riesgo de mortalidad durante los seguimientos prolongados.
La dislipidemia fue un factor de riesgo primario para la aterosclerosis.
A medida que aumentan los niveles de colesterol sérico, la gravedad de las lesiones coronarias se intensifica, probablemente debido a los depósitos de lípidos dentro del endotelio de los vasos coronarios, que amplifican el daño vascular.
En relación con el IAM, ya en 1971, Fyfe et al. notaron disminuciones en el CT durante la hospitalización de pacientes con síndrome coronario agudo.
Investigaciones posteriores han informado consistentemente disminuciones en los niveles de CT y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), típicamente dentro de las 24 a 48 h posteriores al IAM.
La investigación también identificó una reducción en los niveles de CT y LDL-C en el segundo día de hospitalización después del IAM.
Estas tendencias podrían atribuirse a una miríada de factores vinculados con las secuelas del IAM.
Estos factores abarcaron la lipólisis mediada por adrenérgicos en el tejido adiposo, la administración de medicamentos para reducir los lípidos, la disminución de la ingesta de grasas saturadas y los cambios en los hábitos de vida.
Ampliando esto, Michael Miller y colaboradores han postulado que estos cambios de lípidos y lipoproteínas dependen más de la magnitud de la necrosis miocárdica y las concentraciones séricas basales de lípidos en lugar de verse afectados directamente por tratamientos trombolíticos o PCI.
El infarto agudo de miocardio, la elevación del segmento ST en múltiples derivaciones y las irregularidades lipídicas posteriores a un infarto agudo de miocardio fueron factores de riesgo fundamentales para el desarrollo de un aneurisma ventricular.
Sin embargo, los estudios centrados en factores individuales han demostrado tener un poder predictivo modesto.
Esto implicó que la combinación de estos elementos con otros indicadores pudo reforzar la predicción de la aparición de un aneurisma.
En esta investigación, se aprovechó la regresión logística para diseñar un nuevo modelo predictivo de la formación de un aneurisma ventricular.
El análisis posterior de la curva ROC validó que este modelo superaba la capacidad predictiva de las métricas de un solo factor, lo que aumentó tanto la especificidad como la precisión del diagnóstico.
Pujiao Yu y sus colegas, basándose en los resultados de la angiografía coronaria, han formulado un modelo predictivo para los aneurismas ventriculares.
Subrayaron la importancia de la distancia de la lesión culpable a la arteria coronaria distal como un factor predictivo sólido.
En un estudio posterior que incluyó a pacientes con IAM que se sometieron a PCI, Masayuki Mor et al. descubrieron que los niveles máximos de CK, la frecuencia cardíaca y la clasificación de flujo TIMI final estuvieron todos vinculados de forma independiente con la aparición de aneurismas apicales del ventrículo izquierdo (LVAA).
Además, Yuanming Xing y su equipo propusieron un modelo predictivo de aneurisma ventricular basado en siete parámetros clave: edad, antecedentes de enfermedad cardiovascular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, elevación del segmento ST, experiencias previas de PCI, volumen plaquetario medio y niveles de aspartato transaminasa.
Impresionantemente, su modelo mostró una eficacia predictiva sólida, con un AUC de 0,908.
Si bien los modelos antes mencionados se basaron con frecuencia en la angiografía coronaria, un procedimiento que requiere una gran experiencia médica y numerosas mediciones manuales, el estudio aquí comentado adoptó un enfoque diferente.
Si bien inicialmente se incorporaron los resultados de la angiografía coronaria y las decisiones de revascularización, el modelo final se basó principalmente en la electrocardiografía y los indicadores lipídicos posteriores al ingreso.
Esta metodología presentó una estrategia más rápida y de aplicación más universal.
La ecocardiografía fue la principal herramienta de diagnóstico no invasiva para los pacientes con IAM y desempeñó un papel esencial en la evaluación de las complicaciones mecánicas, la hemodinámica y la función cardíaca general
Además, la ecocardiografía de contraste miocárdico ( ECM ) empleó agentes de contraste para iluminar las áreas infartadas, lo que facilitó aún más la detección de aneurismas ventriculares.
La tomografía por emisión de positrones (PET) fue adecuada para diferenciar entre el miocardio hibernado y aturdido, al tiempo que evaluó la formación de aneurismas ventriculares.
La resonancia magnética cardíaca (RMC) proporcionó información detallada sobre el tamaño del infarto, la obstrucción microvascular, la hemorragia intramiocárdica y las métricas de la tensión miocárdica.
Sin embargo, la adopción clínica generalizada de estas modalidades de imágenes avanzadas sigue siendo limitada.
Esto se debió en gran medida a las duraciones prolongadas de los exámenes, las preocupaciones por la radiación, los costos elevados, las limitaciones para evaluar a los pacientes con insuficiencia cardíaca en posición supina y las dificultades encontradas durante las arritmias graves.
Como resultado, la ecocardiografía siguió siendo la modalidad de diagnóstico preferida en los entornos clínicos habituales.
Su relación costo-beneficio, facilidad de uso, alta repetibilidad y adecuación a la cabecera del paciente la hacieron ampliamente aceptada y accesible para evaluar a los pacientes con IAM.
En conclusión, por lo tanto, el modelo de lípidos combinado con el ECG después del infarto de miocardio podría usarse para predecir la formación de aneurisma ventricular, mejorando la precisión y especificidad del diagnóstico.
Este modelo puede proporcionar cierta ayuda para la identificación temprana de pacientes de alto riesgo, la intervención activa de factores de riesgo controlables, la predicción temprana de la formación de aneurisma ventricular y, por lo tanto, reducir la tasa de enfermedades graves y la tasa de mortalidad de los pacientes.
Sin embargo, el presente trabajo tuvo varias limitaciones.
(1) El alcance del seguimiento del estudio se limitó a un período de 3 meses, excluyendo las evaluaciones de la evolución del aneurisma más allá de esta duración.
(2) No se tuvo un conjunto de validación, mientras que se utilizó el método Bootstrap para la validación interna.
(3) El desequilibrio entre el grupo de aneurisma no ventricular (278 casos) y el grupo de aneurisma ventricular (13 casos) pudo generar inquietudes sobre el posible impacto en los análisis estadísticos.
* Huang H, Xu M, Qiang C, Yang Z, Yang L. Exploratory analysis of predictors of ventricular aneurysm in a cohort of 291 patients with acute myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord. 2024 Jul 4;24(1):336. doi: 10.1186/s12872-024-04002-x. PMID: 38965512; PMCID: PMC11223387.
