Predictores de diferentes subtipos de transformación hemorrágica del infarto cerebral post trombólisis en pacientes con FA y ACV embólico.
Un estudio multicéntrico realizado en Egipto y Emiratos Árabes Unidos que contempló los aspectos mencionados en el título de esta NOTICIA DEL DÍA, fue publicado en la edición del 5 de mayo de 2025 del Scientific Reports*.
Como introducción al desarrollo principal, los autores señalaron que el accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de mortalidad a nivel mundial.
Los países en desarrollo soportan una carga desproporcionada de accidentes cerebrovasculares, representando el 66% del total de casos.
El único tratamiento médico aprobado para el accidente cerebrovascular isquémico es el trombolítico alteplase; por otro lado, alrededor del 5% de los pacientes a quienes administraron dicha droga sufrieron una transformación hemorrágica del infarto, lo que empeoró el pronóstico y aumentó la dependencia funcional post accidente cerebrovascular.
La fibrilación auricular (FA) se considera la arritmia cardíaca más común en adultos; es uno de los principales factores de riesgo asociados con el accidente cerebrovascular isquémico, ya que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico experimentan FA; además, el accidente cerebrovascular embólico está relacionado con un mayor riesgo de transformación hemorrágica, discapacidad funcional y mortalidad.
Muchos estudios mostraron que el accidente cerebrovascular embólico causado por FA se asoció con un mayor riesgo de HT (por sus siglas en inglés de hemorrhagic transformation), discapacidad funcional y mortalidad, y otros estudios mostraron que el uso de warfarina se relacionó con mayores riesgos de hemorragia intracraneal en pacientes con fibrilación auricular; todos estos estudios no evaluaron los diferentes predictores de los subtipos de HT basados en ECASS (Estudio cooperativo europeo sobre ictus agudo) en pacientes con FA que presentaron un accidente cerebrovascular embólico y recibieron alteplase; además, no hubo ningún estudio que evaluara la capacidad de los tipos de FA y el tratamiento para predecir los diferentes tipos de HT en pacientes con FA que presentaron un accidente cerebrovascular embólico y recibieron alteplase.
El objetivo de los autores fue evaluar la capacidad de diferentes factores, incluidos los tipos de FA y el tratamiento, para predecir los diferentes subtipos de HT posterior a alterase en pacientes con fibrilación auricular que presentan accidente cerebrovascular embólico.
Sintéticamente, el accidente cerebrovascular embólico está relacionado con un mayor riesgo de transformación hemorrágica (HT), discapacidad funcional y mortalidad.
Aunque la FA y la HT no constituyen una única entidad, ningún estudio previo evaluó los factores, (incluidos los tipos de FA y el tratamiento), que pudieran predecir los diferentes tipos de HT en pacientes con FA que presentaron un accidente cerebrovascular embólico y reciben alteplase .
El objetivo de los autores fue entonces evaluar los predictores de HT en general y los predictores de diferentes subtipos basados en ECASS de HT post-alteplase en pacientes con FA que experimentaron su primer accidente cerebrovascular isquémico embólico.
El estudio incluyó a 716 pacientes con FA que presentaron un accidente cerebrovascular embólico agudo y recibieron la dosis completa recomendada de altaplase.
El estudio comprendió seis grupos paralelos.
El primer grupo consistió en 509 pacientes que no experimentaron transformación hemorrágica.
El segundo grupo comprendió 207 pacientes que tuvieron alguna HT.
El tercer grupo comprendió 87 pacientes con infarto hemorrágico (HI)1.
Un infarto hemorrágico tipo 1 (HI1 por sus siglas en inglés de type 1 hemorrhagic infarction), también conocido como hemorragia parenquimatosa tipo 1, se caracteriza por la presencia de sangre dentro del tejido cerebral en una proporción menor al 30% del área infartada, sin causar un efecto de masa significativo.
El cuarto grupo comprendió 62 pacientes con PH2.
Un infarto hemorrágico tipo 2 (type 2 hemorrhagic infarction) se refiere a una hemorragia parenquimatosa que se presenta en el contexto de un infarto isquémico, con sangre en más del 30% del área del infarto y un efecto de masa evidente.
Se diferencia de la hemorragia parenquimatosa tipo 1 (PH1), donde la sangre ocupa menos del 30% del área infartada y el efecto de masa es menor.
El quinto grupo comprendió 33 pacientes con hematoma parenquimatoso (PH 1 por sus siglas en inglés de parenchymal hematoma), y el sexto grupo comprendió 25 pacientes con PH 2.
Los autores evaluaron la capacidad de diferentes caracteres basales y factores de riesgo para predecir la aparición de HT en general y los predictores de aparición de diferentes subtipos de HT basados en ECASS.
Se detectó HT en 207 pacientes (28,9%), mayor edad, NIHSS (National institute of health stroke score) más alto, FA sostenida, uso de warfarina y mayor puntuación HAS-BLED fueron predictores independientes de todos los subtipos basados en ECASS de transformación hemorrágica; además, el accidente cerebrovascular de circulación anterior fue un predictor independiente de PH 1 y PH 2.
En pacientes con fibrilación auricular que presentaron su primer accidente cerebrovascular embólico y recibieron alteplase en Egipto y los Emiratos Árabes Unidos, mayor edad, NIHSS más alto, FA sostenida, uso de warfarina y mayor puntuación HAS-BLED fueron predictores independientes de todos los subtipos basados en ECASS de infarto hemorrágico;
Además, el accidente cerebrovascular de circulación anterior fue un predictor independiente de PH 1 y PH 2.
Al encarar la discusión de sus hallazgos, los autores señalaron que numerosos estudios demostraron que el ictus causado por FA se asociaba con un mayor riesgo de HT post alteplase, discapacidad funcional y mortalidad.
Clasificaron la HT según el ECASS, ya que no es una entidad única y sus subtipos difieren considerablemente en su incidencia y contribución a la mortalidad y la dependencia funcional post-HTA, siendo el tipo HI1 el más común y el HI2 el más peligroso.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue investigar los predictores de la HT en general y los subtipos basados en el ECASS.
Este estudio fue diferente de otros que evaluaron la HT posterior a alteplase, ya que fue el primero de tipo prospectivo que evaluó la capacidad de diferentes factores, incluidos los tipos y el tratamiento de la FA, para predecir los subtipos basados en ECASS de la transformación hemorrágica posterior a alterase en pacientes con FA que presentaron un accidente cerebrovascular embólico y a quienes se les administró dicho trombolítico .
Determinaron el criterio de valoración principal como los predictores de toda la HT en pacientes con FA que presentaron un ictus isquémico.
Los criterios de valoración secundarios fueron los predictores de PH 1, PH 2, PH 1 y PH 2.
En este estudio, el 28,9% de los pacientes presentaron una transformación hemorrágica, lo que fue concordante con los hallazgos de Strbian et al. y Sun et al., quienes afirmaron que hasta el 30% de los pacientes con ictus isquémico agudo que fueron tratados con alteplase presentaron HT, y 118 participantes (16,5%) presentaron empeoramiento sintomático debido a la HT.
Observaron que la FA sostenida y el uso de warfarina fueron predictores independientes de todos los subtipos de HT post-alteplase basados en ECASS.
Sin embargo, no existía un estudio similar que evaluara la capacidad de los tipos de FA o el tratamiento para predecir la HT post-alteplase; estos hallazgos coincidieron parcialmente con las conclusiones de Steinberg et al., quienes encontraron que la FA sostenida se asoció con un mayor porcentaje de ictus hemorrágico que la FA paroxística en pacientes que no recibieron el trombolítico; también los resultados coincidieron con los hallazgos de los estudios ROCKET AF y ARISTOTLE que encontraron que el uso de warfarina se asoció con una mayor incidencia de hemorragia intracraneal en comparación con los anticoagulantes orales directos en pacientes con ictus embólico.
La mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas asociadas con la FA sostenida podría explicarse ya que los pacientes que la experimentaron usualmente usaron anticoagulantes por una duración más larga que la FA paroxística, lo que los hizo más propensos a una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas.
Además, los pacientes con FA sostenida usualmente experimentaron secuelas electromecánicas y hemodinámicas más prominentes y severas del ritmo irregular prolongado, lo que empeoró los resultados de cualquier evento embólico.
Además, muchos estudios demostraron que cuanto mayor sea la duración de la FA, peores serán los resultados clínicos de los eventos tromboembólicos relacionados con la FA.
El estudio ASSERT sugirió que tan solo seis minutos de FA aumentaron el riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que Capucci et al. informaron que la FA que duró ≥ 24 h condujo a un aumento de tres veces en el riesgo tromboembólico y malos resultados en comparación con aquellos sin episodios de FA que duraron 24 h.
Este estudio demostró que la edad avanzada fue un predictor independiente de diferentes subtipos de HT post-alteplase.
Estos hallazgos coincidieron con los de Liu et al. y Sun et al., quienes hallaron que la edad ≥ 68 y la edad ≥ 70, respectivamente, fueron predictores de transformación hemorrágica en pacientes con AIS (acute ischemic stroke) tratados con alteplase .
Además, observaron que una NIHSS basal más alta fue un predictor independiente de todos los subtipos de infarto hemorrágico.
Al mismo tiempo, el ictus de circulación anterior fue un predictor independiente de PH 1 y PH 2, lo cual concordó con Chenna et al., Dornak et al., Sun et al. y Xue et al.
Además, detectaron que la puntuación HAS-BLED fue un predictor independiente de diferentes subtipos de HT post-trombolítico; este hallazgo estuvo parcialmente en línea con los hallazgos de Gallego et al. y Chan et al. quienes encontraron que la puntuación HAS-BLED era un predictor independiente de complicaciones hemorrágicas en pacientes con fibrilación auricular anticoagulados.
Aunque este estudio fue el primero de tipo prospectivo en evaluar los predictores de los subtipos de HT post-alteplase en pacientes con FA que presentaron su primer ictus embólico, presentó algunas desventajas.
En primer lugar, al ser prospectivo, la población incluida fue relativamente pequeña;
en segundo lugar, los participantes procedían principalmente de Egipto y los Emiratos Árabes Unidos, lo que limitó la generalización de los hallazgos;
en tercer lugar, no se pudieron incluir algunos factores en el análisis, como la carga de lesiones en la sustancia blanca, debido a la falta del programa de resonancia magnética necesario.
Por lo tanto, se necesita un estudio multicéntrico que incluya pacientes de diferentes etnias para poder generalizar los resultados.
En conclusión, en pacientes con fibrilación auricular que presentaron su primer accidente cerebrovascular embólico y fueron tratados con alterase en Egipto y los Emiratos Árabes Unidos, la edad avanzada, un NIHSS más alto, una FA sostenida, el uso de warfarina y una puntuación HAS-BLED más alta fueron predictores independientes de todos los subtipos de infarto hemorrágico basados en ECASS; además, el accidente cerebrovascular de circulación anterior fue un predictor independiente de PH 1 y PH 2.
Palabras clave: , Infarto hemorrágico, Egipto, Emiratos Árabes Unidos, Accidente cerebrovascular embólico
* Ahmed SR, Zeinhom MG, Ebied AAMK, Kamel IFM, Almoataz MA, Daabis AMA, Akl AZO, Mahmoud ELA, Alkhalefeh AG, Ouf SG, Mosbah SAA, Sirag IMI, Abouelnaga M, Khalil MFE. A multi-center study on the predictors of different subtypes of hemorrhagic transformation of brain infarction after thrombolysis in atrial fibrillation patients presented with embolic stroke. Sci Rep. 2025 May 5;15(1):15655. doi: 10.1038/s41598-025-97968-3. PMID: 40325067; PMCID: PMC12053602.
