Predictores de insuficiencia valvular aórtica (AVNeo) a mediano plazo por neocuspidización de la válvula aórtica
Cardiocirujanos pertenecientes al Centro Federal de Cirugía Cardiovascular (Penza) del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia publicaron en la edición del 5 de octubre de 2023 del Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery los resultados y conclusiones de su experiencia en establecer predictores de insuficiencia valvular aórtica (AVNeo) a mediano plazo por neocuspidización de la válvula aórtica*.
Señalan en la introducción del tema que la estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía cardíaca más común y la indicación más común para el reemplazo valvular en pacientes adultos.
La neocuspidización de la válvula aórtica (AVNeo) con pericardio autólogo fijo, también conocido como procedimiento de Ozaki, es un posible tratamiento alternativo de la EA.
El procedimiento, descrito por Shigeyuki Ozaki en 2011, implica extirpar las cúspides enfermas de la válvula aórtica nativa, medir la distancia intercomisural y dar forma a nuevas cúspides de la válvula aórtica a partir del pericardio autólogo del paciente que primero se fijó con glutaraldehído.
El AVNeo tiene mejores propiedades hemodinámicas y protege al paciente de las complicaciones asociadas con el desajuste entre la prótesis y el paciente, hemorragias y accidentes cerebrovasculares.
El pericardio autólogo provoca una menor inflamación y respuesta inmune que el pericardio heterólogo, y se considera un mejor material para parches y sustitutos valvulares en cirugía cardiovascular.
A diferencia de las válvulas mecánicas y biológicas, las válvulas autopericárdicas preservan la dinámica y la anatomía fisiológica de la raíz aórtica.
Sin embargo, la vida útil de las valvas autopericárdicas es limitada.
El propio autor, el profesor S. Ozaki, afirma el desarrollo de insuficiencia aórtica en el 7,3% de los pacientes durante un período de seguimiento cercano a los 10 años.
No existen datos sobre factores que puedan influir en el desarrollo de insuficiencia AVNeo.
En este estudio, se evaluó el efecto de la simetría de las valvas autopericárdicas en el desarrollo de insuficiencia aórtica después del procedimiento de Ozaki.
El objetivo de este estudio fue identificar predictores de regurgitación AVNeo.
Las válvulas autopericárdicas preservan la dinámica y la anatomía fisiológica de la raíz aórtica; sin embargo, su vida útil es limitada.
No existen datos sobre factores que puedan influir en el desarrollo de insuficiencia AVNeo.
Aquí, los autores evaluaron el efecto de la simetría de las valvas autopericárdicas en el desarrollo de insuficiencia aórtica después del procedimiento de Ozaki.
Este estudio incluyó a 381 pacientes con EA que se sometieron al procedimiento de Ozaki.
Los pacientes se dividieron en el grupo 1 (171 pacientes con raíz aórtica simétrica) y el grupo 2 (210 pacientes con raíz aórtica asimétrica).
El período máximo de observación fue de hasta 65 meses. Se detectaron dieciséis casos de insuficiencia aórtica en el grupo 1 y 33 casos en el grupo 2.
Según los resultados de la regresión de Cox, los predictores de insuficiencia aórtica en el postoperatorio tardío son la edad y la asimetría de las neocúspides.
Según los resultados del análisis de Kaplan-Meier, la insuficiencia de AVNeo en el período máximo de seguimiento después de la corrección quirúrgica de la EA en los pacientes del grupo 1 fue significativamente menor que en los pacientes del grupo 2 (p = 0,006 ) .
El reemplazo de la válvula aórtica con una prótesis mecánica o biológica es el estándar de oro para el tratamiento de la patología de la válvula aórtica.
El procedimiento de Ozaki tiene como objetivo reconstruir la válvula aórtica en pacientes con EA, insuficiencia aórtica y endocarditis infecciosa.
Este procedimiento tiene una serie de ventajas, como parámetros hemodinámicos satisfactorios, así como la ausencia de necesidad de terapia anticoagulante en el postoperatorio.
Además, AVNeo reduce el riesgo de complicaciones y de desajuste entre el paciente y la prótesis.
En la literatura actual, el número de estudios sobre la simetría de las valvas de la válvula aórtica es limitado.
La simetría o proporcionalidad de las válvulas autopericárdicas implica la misma distancia intercomisural y altura de las valvas.
Según un estudio de Becker y Vollebergh, la diferencia en el tamaño de las valvas es la causa de una carga mecánica desigual, que conduce a la degradación de la válvula.
La simetría es un factor importante para prevenir el desarrollo de insuficiencia aórtica.
La hipótesis de los autores es que la ventaja de las valvas de la válvula aórtica simétricas en el procedimiento de Ozaki es que son más resistentes a las fluctuaciones de la presión hidrodinámica.
Según el estudio de S. Ozaki, la válvula aórtica tricúspide simétrica tiene las mejores características hemodinámicas y la configuración anatómica y fisiológica más correcta.
El segundo predictor de fracaso de AVNeo fue la edad del paciente.
S. Ozaki describió la primera serie de 404 pacientes en 2014.
En ese estudio, los pacientes eran mayores que en la investigación de los autores rusos (69,0 ± 12,9 años vs. 59 ± 12 años).
El segundo estudio posterior incluyó a 850 pacientes con una edad media de 71 años.
Ozaki describió una tasa de ausencia de reoperación del 96,2% después de 53 meses en la primera serie, lo que es comparable con los resultados aquí presentados del 97,4% hasta 65 meses de seguimiento.
La incidencia acumulada de reoperación fue del 4,2% en 850 pacientes durante un período de 10 años, lo que representa una opción interesante para el tratamiento de patologías de la válvula aórtica.
El procedimiento de Ozaki es una especie de alternativa al reemplazo biológico de la válvula aórtica.
Bourguignon et al. informaron su experiencia a largo plazo en un solo centro utilizando la válvula Edwards Perimount para el reemplazo de la válvula aórtica en 2600 pacientes.
La ausencia de reoperación a los 10, 15 y 20 años fue de 93,2 ± 0,8 %, 81,5 % ± 1,9 % y 54,3 % ± 4,8 %, respectivamente.
Bourguignon et al. han demostrado una clara asociación entre una edad más temprana y una menor durabilidad de las prótesis biológicas.
La ausencia de reintervención en el grupo de edad menor de 60 años disminuye significativamente a los 15 y 20 años hasta el 70,8±4,1 y el 38,1%±5,5%, respectivamente.
Se puede suponer que la menor durabilidad en edades más tempranas también se aplica al procedimiento AVneo.
Por supuesto, el procedimiento de Ozaki tiene ventajas y desventajas.
Por un lado, se trata de una cirugía más larga y el tiempo de pinzamiento aórtico es mayor; por otro lado, se trata de excelentes propiedades hemodinámicas comparables a las de una válvula aórtica nativa y sin necesidad de tratamiento anticoagulante.
En este estudio, la incidencia de regurgitación AVNeo es bastante significativa, pero la ausencia de reoperación fue sólo del 97,4%.
Si se formulan indicaciones claras para este procedimiento, la frecuencia de insuficiencia AVNeo y de reintervenciones se puede reducir al mínimo.
En este estudio se encontró dos predictores: la simetría de la raíz aórtica y la edad del paciente.
Por tanto, el procedimiento de Ozaki puede estar indicado para pacientes mayores.
Al mismo tiempo, la ausencia de reintervención y de desarrollo de insuficiencia aórtica será significativamente menor en pacientes con una raíz aórtica simétrica.
Un estudio más detallado de los resultados de AVNeo nos permitirá responder con mayor precisión a la pregunta de en qué casos esta cirugía tendrá ventajas.
Concluyendo
- Las neocúspides asimétricas aumentan el riesgo de insuficiencia aórtica a medio plazo después del procedimiento de Ozaki.
- Cuanto mayores sean los pacientes en el momento de la cirugía, es menos probable que desarrollen insuficiencia AVNeo.
* Bazylev V, Tungusov D, Mikulyak A. Predictors of Mid-Term AVNeo Insufficiency. Braz J Cardiovasc Surg. 2023 Oct 5;38(6):e20220370. doi: 10.21470/1678-9741-2022-0370. PMID: 37797236; PMCID: PMC10549767.
