Predictores de la necesidad de implante de marcapasos en pacientes que presentaron síncope inexplicable
Autores iraníes realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis que publicaron en la edición de febrero de 2024 del Clinical Cardiology en el que abordaron el tema de los predictores de la necesidad de implante de marcapasos en pacientes portadores de un registrador de bucle implantable que presentaron síncope inexplicable*.
Para introducir el tema, los autores destacan que el síncope es un tipo de pérdida transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral con recuperación espontánea.
Según estadísticas e informes, una de las razones comunes de las visitas a emergencias es el síncope, con una tasa de incidencia de 6,2 por 1000 personas-año y una tasa de recurrencia del 21,6%.
Curiosamente, tiene una distribución de dos edades máximas: pacientes más jóvenes, de alrededor de 20 años, y personas mayores, de alrededor de 70 años.
La aparición de síncope puede afectar la calidad de vida del individuo con miedo a la recurrencia, a una lesión traumática y al aislamiento social.
Además, el síncope tiene una carga socioeconómica con un coste anual de 1.700 millones de dólares en concepto de hospitalización.
El síncope puede ser causado por diferentes motivos como problemas cardíacos, reacciones vasovagales, cambios ortostáticos, efectos secundarios de medicamentos, ataques isquémicos transitorios e incluso casos de origen desconocido.
Entre estas causas, el síncope vasovagal destaca como la más prevalente, representando al menos el 50% de los casos y con una ocurrencia de más del 33% a lo largo de la vida.
Encontrar la causa subyacente del síncope puede ser un desafío debido a la ausencia de la presentación clínica en el momento de las visitas de los pacientes.
Según la Guía ACC/AHA/HRS de 2017 para la evaluación y el tratamiento de pacientes con síncope, las evaluaciones iniciales de los pacientes son la anamnesis, el examen físico y el electrocardiograma (ECG).
Además del desarrollo de métodos de investigación especializados, alrededor del 30% de los síncopes del paciente siguen siendo desconocidos.
El registrador de bucle implantable (ILR por sus siglas en inglés de Implantable loop recorder) es un pequeño dispositivo que se implanta debajo de la piel para registrar la actividad eléctrica del corazón durante un período de tiempo.
Se utiliza en pacientes con síncope desconocido y con sospecha de etiología arrítmica anormal.
ILR es una potente herramienta de diagnóstico debido a la monitorización del ritmo cardíaco a largo plazo y la capacidad de detectar aproximadamente el 50% de las causas de síncope incluyen bradicardia, asistolia, bloqueo auriculoventricular y taquicardia ventricular.
Por su lado, la terapia con marcapasos es una de las estrategias de tratamiento de elección en ciertas causas de síncope, como la disfunción del nodo sinusal (SND por sus siglas en inglés), el bloqueo auriculoventricular de alto grado y la incompetencia cronotrópica, junto con la bradicardia sintomática documentada.
Además, su beneficio en el síncope vasovagal aún es controvertido debido a razones como infección, mal funcionamiento del dispositivo e impotencia; en algunos estudios no encontraron diferencias significativas en los resultados entre los pacientes que recibieron un marcapasos y los que no.
Como resultado, la detección y selección cuidadosa de los pacientes que se benefician de la terapia con marcapasos puede mejorar el pronóstico y reducir la recurrencia del síncope inexplicable.
Hay algunas características como la edad y las presentaciones clínicas que incluyen bloqueo auriculoventricular de primer grado o intervalo PR que predice la necesidad de implantación de marcapasos durante la monitorización del ILR en pacientes con síncope inexplicable.
En este estudio utilizaron un metaanálisis para investigar sistémicamente los factores predictivos de la implantación de marcapasos para el tratamiento óptimo y temprano de los pacientes con síncope inexplicable.
Identificar la causa subyacente del síncope inexplicable es crucial para el tratamiento adecuado de los episodios sincopales recurrentes.
Los registradores de bucle implantables (ILR) se han convertido en valiosas herramientas de diagnóstico para el seguimiento de estos pacientes.
Sin embargo, los factores predictivos de la necesidad de marcapasos en pacientes con ILR y síncope inexplicable siguen sin estar claros.
En este estudio, se arroja luz sobre estos factores pronósticos.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed/MEDLINE, EMBASE, Web of Science y Cochrane CENTRAL hasta el 4 de mayo de 2023.
Se incluyeron estudios que evaluaron los predictores de necesidad de marcapasos en pacientes con registrador de bucle implantable y síncope inexplicable.
Para la evaluación de la calidad se utilizó la herramienta de valoración “Calidad en estudios de pronóstico”.
Se calculó el odds ratio (OR) agrupado con intervalos de confianza (IC) del 95%.
El sesgo de publicación se evaluó mediante las pruebas de Egger y Begg.
Se incluyeron diez estudios ( n = 4200).
El bloqueo de rama derecha (OR: 3,264; IC 95%: 1,907–5,588, p < 0,0001) y el bloqueo bifascicular (OR: 2,969; IC 95%: 1,859–4,742, p < 0,0001) fueron los predictores más fuertes de implantación de marcapasos. .
La necesidad de marcapasos fue más del doble en pacientes con fibrilación auricular, bradicardia sinusal y bloqueo AV de primer grado.
Las valvulopatías, la diabetes mellitus y la hipertensión también fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con implante de marcapasos.
La edad (diferencia de medias estandarizada [DME]: 0,560; IC del 95%: 0,410/0,710, p < 0,0001) y el intervalo PR (DME: 0,351; IC del 95%: 0,150/0,553, p = 0,001) fueron significativamente mayores en los pacientes. con requerimiento de marcapasos.
Los trastornos de la conducción cardíaca, las arritmias auriculares y las afecciones médicas subyacentes son los principales predictores de la implantación de un marcapasos después de la instalación de un registrador de bucle en pacientes con síncope inexplicable.
Hasta donde se sabe, este estudio fue la primera revisión sistemática que informa sobre los predictores de implantación de marcapasos en pacientes con síncope inexplicable que reciben ILR.
Los ILR ayudan a los médicos a determinar la causa del síncope inexplicable, aunque los predictores y la probabilidad de que se necesite un marcapasos más adelante en el curso de la enfermedad aún están en debate.
Estudios recientes han demostrado que la implantación de marcapasos puede ser beneficiosa para personas con síncope inexplicable que tienen una etiología arrítmica subyacente, aliviando los síntomas relacionados con el síncope, como la bradiarritmia.
Por lo tanto, la detección temprana de los pacientes que se benefician de este enfoque terapéutico puede mejorar su pronóstico general.
Los BRD y el bloqueo bifascicular son dos predictores importantes de implantación de marcapasos, y los pacientes con síncope inexplicable que también tienen BRD y bloqueo bifascicular tienen tres veces más probabilidades de necesitar implantación de marcapasos después de la instalación del ILR, según este metaanálisis de datos dicotómicos y continuos.
Además, la bradicardia sinusal, el bloqueo AV de primer grado y la FA están relacionados con un aumento del doble en la probabilidad de implantación de marcapasos.
Las valvulopatías, la DM, la HTA, la edad y el intervalo PR prolongado también se relacionan con el implante de marcapasos, pero en menor medida.
Los BRD y el bloqueo bifascicular predisponen a los pacientes al síncope de origen desconocido, principalmente a través de la inducción de perturbaciones transitorias de la conducción que se producen principalmente a nivel del nódulo auriculoventricular (AV).
La detección simple y precisa del bloqueo del nódulo AV mediante la monitorización del ILR es el motivo principal para la implantación de marcapasos en pacientes con síncope inexplicable.
En un estudio de cohorte retrospectivo, se incluyeron 323 pacientes con al menos un síncope y antecedentes de BBB (bundle branch block) en los 6 meses anteriores y se les dio seguimiento retrospectivo durante aproximadamente 3 años; los autores llegaron a la conclusión de que en pacientes sincopales con antecedentes de BBB, la inserción de un ILR logra una alta tasa de diagnóstico etiológico, sin embargo, la eficacia de la instalación del dispositivo de estimulación siguió siendo debatida.
De acuerdo con estos hallazgos, en el ensayo SPRITELY, se encontró que los pacientes mayores con bloqueo bifascicular que recibieron terapia empírica de estimulación permanente en lugar de monitorización ILR tuvieron un mejor pronóstico.
La FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de síncope y se asocia con SND y síndrome del seno enfermo.
Después de pausas intermitentes alargadas de FA, es más probable que se produzca síncope en pacientes con SND.
Además, la taquicardia asociada a FA suprime el automatismo del nódulo sinusal al finalizar la taquicardia, lo que da lugar a pausas sinusales con duración irregular.
Desde un punto de vista histológico, la fibrosis y las alteraciones degenerativas en el nódulo sinusal, la aurícula y las ramas del haz se observan con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de bradicardia-taquicardia (el llamado síndrome del seno enfermo).
Estas modificaciones, particularmente aquellas cercanas al tejido de la aurícula, inhiben la actividad de impulsión del nódulo sinusal que se manifiesta como un intervalo PR prolongado en el ECG.
Estudios clínicos previos demuestran que las anomalías a nivel de la aurícula, a saber, FA, bloqueo auriculoventricular de primer grado y el intervalo PR alargado, aumentan el riesgo de síncope recurrente con la necesidad de implantación de un dispositivo marcapasos, lo cual coincide con el resultado observado por los autores.
Según este análisis, se descubrió que la bradicardia sinusal es un factor predictivo importante de la necesidad de estimulación, que es la arritmia más común observada en personas con síncope inexplicable durante la monitorización del ILR.
Al igual que otras complicaciones relacionadas con la disfunción auricular, según estudios clínicos y observacionales, la bradicardia sinusal está asociada con una reducción de la frecuencia cardíaca principalmente a través de SND o alteraciones en el sistema de conducción cardíaca que requiere la implantación de un marcapasos.
En investigaciones anteriores realizadas en esta área, la bradicardia sinusal fue la arritmia más prevalente encontrada; por ejemplo, en un estudio que utilizó datos del registro PICTURE en casi la mitad de los pacientes con síncope diagnosticado, hubo bradicardia.
Además, varios estudios clínicos identificaron la bradicardia sinusal como un factor predictivo de implantación de marcapasos, lo que está en línea con los resultados aquí mostrados.
La valvulopatía es otro factor de riesgo para el implante de marcapasos según este estudio.
La enfermedad valvular cardíaca provoca alteraciones estructurales en los músculos cardíacos que disminuyen el gasto cardíaco.
Aunque se sabe que los trastornos cardíacos estructurales aumentan la incidencia de síncope cardiogénico, investigaciones anteriores no han identificado consistentemente estas anomalías estructurales como factores de riesgo para la implantación de marcapasos.
Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que, aunque los cambios estructurales pueden provocar un síncope cardiogénico, el sistema de conducción cardíaca generalmente permanece intacto y no se recomienda la inserción de un marcapasos en ausencia de arritmia.
La senilidad es otro predictor independiente, coincidiendo con estudios realizados anteriormente.
Los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de desarrollar bradicardia con la necesidad de implantación de un dispositivo de marcapasos debido a los cambios degenerativos relacionados con la edad, sobre todo la fibrosis progresiva, en el sistema de conducción cardíaca.
Según estos resultados, se descubrió que la diabetes era un factor predictivo trivial, que rara vez se había informado como resultado antes de este estudio.
El mecanismo subyacente exacto del síncope en pacientes diabéticos no se comprende completamente; sin embargo, se cree que la presencia de neuropatía autonómica en individuos diabéticos reduce las funciones simpáticas, que son necesarias para mantener un flujo sanguíneo cerebral suficiente y hace que los pacientes diabéticos sean más susceptibles al síncope asociado a bradicardia.
Se encontró que la HTA, similar a la diabetes, es un factor predictivo independiente insignificante para la implantación de marcapasos.
Sólo unos pocos estudios han identificado la HTA como un factor de riesgo para el implante de marcapasos, sin embargo, la HTA fue más prevalente entre los pacientes que requirieron implante de marcapasos según datos de otros estudios.
Es importante señalar que, según el ensayo SPRINT, entre los pacientes hipertensos, el tratamiento agresivo de la HTA en comparación con el tratamiento estándar se asoció más con la aparición de síncope.
Para brindar la mejor atención a los pacientes con síncope, sería útil una comprensión precisa de los mecanismos subyacentes relacionados, dada la alta prevalencia de presión arterial alta, especialmente entre las poblaciones de mayor edad.
Antes de interpretar los hallazgos, es importante tener en cuenta varias limitaciones del metaanálisis actual.
- Todos los estudios incluidos se realizaron en países desarrollados de Europa, América del Norte y Asia Oriental. Por lo tanto, también se deben analizar estudios de otras regiones para llegar a un resultado integral.
- La validez externa de esta investigación está limitada por el bajo número general de estudios incluidos y las poblaciones de estudio combinadas en todos los estudios incluidos.
- Aunque realizaron búsquedas de citas hacia atrás y hacia adelante y búsquedas manuales de literatura gris, no se realizaron búsquedas en Google Scholar y algunas otras bases de datos en línea como Scopus. Por tanto, no puede descartarse la posibilidad de no encontrar algunos artículos relevantes.
- Todos los estudios incluidos son observacionales y no proporcionan una relación causal entre los predictores y la implantación de marcapasos.
- Se excluyeron todos los artículos que no estuvieran en inglés y que pudieran generar sesgos en los resultados.
En conclusión, según este estudio, el BRD y el bloqueo bifascicular son predictores importantes de la implantación de un marcapasos después de la instalación de un registrador de bucle en pacientes con episodios de síncope inexplicables.
Las morbilidades relacionadas con las auriculares, como la bradicardia sinusal, el bloqueo AV de primer grado y la FA, también están altamente asociadas con la necesidad de un dispositivo marcapasos.
Otros factores de riesgo identificados en este estudio son las valvulopatías, la DM y los antecedentes de HTA.
Se requieren más investigaciones sobre los mecanismos subyacentes involucrados en la fisiopatología del síncope para mejorar la comprensión de los factores antes mencionados.
* Zangiabadian M, Soltani K, Gholinejad Y, et al. Predictors of pacemaker requirement in patients with implantable loop recorder and unexplained syncope: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2024; 47:e24221. doi:10.1002/clc.24221
