Predictores de mejora de la capacidad de ejercicio en en población anciana tras ICP por síndromes coronarios agudos

Investigadores italianos publicaron en la edición de septiembre de 2022 en el Aging clinical and Experimetal Research los resultados del  estudio CR-AGE ACS con el propósito de detectar los predictores de mejora de la capacidad de ejercicio en el estudio de Rehabilitación cardíaca en aGE avanzada tras ICP por síndromes coronarios agudos*

Los autores plantean que se han establecido los efectos positivos de la rehabilitación cardíaca (RC) sobre la mortalidad cardiovascular, las rehospitalizaciones y la calidad de vida y las guías actuales sugieren encarecidamente una planificación temprana de la prevención secundaria intervencionista después de los síndromes coronarios agudos (SCA). 

Pocos estudios que incluyeron pacientes de edad avanzada demostraron una mejora significativa en la capacidad de ejercicio con CR también en esta cohorte de edad. 

A pesar de los beneficios comprobados, las tasas de inscripción de CR siguen siendo notablemente bajas en los ancianos en general y en las mujeres mayores en particular. 

De hecho, la derivación a RC al alta hospitalaria es incluso menor en pacientes tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) por SCA que después de cirugía cardíaca, lo que probablemente refleja la percepción de los médicos de que la recuperación funcional es menos necesaria después de un SCA que después de una cirugía cardíaca. 

Por el contrario, el alta del hospital donde se ha realizado una ICP y donde existen instalaciones para el programa de RC son ​​fuertes predictores positivos de derivación a RC. 

La percepción del médico de un impacto funcional menor de la SCA que la cirugía cardíaca en los ancianos se contradice con las observaciones de que alrededor del 30 % de los pacientes mayores tienen una disminución funcional notable seis meses después de la SCA, con un mayor riesgo de eventos adversos a largo plazo. 

La necesidad de intervenciones terapéuticas multidisciplinares dirigidas a mejorar la capacidad de ejercicio y reducir el riesgo de discapacidad física y cognitiva se está convirtiendo en una prioridad en los pacientes cardiovasculares mayores. 

Entre los diferentes índices de capacidad funcional, el consumo máximo de oxígeno (VO2pico, ml/kg/min) medido en la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) sigue siendo un estándar de oro.

Con el objetivo de investigar el efecto de la RC en pacientes mayores, se llevó a cabo el estudio prospectivo de un solo centro Cardiac Rehabilitation in Advanced aGE (CR-AGE), que recientemente identificó el subconjunto de pacientes que se benefician más de la RC en términos de mejora de la capacidad de ejercicio.

Partiendo de estas premisas, el presente estudio tuvo como objetivo identificar dichos predictores independientes de mejora del VO2 pico al final de un programa multidisciplinar de RC en una población anciana dada de alta tras un SCA tratado sistemáticamente con ICP.

Se conoce el efecto positivo de la rehabilitación cardíaca (RC) en los resultados después de los síndromes coronarios agudos (SCA). 

Sin embargo, las tasas de inscripción en los programas de CR siguen siendo bajas, aunque los SCA conllevan un alto riesgo de deterioro funcional, especialmente en los ancianos.

El objetivo propuesto fue determinar si una RC multidisciplinaria mejora la capacidad de ejercicio en una población mayor dada de alta después de un SCA tratado sistemáticamente con PCI.

CR-AGE ACS fue un estudio de cohorte prospectivo de un solo centro. 

Todos los pacientes mayores de 75 años remitidos consecutivamente a la Unidad ambulatoria de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario de Careggi fueron evaluados para determinar su elegibilidad. 

Los criterios de exclusión fueron deterioro cognitivo moderado/grave, discapacidad en 2+ actividades básicas de la vida diaria, enfermedades musculoesqueléticas, contraindicación para la prueba de esfuerzo cardiopulmonar y enfermedades con supervivencia esperada < 6 meses. 

Los participantes asistieron a un programa CR, basado en sesiones de entrenamiento aeróbico de 5 días a la semana durante 4 semanas.

Fueron incluidos 253 pacientes post-SCA con una edad media de 80,6 ± 4,4 años. 

Después de RC, 136 (56,2%) 77 (31,3%) pacientes obtuvieron, respectivamente, al menos un aumento moderado (∆+5%) u óptimo (∆+15%) en el VO2pico. VO2máx inicial (− 1 ml/kg/min: OR 1,18; IC del 95 % 1,09–1,28), el número de sesiones de entrenamiento (+1 sesión: OR 1,07; IC del 95 % 1,01–1,15) y nivel inicial leve a moderado discapacidad (sí vs. no: OR 0,22; IC 95% 0,01-0,57) fueron los predictores de cambios en el VO2máx.

Las limitaciones del estudio se pueden resumir de la siguiente manera: La primera limitación del estudio fue su naturaleza observacional. 

La segunda limitación fue la ausencia de un grupo de control, incluso si el objetivo no era comparar el efecto de la RC frente a la atención habitual, sino identificar los predictores independientes de los cambios en el rendimiento físico en esta población real y homogénea de pacientes mayores que se recuperan de un SCA; todos tratados con estrategia invasiva temprana e ICP. 

Una tercera limitación fue la duración relativamente corta de la RC, ya que 4 semanas pueden considerarse insuficientes para maximizar el aumento del VO2máx, especialmente en adultos mayores. 

Sin embargo, esta duración refleja la duración rutinaria de la rehabilitación proporcionada por el sistema nacional de salud italiano y, por lo tanto, el estudio proporciona información relevante desde la perspectiva de la práctica de rehabilitación en el mundo real en Italia. 

Además, la disponibilidad de solo dos mediciones (al inicio y 4 semanas después) no puede excluir la influencia de una regresión al efecto medio, pero la mejora promedio observada en el VO2pico es cercana a la obtenida en población de edad similar inscrita en otros estudios. 

Finalmente, un sesgo de selección representado por la exclusión de individuos con deterioro o discapacidad cognitiva más marcada y pacientes afectados por cualquier fenotipo clínico de insuficiencia cardiaca, podría limitar, junto con el hecho de que el estudio CR-AGE ACS representa una experiencia unicéntrica, la generalización de estos hallazgos al espectro más amplio de adultos mayores hospitalizados de forma rutinaria por SCA con o sin IC manifiesta, también porque la presencia de algunas de estas condiciones generalmente produce un enfoque más conservador para la estrategia de tratamiento del SCA o induce a una derivación posterior al programa de RC.

Coco conclusiones, a pesar de las limitaciones antes mencionadas, el estudio CR-AGE ACS demostró que un programa de RC estructurado y multidisciplinario iniciado temprano después del alta en pacientes muy ancianos que se sometieron a ICP por SCA, produce mejoras notables y clínicamente valiosas en la capacidad de ejercicio en la mayoría de ellos. 

Estos resultados confirman que los adultos mayores con deterioro físico post-agudo de leve a moderado son candidatos ideales para el programa de RC para promover su rápida recuperación funcional, aunque en la población de estudio no se incluyeron pacientes mayores frágiles graves o comórbidos, lo que obviamente limita la generalización generalizada de el hallazgo. 

El próximo objetivo de los autores será comprobar si la mejora en la capacidad de ejercicio obtenida durante el programa CR se mantiene en el periodo de seguimiento; porque esta confirmación sin duda reforzará mucho el mensaje clínico.

* Baldasseroni S, Silverii MV, Pratesi A, Burgisser C, Orso F, Lucarelli G, Turrin G, Ungar A, Marchionni N, Fattirolli F. Cardiac Rehabilitation in Advanced aGE after PCI for acute coronary syndromes: predictors of exercise capacity improvement in the CR-AGE ACS study. Aging Clin Exp Res. 2022 Sep;34(9):2195-2203. doi: 10.1007/s40520-022-02130-y. Epub 2022 Apr 22. PMID: 35451734; PMCID: PMC9464170.