Predictores de resultados neurológicos después de la reanimación cardiopulmonar extracorpórea
Investigadores polacos realizaron una revisión sistemática de la literatura disponible con el propósito de analizar los elementos pronósticos capaces de inferir los resultados a largo plazo, a posteriori de una reanimación cardiopulmonar extracorpórea, publicando sus hallazgos en la edición del 22 de marzo de 2025 de Systematic Reviews*.
Este será el tema del que se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Al introducirse en el mismo, los autores señalaron que la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO por sus siglas en inglés de extracorporeal membrane oxygenation) es un método de reemplazo automatizado de la función pulmonar (ECMO venovenosa) o pulmonar y cardíaca (ECMO venoarterial).
La reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RCP extracorpórea) es un procedimiento que utiliza una máquina para oxigenar la sangre de un paciente en paro cardíaco.
Funciona de la siguiente manera:
– Se extrae sangre venosa del paciente
– La sangre pasa por un intercambiador de gases, donde se transfiere oxígeno y se elimina dióxido de carbono
– La sangre oxigenada vuelve a la circulación del paciente
Su implementación clínica se puede ver en un aumento de casi diez veces en el número de procedimientos con el uso de ECMO entre 2001 y 2021.
Los ejemplos de enfermedades en las que la ECMO constituye una forma reconocida de tratamiento son
– la hipotermia,
– el síndrome de dificultad respiratoria aguda,
– el shock cardiogénico refractario,
– la insuficiencia cardíaca,
– la embolia pulmonar,
– la intoxicación (p. ej., betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio) y
– la reanimación cardiopulmonar extracorpórea (eCPR).
Los resultados de la investigación sobre la mortalidad posterior al paro cardíaco y las consecuencias neurológicos con respecto a la reanimación cardiopulmonar (RCP) convencional y la eCPR siguen siendo ambiguos.
Las publicaciones sobre paro cardíaco, tanto extrahospitalarias como intrahospitalarias, no muestran diferencias estadísticas ni superioridad de la RCPe sobre la RCP.
Estas discrepancias pueden ser una razón para la corta historia de RCPe en la práctica clínica y, en consecuencia, los pequeños grupos de estudio en la investigación previa.
Por otro lado, la literatura actual no muestra datos sobre la superioridad de la RCP.
Este es un argumento para una mayor investigación de los resultados de la aplicación de RCPe.
Cada instancia de RCP requiere definir criterios de inicio y finalización debido al daño potencial en pacientes con pocas probabilidades de sobrevivir.
En tales casos, la terapia inútil disminuye la calidad de vida, prolonga el sufrimiento, fomenta falsas esperanzas entre las familias y plantea desafíos organizativos y económicos para los sistemas de salud.
Por lo tanto, las Guías del Consejo Europeo de Resucitación de 2021 destacaron la importancia de la declaración de criterios antes mencionada.
Además, RCPe subraya la importancia de la interrupción cautelosa del tratamiento para mitigar el aumento de la mortalidad y el riesgo de complicaciones.
La investigación existente subraya el papel fundamental de las ventajas de pronóstico posteriores a RCPe, en particular para determinar la supervivencia con resultados neurológicos favorables.
Los artículos publicados en los últimos años presentan el enfoque multidireccional de este tema.
Se analizó la correlación entre la evaluación de los resultados neurológicos y factores como los datos de la historia clínica y el examen físico, los resultados de las pruebas de laboratorio, los biomarcadores de lesión cerebral, los resultados de las imágenes o las puntuaciones obtenidas en escalas diagnósticas ya validadas.
También existen varios estudios que propusieron escalas originales para la predicción de resultados neurológicos tras el empleo de la RCPe; sin embargo, ninguno de ellos se ha explorado lo suficiente como para determinar su utilidad clínica.
Parámetros como la edad y el ritmo desfibrilable demostraron especial utilidad como factores pronósticos debido a su amplia e inmediata disponibilidad.
Por consiguiente, su potencial para respaldar la toma de decisiones terapéuticas en casos de paro cardíaco fue significativamente mayor que las pruebas de laboratorio o diagnósticas, que requieren mayor organización, apoyo del personal y tiempo valioso para obtener los resultados.
Una preocupación principal en el uso de la RCP extracorpórea fue su disponibilidad.
El procedimiento requiere equipo especializado (oxigenación por membrana extracorpórea, ECMO) y personal médico altamente capacitado, ambos disponibles de forma desigual en los centros de salud.
Los sistemas de ECMO se encuentran con mayor frecuencia en grandes centros médicos académicos y unidades de cuidados intensivos o cardíacas especializadas, pero su disponibilidad es mucho más limitada en hospitales pequeños, entornos rurales o entornos de bajos recursos.
Como resultado, los pacientes en zonas con menor acceso a tecnología médica avanzada y experiencia podrían no ser candidatos para la RCP extracorpórea, lo que podría limitar sus posibilidades de supervivencia y una recuperación neurológica favorable tras un paro cardíaco.
Además, la aplicación de la RCP extracorpórea a menudo requiere una respuesta rápida y bien coordinada, con la participación de equipos especializados y el traslado de los pacientes a instituciones donde se disponga de servicios de ECMO.
Este desafío logístico puede generar disparidades en el acceso al tratamiento, especialmente para pacientes en zonas más remotas o desatendidas.
Las disparidades en el acceso a la atención médica, en particular entre las poblaciones urbanas y rurales, pueden contribuir a la desigualdad en los resultados del tratamiento del paro cardíaco, incluida la RCP extracorpórea.
Los pacientes de niveles socioeconómicos más altos tienen más probabilidades de ser tratados en entornos con buenos recursos, lo que aumenta la probabilidad de recibir RCP extracorpórea y potencialmente mejora sus resultados.
Por el contrario, los pacientes de comunidades desfavorecidas o marginadas pueden enfrentarse a barreras como limitaciones económicas, falta de transporte o infraestructura sanitaria inadecuada, lo que puede reducir significativamente sus posibilidades de recibir la intervención.
En los últimos años, la RCP extracorpórea ha ganado popularidad, lo que ha dado lugar a un aumento constante del número de publicaciones sobre el tema, incluyendo aquellas relacionadas con la predicción de resultados neurológicos.
El continuo crecimiento del conocimiento en esta área no solo proporciona nueva información, sino que también obliga a la revisión de hallazgos previos y las conclusiones extraídas de ellos.
Esta revisión sistemática tuvo como objetivo resumir el conocimiento actual sobre los posibles factores utilizados para predecir resultados neurológicos tras la RCP extracorpórea
Hasta donde se sabe, esta fue la única revisión que excluyó estudios en los que se aplicaron intervenciones adicionales que podrían influir en el resultado neurológico final de los pacientes, lo que impidió una comparación fiable de los resultados obtenidos por los mismos factores predictivos en diferentes estudios.
Los autores supusieron que las conclusiones extraídas de este estudio respaldarán a los profesionales clínicos en la toma de decisiones terapéuticas para pacientes con paro cardíaco e indicarán la dirección para futuras investigaciones sobre la identificación de factores pronósticos.
Recapitulando sobre lo expresado el propósito de los autores fue consolidar la evidencia actual sobre los predictores del resultado neurológico después de la reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RCPe) en pacientes con paro cardíaco.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura en bases de datos como PubMed, MEDLINE, Embase, CINAHL, la Biblioteca Cochrane y Web of Science.
Se identificaron estudios que evaluaron los resultados neurológicos tras la RCPe.
De estos, 10 estudios fueron elegibles para evaluación individual, de los cuales 8, con 4353 pacientes, permitieron realizar un análisis estadístico colectivo.
Los resultados neurológicos favorables se asociaron con la edad < 65 años (OR = 6,17), ritmo desfibrilable al inicio de la oxigenación por membrana extracorpórea (OR = 6,67) o a la llegada al hospital (OR = 3,68), y pH inicial ≥ 7,0 (OR = 2,01).
Otros factores incluyeron la presencia de cualquier signo vital (jadeo, reacción pupilar positiva a la luz o aumento del nivel de consciencia antes o durante la reanimación cardiopulmonar) (OR = 9,63; Se 0,89, E 0,46, VPP 0,22, VPN 0,96), retorno transitorio de la circulación espontánea, mecanismo no hipóxico de la hepatitis ocurrida, ubicación pública y etiología hipotérmica del paro cardíaco; sin embargo, cada uno de estos hallazgos fue respaldado por un solo estudio.
Los resultados desfavorables se relacionaron con la lesión cerebral hipóxica en la tomografía computarizada (OR = 12,40; Se 0,366, E 0,955, VPP 0,767, VPN 0,787) y la creatinina sérica elevada (OR = 2,22).
La escala TiPS65 mostró una alta precisión predictiva en dos estudios cuando el punto de corte se estableció en 4 puntos (88,4 % y 88,6 %; Se 0,172, E 0,971, VPP 0,423 y VPN 0,906, y Se 0,193, E 0,985, VPP 0,646 y VPN 0,896, respectivamente).
La puntuación TiPS65 es un sistema de puntuación validado que se utiliza para predecir los resultados neurológicos en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario con ritmo desfibrilable tratados con reanimación cardiopulmonar extracorpórea.
Algunos predictores, como el tiempo de llamada al hospital y la reanimación cardiopulmonar por testigos presenciales, tuvieron resultados mixtos en los diferentes estudios.
En la discusión de sus observaciones los autores expresaron que el uso de ECMO en el tratamiento del paro cardíaco se propuso por primera vez hace casi 60 años.
Durante este período, muchos estudios han comparado la RCP extracorpórea con la RCP; sin embargo, debido a la falta de ensayos controlados aleatorizados en grandes poblaciones y a los metaanálisis posteriores, su utilidad sigue siendo incierta.
Los datos disponibles sugieren una incidencia significativamente mayor de supervivencia con resultados neurológicos favorables en la observación a corto plazo; sin embargo, los resultados descritos con menos frecuencia del seguimiento a largo plazo son ambiguos.
El resultado prometedor de la aplicación de la RCP extracorpórea es aún más alentador cuando se combina con intervenciones complementarias y una monitorización estricta.
La investigación realizada por Trummer et al. demostró que la adición de canulación en la escena en casos de paro cardíaco extrahospitalario y la monitorización en tiempo real de la temperatura, los parámetros hemodinámicos y metabólicos con su posterior ajuste a la RCP extracorpórea asistida por hipotermia conduce a un porcentaje raramente observado de resultados favorables (41% y 28% para paro cardíaco intrahospitalario y extrahospitalario después de 3 meses, respectivamente).
Esto sugiere que todavía hay potencial para mejorar la terapia, lo que se puede lograr mediante un enfoque multidireccional.
Un ejemplo adecuado para confirmar esta afirmación es un estudio de Yannopoulos et al. dirigido a pacientes con OHCA (out-of-hospital cardiac arrest, -paro cardíaco extrahospitalario) refractario que presentan un ritmo inicial desfibrilable.
Debido a la alta incidencia de enfermedad coronaria en la población descrita, el equipo de investigación creó un protocolo de conducta que implica el uso del dispositivo LUCAS (por sus siglas en inglés de Lund University Cardiopulmonary Assist System, -Sistema de asistencia cardiopulmonar de la Universidad de Lund-) y el dispositivo de umbral de impedancia, ECMO con hipotermia terapéutica posterior y angiografía coronaria temprana con realización de intervención coronaria percutánea si es necesario.
Su aplicación contribuyó a una tasa de supervivencia del 50% con resultados neurológicos favorables evaluados al alta hospitalaria y mantenidos en el seguimiento de 1 mes.
Los datos presentados respaldan las conclusiones sobre el papel clave del ajuste de la terapia con base en el análisis de la situación clínica.
Por esta razón, es crucial determinar criterios confiables para la implementación y finalización del tratamiento con base en las características del paciente y la condición.
Este enfoque tuvo como objetivo evitar la finalización prematura o la continuación prolongada, ya que ambas tienen un impacto perjudicial en los pacientes.
Para decidir qué pacientes pueden beneficiarse de cada conducta, los autores intentaron evaluar la viabilidad de la supervivencia con resultados neurológicos favorables.
Debido a la naturaleza multifacética del paro cardíaco, la reanimación y sus implicaciones posteriores, es un proceso desafiante que requiere una evaluación de amplio rango de las correlaciones existentes para establecer el valor clínico.
Los resultados de esta revisión sistemática proporcionaron información fundamental sobre los factores que influyen en los resultados neurológicos después de la reanimación cardiopulmonar extracorpórea.
Uno de los predictores de resultados neurológicos favorables reportados con mayor consistencia fue la presencia de un ritmo desfibrilable al iniciar la RCPe o al llegar al hospital.
La asociación entre ritmos desfibrilables y mejores resultados está bien respaldada por la literatura existente, que la atribuye a la respuesta generalmente más favorable a la desfibrilación y a la probabilidad de un estado sin flujo menos prolongado.
Sin embargo, la falta de consenso en todos los estudios resalta la complejidad de este predictor y sugiere que el ritmo desfibrilable por sí solo podría no ser suficiente para determinar los resultados sin considerar otros factores.
La edad también se reveló como un predictor significativo, ya que los pacientes más jóvenes (<65 años) generalmente mostraron una mejor recuperación neurológica.
Esto podría atribuirse a la mayor resiliencia fisiológica de los individuos más jóvenes y a la menor probabilidad de comorbilidades que podrían complicar la recuperación.
Sin embargo, la ausencia de hallazgos significativos en algunos estudios subraya la necesidad de una interpretación cautelosa, ya que los resultados relacionados con la edad pueden verse influenciados por otras variables, como las condiciones de salud preexistentes o la calidad de la atención inmediata posterior a la reanimación.
Otros factores, como el pH inicial al llegar al hospital y la presencia de lesión cerebral hipóxica en las tomografías computarizadas, mostraron un impacto variable en los resultados neurológicos.
Los hallazgos sugieren que, si bien ciertos parámetros de laboratorio y de imagen pueden tener valor pronóstico, su fiabilidad puede depender del momento de la evaluación y del contexto clínico específico.
La revisión identificó la escala TiPS65 como una herramienta prometedora para predecir resultados neurológicos tras la RCP electrónica.
Con una precisión reportada de aproximadamente el 88 % al aplicarla con un valor de corte de 4 puntos, esta escala podría ser un valioso complemento en la toma de decisiones clínicas.
Sin embargo, dado que la validación de la escala se limita a unos pocos estudios, se requiere más investigación para establecer su generalización en diversas poblaciones y entornos.
Esta revisión sistemática de predictores de resultados neurológicos tras la reanimación cardiopulmonar extracorpórea presenta varias limitaciones notables que afectan la interpretación y la generalización de los hallazgos.
Una de las limitaciones más significativas es la considerable heterogeneidad observada en los estudios incluidos, derivada de las variaciones en las poblaciones de pacientes, los diseños de los estudios y los protocolos de RCP extracorpórea.
Las diferencias en los criterios de inclusión, las estrategias de reanimación y los cuidados posteriores a la reanimación contribuyen a la variabilidad de los resultados informados, lo que dificulta la elaboración de conclusiones definitivas.
Esta heterogeneidad reduce la comparabilidad de los hallazgos y limita la capacidad de identificar predictores consistentes de la recuperación neurológica.
El pequeño tamaño de las muestras y la corta duración del seguimiento limitan aún más la potencia estadística del metaanálisis, lo que dificulta la realización de evaluaciones sólidas de los resultados neurológicos a largo plazo.
Muchos estudios incluidos en esta revisión carecen de un número suficiente de pacientes para generar estimaciones precisas del efecto, lo que aumenta el riesgo de errores de tipo II y reduce la fiabilidad de los tamaños del efecto agrupados.
Además, el seguimiento limitado en la mayoría de los estudios impide una evaluación exhaustiva de la recuperación funcional y cognitiva a largo plazo, fundamental para evaluar el verdadero impacto de la RCPe.
El sesgo también influye considerablemente en las conclusiones de esta revisión.
La evaluación del riesgo de sesgo mediante la herramienta ROBINS-I reveló riesgos moderados a graves en múltiples dominios, en particular en lo que respecta a factores de confusión y datos faltantes.
Muchos estudios no ajustaron adecuadamente las variables de confusión, como las comorbilidades preexistentes, la duración del paro cardíaco o la gravedad de la lesión neurológica, que podrían influir significativamente en los resultados.
La falta de datos sobre variables clave, como las evaluaciones neurológicas detalladas y los resultados del seguimiento a largo plazo, socava aún más la solidez de los hallazgos.
La presencia de estos sesgos reduce la confianza en las asociaciones reportadas entre predictores y resultados, lo que exige una interpretación cautelosa de los resultados.
El sesgo de publicación y la notificación selectiva de resultados también pueden distorsionar las conclusiones generales.
Los estudios con hallazgos significativos o favorables tienen mayor probabilidad de ser publicados, mientras que aquellos con resultados nulos o negativos pueden permanecer sin publicar, lo que lleva a una sobreestimación de la fuerza de las asociaciones entre predictores y resultados neurológicos favorables.
El uso de gráficos de embudo para evaluar el sesgo de publicación se vio limitado por el pequeño número de estudios incluidos, lo que restringe la capacidad de detectar asimetría y cuantificar su impacto.
Además, la inconsistencia en las definiciones de resultados y las herramientas de medición entre los estudios complica aún más la síntesis de datos.
La variabilidad en la evaluación de la función neurológica, que abarca desde medidas de supervivencia crudas hasta puntuaciones neurológicas detalladas, dificulta las comparaciones directas y debilita la validez externa de los hallazgos.
Además, los criterios de exclusión aplicados en esta revisión, que restringieron el grupo de participantes a adultos y excluyeron a los pacientes que recibían intervenciones concurrentes, como el control de la temperatura objetivo, limitan la generalización de los resultados.
La omisión de estos grupos de pacientes reduce la aplicabilidad de los hallazgos a poblaciones clínicas más amplias, ya que las interacciones clave entre tratamientos y su influencia en los resultados neurológicos siguen sin examinarse.
La extracción y síntesis de datos planteó desafíos adicionales debido a inconsistencias en la presentación de métricas clave.
La falta de informes estandarizados entre los estudios dificultó la agregación y comparación de los hallazgos, lo que introdujo posibles imprecisiones en los metaanálisis y la síntesis narrativa.
Estas discrepancias resaltan aún más la urgente necesidad de guías uniformes para futuras investigaciones sobre los resultados de la RCP extracorpórea.
Para abordar la heterogeneidad y los sesgos en la investigación sobre RCP extracorpórea, los estudios futuros deberían centrarse en ensayos multicéntricos de mayor tamaño con diversas poblaciones de pacientes para mejorar la potencia estadística y la generalización.
Se deberían establecer criterios estandarizados de notificación de resultados neurológicos y otros criterios de valoración clínicos clave, lo que permitiría mejores comparaciones entre estudios.
Además, los seguimientos más prolongados son cruciales para evaluar la recuperación neurológica a largo plazo, algo que muchos estudios actuales pasan por alto.
Un ajuste riguroso de las variables de confusión mediante métodos estadísticos avanzados ayudará a reducir el sesgo, mientras que unos criterios de inclusión más amplios garantizarán hallazgos más representativos.
Se deberían priorizar los ensayos controlados aleatorizados con evaluaciones de resultados enmascaradas para minimizar el sesgo, y la publicación de resultados, tanto positivos como negativos, es esencial para mitigar el sesgo de publicación.
Las redes de investigación colaborativa también pueden ayudar a estandarizar los protocolos y mejorar la calidad de los estudios.
Mediante la implementación de estas estrategias, las investigaciones futuras proporcionarán evidencia más fiable y aplicable para orientar las decisiones clínicas sobre RCP extracorpórea.
Dadas estas limitaciones, los hallazgos de esta revisión sistemática deben interpretarse con cautela.
La heterogeneidad significativa, los posibles sesgos y las inconsistencias metodológicas subrayan la necesidad de realizar estudios más estandarizados a gran escala con metodologías rigurosas.
Las investigaciones futuras deben buscar minimizar el sesgo mediante un mejor diseño de los estudios, garantizar un seguimiento exhaustivo para evaluar los resultados neurológicos a largo plazo y adoptar criterios de informe estandarizados para mejorar la fiabilidad y la aplicabilidad de los hallazgos en esta área crucial de la investigación clínica.
Como conclusiones los autores plantearon que la implementación de la RCP extracorpórea es, sin duda, un paso prometedor para mejorar las secuelas de la reanimación.
Para aprovechar al máximo esta terapia, resulta indispensable la creación de guías justas para su aplicación que respalden la toma de decisiones en entornos clínicos.
La decisión sobre el inicio o la finalización de la RCP debe basarse en resultados neurológicos predichos con precisión.
Esta revisión sistemática ofreció una perspectiva del estado actual del conocimiento sobre las correlaciones existentes entre los resultados neurológicos y los parámetros obtenidos a partir de datos clínicos, de laboratorio y de imagen.
Debido a la escasez de datos al respecto, la investigación futura debería centrarse en la evaluación de factores previamente examinados en amplios estudios poblacionales.
Se debe priorizar el acceso rápido y fácil a datos clínicos y de laboratorio, dada su sencilla aplicabilidad en condiciones clínicas.
La investigación de nuevos factores, especialmente los específicos de la lesión cerebral, aunque más difíciles de realizar, puede ser crucial para encontrar parámetros con mayor valor predictivo.
Por esta razón, vale la pena considerar soluciones para mejorar la precisión: escalas pronósticas como la TiPS65, que consta de varios factores comunes.
* Woszczyk D, Zasada W, Cholerzyńska H, Kłosiewicz T, Puślecki M. Neurological outcome predictors after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: a systematic review. Syst Rev. 2025 Mar 22;14(1):67. doi: 10.1186/s13643-025-02818-y. PMID: 40121472; PMCID: PMC11929275.
