Predictores de riesgo de muerte súbita cardíaca tras miocarditis aguda con presentación arrítmica
Una revisión sistemática y un metaanálisis realizada por investigadores italianos, que se ocupó de analizar los predicadores de riesgo de muerte súbita en pacientes post-miocarditis aguda de tipo arrítmica, fue publicada en la edición del 21 de noviembre de 2024 de Open Heart, será el tema de hoy de la NOTICIA DEL DÍA*.
Los autores iniciaron el abordaje específico del tema, señalando que la miocarditis aguda es una enfermedad inflamatoria que afecta al miocardio y que se presenta con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que pueden ir desde un cuadro clínico levemente sintomático hasta uno caracterizado por dolor torácico, insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico que requiere asistencia circulatoria mecánica, así como arritmias ventriculares (AV) potencialmente mortales, como taquicardia ventricular (TV) sostenida, fibrilación ventricular (FV) y muerte súbita cardíaca (MSC).
Se estima que hasta el 12% de las MSC en adultos jóvenes pueden estar relacionadas con miocarditis, y si bien una gran serie de 27 129 hospitalizaciones por esta causa ha demostrado que la fibrilación ventricular (FV) y los paros cardíacos ocurren en el 2,5% de los pacientes, los datos sobre la predicción del riesgo arrítmico a largo plazo siguen siendo escasos.
Las guías actuales ofrecen recomendaciones divergentes para el uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI) en pacientes con miocarditis y desarrollo de arritmias cardíacas malignas.
La Sociedad Europea de Cardiología sugiere considerar el DAI para la prevención secundaria (clase IIa, nivel C), mientras que la Sociedad Japonesa de Circulación recomienda considerar el DAI solo 3 a 6 meses después de la fase aguda, con el posible uso de desfibriladores automáticos portátiles (DAP) en la fase aguda.
Predecir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, incluida la arritmia ventricular sostenida, puede ser un enigma clínico para los médicos, ya que la interacción compleja entre los desencadenantes inflamatorios, la afectación miocárdica y los factores específicos del paciente pueden dar lugar a trayectorias y resultados de la enfermedad muy variables.
Para abordar estas incertidumbres, los autores realizaron una revisión sistemática de la evidencia disponible para evaluar el riesgo a largo plazo de MSC en pacientes con miocarditis aguda que presentaban AV potencialmente mortales.
En resumen de lo expresado hasta aquí, se subraya que las arritmias ventriculares (AV) ocurren con frecuencia en la fase aguda de la miocarditis.
Las posibles recurrencias arrítmicas y el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en este contexto son motivos de preocupación, y se han publicado datos limitados para orientar el manejo clínico de estos pacientes.
El objetivo del presente artículo fue entonces informar sobre la incidencia de eventos arrítmicos mayores, definidos como AV sostenida, MSC y tratamiento apropiado con cardiodesfibrilador implantable (CDI), en pacientes con miocarditis aguda y fenotipo arrítmico ventricular.
A tales efectos realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis siguiendo las pautas de los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis para evaluar los estudios que informaron los resultados a largo plazo en pacientes con miocarditis aguda y presentación arrítmica.
Buscaron sistemáticamente estudios relevantes en las bases de datos PubMed, EMBASE y Scopus hasta el 2 de agosto de 2024.
La calidad del estudio se evaluó mediante la escala Newcastle-Ottawa.
El resultado primario fue una combinación de MSC, recurrencia de AV y terapia apropiada del CDI.
Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para calcular los OR y los IC agrupados.
Se identificaron cinco estudios observacionales que incluyeron a 322 pacientes.
La proporción agrupada de pacientes que experimentaron recurrencia de AV fue de 0,41 (IC del 95 %: 0,30 a 0,53; p = 0,13).
Se observó un mayor riesgo de resultados adversos durante el seguimiento en pacientes que presentaban taquicardia ventricular monomórfica (OR 3,77; IC del 95 %: 1,23 a 11,53) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50 % (OR 2,74; IC del 95 %: 0,78 a 9,63).
El género y el realce tardío con gadolinio (RTG) de la pared anteroseptal no se encontraron como factores de riesgo potenciales en este análisis.
Poniendo en discusión estas observaciones, los autores indicaron que la miocarditis, una enfermedad inflamatoria del miocardio, se presenta con un espectro de manifestaciones clínicas que van desde dolor torácico hasta arritmias ventriculares (AV) y muerte súbita de origen cardíaco (MSC).
Grün et al. informaron que la MSC era una causa importante de mortalidad, que afectaba al 10,9 % de los pacientes con diagnóstico de miocarditis, y Lynge et al. descubrieron que el 6 % de los casos de MSC identificados fueron diagnosticados con miocarditis post mortem.
La literatura reciente incluso ha destacado la frecuente aparición de AV en la fase aguda de la miocarditis.
Aproximadamente una cuarta parte de estos pacientes presentan arritmias, y un tercio de estas son TV o FV.
Es importante destacar que la recurrencia de AV podría estar relacionada con el daño miocárdico persistente después del episodio inicial.
La tasa de recurrencia informada de AV a los 2 años es alta, y oscila entre el 28% y el 61%.
En este sentido, este metaanálisis de 5 estudios, que incluyeron 322 pacientes con miocarditis aguda y aparición clínica de AV, reveló varios hallazgos importantes.
La proporción agrupada de pacientes que experimentaron recurrencia de AV durante el seguimiento fue de 0,41 (IC del 95%: 0,30 a 0,53), lo que subraya la importancia de una monitorización y un tratamiento cuidadosos en esta población de pacientes.
Se observó una heterogeneidad sustancial entre los estudios (I² = 71,26%), impulsada principalmente por una tasa de recurrencia más alta informada por Sasko et al (0,61, IC del 95%: 0,47 a 0,73).
Si bien se espera cierta variabilidad en las tasas informadas en estudios observacionales relativamente pequeños, debe tenerse en cuenta que todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron un CDI para prevención secundaria.
Esto podría implicar un alto riesgo de recurrencia percibido por los médicos tratantes, ya que la implantación de un dispositivo en este contexto sigue siendo controvertida y a menudo guiada por el criterio clínico.
El CDI también es una herramienta de diagnóstico altamente sensible, lo que potencialmente conduce a una mayor detección de recurrencias de AV.
Rosier et al. también informaron sobre la implantación de un CDI en toda la población, pero debe notarse que el tiempo de seguimiento medio informado por Sasko et al. también fue significativamente más largo (56,4 frente a 39,6 meses).
Figura
Resumen gráfico: Principales hallazgos y marco de tratamiento propuesto para la miocarditis aguda que se presenta con arritmia potencialmente mortal. DAI, desfibrilador automático implantable; LGE, realce tardío de gadolinio; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TVMM, taquicardia ventricular monomórfica; WCD, desfibrilador automático portátil.
Los factores predictivos incluyeron TVM al ingreso, LGE anteroseptal (por sus siglas en inglés de late gadolinium enhancement), ausencia de secuencia STIR positiva en la RMC (técnica utilizada para mejorar el contraste en las imágenes de resonancia magnética) y FEVI reducida.
En respuesta a estos hallazgos, las pautas ESC de 2022 recomendaron considerar la implantación de un CDI antes del alta hospitalaria en pacientes con AV sostenida hemodinámicamente inestable durante la fase aguda de la miocarditis.
Algunos estudios observacionales también han demostrado posibles beneficios del CDI en este contexto clínico agudo.
Sin embargo, el nivel de evidencia de estas recomendaciones sigue siendo bajo, principalmente debido a la naturaleza retrospectiva de los estudios disponibles.
Las guías ESC de 2023 sobre miocardiopatía no abordaron específicamente a los pacientes con miocarditis aguda y los predictores de recurrencia de arritmias ventriculares, centrándose en la miocardiopatía dilatada y los genotipos de alto riesgo de MSC.
En cuanto a los predictores de recurrencia de AV en la miocarditis aguda, el análisis de los autores italianos mostró que el género no afectó significativamente el riesgo a largo plazo de muerte cardíaca y AV (OR 1,61, IC del 95%: 0,90 a 2,90).
Sin embargo, el tipo de AV al inicio clínico surgió como un predictor significativo.
Así, los pacientes que presentaron TVMM tuvieron probabilidades sustancialmente mayores de resultados adversos en comparación con aquellos con presentaciones sin TVMM (OR 3,77, IC del 95%: 1,23 a 11,53).
Se observó una heterogeneidad sustancial entre los dos estudios incluidos, con una tasa de recurrencia de AV significativamente mayor en pacientes con TVMM en el ensayo de Rav-Acha et al .
El OR informado para la presentación de TVMM fue de 7,22 (IC del 95 %: 2,41 a 21,64), mientras que Gentile et al informaron un OR de 2,29 (IC del 95 %: 1,09 a 4,79).
Si bien Rav-Acha et al incluyeron la TVNS en las presentaciones sin TVMM, el aumento en el OR se debió principalmente a un mayor riesgo en el grupo de TVMM en comparación con Gentile et al (68 % frente al 43,3 % de recurrencias) en lugar de un menor riesgo en el grupo sin TVMM.
La mayor tasa de recurrencia de AV en el grupo de TVMM podría explicarse al menos en parte por un tiempo de seguimiento medio significativamente más largo (23 frente a 66 meses).
Además, la proporción de pacientes con una FEVI gravemente deteriorada (<35 %) informada por Rav-Acha et al fue mayor en comparación con Gentile et al (20,3 % frente al 13,6 %).
Sin embargo, los pacientes con miocarditis aguda y TVM como inicio clínico deben considerarse de alto riesgo de recurrencia de AV, con la consiguiente necesidad de una estrategia de tratamiento proactiva con implantación temprana de un CDI.
Sin embargo, cabe señalar que no siempre existe en la literatura una caracterización exhaustiva de la AV de presentación en pacientes con miocarditis aguda y fenotipo arrítmico, y que este resultado debe considerarse como generador de hipótesis.
El impacto de la FEVI en los resultados mostró resultados mixtos.
Mientras que el análisis que utilizó un punto de corte de FEVI del 35% no mostró una diferencia significativa (OR 1,20, IC del 95%: 0,09 a 16,08), el análisis que utilizó un punto de corte del 50% sugirió mayores probabilidades de resultados adversos en pacientes con FEVI <50% (OR 2,74, IC del 95%: 0,78 a 9,63).
Sin embargo, es importante señalar la alta heterogeneidad en estos análisis (I² = 86,87% y 71,74%, respectivamente).
De manera similar, la presencia de LGE anteroseptal no mostró una asociación significativa con resultados adversos (OR 2,03, IC del 95%: 0,36 a 11,51), con alta heterogeneidad (I² = 81,28%) y estudios que informaron direcciones opuestas del efecto.
La diferencia sustancial en los tamaños del efecto entre los estudios y los tamaños de muestra relativamente pequeños contribuyen a la incertidumbre en las estimaciones agrupadas y deberían investigarse más a fondo en registros prospectivos grandes y dedicados.
El creciente cuerpo de evidencia sugiere la necesidad de un enfoque individualizado para la implantación de un CDI en esta población de pacientes, basado en dos factores clave: diagnóstico definitivo y preciso de miocarditis aguda basado en herramientas de diagnóstico no invasivas o invasivas si es necesario, y evaluación de la carga arrítmica ventricular, incluida la duración y el tipo de AV documentada clínicamente.
Entre 118 pacientes con una presentación de miocarditis complicada (incluida la presentación con AV en la fase aguda) en el Registro de Lombardía, la mortalidad cardíaca y la tasa de trasplante cardíaco fueron del 14,7% a los 5 años, en comparación con el 0% en pacientes sin una presentación complicada, lo que apunta a un mayor riesgo dictado por la presentación clínica.
Los resultados del Registro de Lombardía son una experiencia de la vida real de los resultados deteriorados de las presentaciones de miocarditis complicadas durante el seguimiento.
En particular, en este registro italiano, una presentación clínica complicada se definió en presencia de AV sostenidas, FEVI por debajo del 50% o una miocarditis fulminante.
A pesar de la alta tasa de eventos adversos tanto en el seguimiento a corto como a largo plazo, los resultados informados no se clasificaron según el tipo de presentación clínica y, en consecuencia, no se incluyeron estos resultados en el análisis.
Cabe señalar, sin embargo, que datos recientes desafían la noción de un pronóstico benigno a largo plazo incluso después de una miocarditis no complicada, con una tasa de incidencia significativamente mayor de eventos cardiovasculares, incluida la AV, en comparación con los controles quirúrgicos emparejados (43,7 frente a 0,9 por 1000 personas-año).
Además de la AV al inicio, varios hallazgos ECG podrían estar asociados con un mal pronóstico en el contexto de la miocarditis aguda (ondas Q patológicas, intervalo QT prolongado, bloqueo AV de alto grado, ángulo QRS/T ≥100°); sin embargo, estos marcadores no se investigaron de manera consistente en los estudios incluidos en el análisis presentado.
Se necesitan más investigaciones para dilucidar los roles de la inflamación persistente, la recaída de la miocarditis y la posible superposición con las miocardiopatías y las variantes patogénicas genéticas asociadas tanto en las presentaciones complicadas como no complicadas de la miocarditis aguda.
Si bien generalmente se supone que el desencadenante proarritmogénico se disipa después de la fase aguda de la miocarditis, de manera similar a las arritmias postisquémicas, evidencia reciente desafía esta noción.
En particular, los eventos adversos mayores, incluida la apoplejía potencialmente mortal, recurren en el 39% de los casos de miocarditis aguda después de la resolución del episodio agudo.
Esta incidencia es comparable a la observada en pacientes con CDI de prevención primaria, donde van Welsenes et al. informaron una incidencia del 37% de terapias apropiadas durante 5 años.
En una cohorte de 34 pacientes con secuelas de miocarditis a los que se les implantaron CDI para prevención secundaria, Pavlicek et al. encontraron que hasta el 58% experimentó al menos un episodio de apoplejía dentro de los 5 años de seguimiento.
El riesgo arrítmico persistente puede atribuirse no solo a la fibrosis miocárdica, identificada por el LGE en la RMC, sino también a la inflamación continua debido a respuestas autoinmunes en curso o infección viral.
En la fase aguda, los desencadenantes virales pueden dañar directamente a los miocitos cardíacos, lo que lleva a una disfunción del canal iónico y edema intersticial.
La inflamación posterior puede inducir anomalías de la conducción, lo que aumenta el riesgo de AV fatal.
Sasko et al. informaron una alta tasa de recurrencia de AV en pacientes con miocarditis aguda comprobada mediante EMB (por sus siglas en inglés de endomyocardial biopsy), y su estudio sugirió que diferentes etiologías virales pueden contribuir a diferentes riesgos de recurrencia de arritmia durante el seguimiento.
Curiosamente, la ausencia de citomegalovirus se asoció con una menor susceptibilidad a la AV, lo que destaca el papel potencial de agentes virales específicos en la estratificación del riesgo de arritmia.
Por el contrario, la arritmogénesis en la miocarditis crónica es resultado de una disfunción ventricular y del reemplazo cardíaco postinflamatorio con tejido fibrótico, lo que permite una arritmia ventricular reentrante mediada por cicatrices.
La estadificación precisa de la enfermedad es crucial para la estratificación del riesgo de tromboembolia a largo plazo.
Peretto et al. demostraron en un estudio de cohorte retrospectivo observacional de un solo centro que el diagnóstico de miocarditis activa aumenta significativamente el riesgo de recurrencia de TV en el seguimiento de 12 meses después de la ablación.
Por lo tanto, se debe realizar una estadificación precisa de la enfermedad, ya sea mediante imágenes de segundo nivel o EMB si es necesario, en pacientes con miocarditis y fenotipo arrítmico ventricular para estratificar el riesgo de AV en el seguimiento.
La evaluación temprana de la CMR puede proporcionar información pronóstica valiosa.
Gentile et al. encontraron que la TV sostenida en la presentación y los patrones específicos de la CMR (LGE en >2 segmentos y ausencia de STIR) podrían ser indicadores clave para la estratificación temprana del riesgo arrítmico.
Por el contrario, la presentación de FV con STIR positivo y sin LGE extenso identificó a pacientes de menor riesgo, potencialmente adecuados para el uso de WCD y la evaluación de seguimiento de la CMR.
Con la evidencia disponible, la presencia de RTG (realce tardío con gadolinio) en la primera RMC no parece ser un clasificador útil para identificar pacientes con mal pronóstico, como se reporta en la gran mayoría de los pacientes incluidos en los estudios disponibles.
En particular, cabe destacar que dos estudios consideraron la presencia de RTG entre los criterios de inclusión.
Por lo tanto, se justifica una clasificación adicional del LGE para estratificar el pronóstico de los pacientes.
Si bien la localización en el tabique anterior se ha descrito exhaustivamente como un posible predictor de recurrencia y peores resultados en la miocarditis aguda con una presentación heterogénea, estimaciones agrupadas de los datos disponibles sobre la miocarditis aguda arrítmica no muestran evidencia concluyente, y los datos específicos son escasos en la literatura.
La correlación de los resultados con la distribución del LGE (p. ej., subepicárdico o de la pared media) y el patrón es una clara laguna en la evidencia, y puede desempeñar un papel en la arritmogénesis.
Como tal, la presencia de LGE extenso o anteroseptal no parece justificar la implantación temprana de un CDI, pero identifica una zona gris que debería motivar un seguimiento cauteloso con la posibilidad de utilizar desfibriladores portátiles como puente hacia la decisión.
Rav-Acha et al. informaron que el 39% de los pacientes con miocarditis aguda alcanzaron un punto final compuesto de AV sostenida o mortalidad por todas las causas.
En particular, la TVMM inicial se asoció con un HR de 5,17 para el punto final compuesto, mientras que la disfunción del VI previa al alta tuvo un HR de 4,57.
Además, la identificación de los antecedentes genéticos asociados con perfiles de alto riesgo podría mejorar el manejo de la miocarditis.
En una cohorte de 336 pacientes con miocarditis aguda, se encontraron variantes patogénicas para miocardiopatía dilatada o miocardiopatía arritmogénica en el 8% de los pacientes, con una prevalencia de variantes patogénicas del gen DSP en pacientes con FEVI normal.
Se debe considerar el asesoramiento y las pruebas genéticas en pacientes con miocarditis aguda y fenotipo arrítmico ventricular o FEVI reducida.
En este metaanálisis, no se dispuso de datos sobre eventos arrítmicos y recaídas de miocarditis.
Se necesitan estudios específicos destinados a abordar esta conexión, a fin de identificar mejor a aquellos pacientes que podrían beneficiarse más de las pruebas genéticas.
Esta revisión sistemática centrada en la evidencia disponible sobre la prevención secundaria de la MSC con CDI en pacientes con miocarditis aguda que presentan AV potencialmente mortal presentó varias limitaciones.
En primer lugar, la evidencia en la etapa aguda de la miocarditis consiste en estudios observacionales, y hasta la fecha no se evaluó el resultado arrítmico en ningún estudio aleatorizado.
La naturaleza retrospectiva de los estudios incluidos limita el nivel de evidencia.
Los tamaños pequeños de muestra y la heterogeneidad sustancial observada pueden afectar la confiabilidad de las estimaciones agrupadas.
En dos estudios, la mortalidad por todas las causas se incluyó en el punto final compuesto.
Aunque esto podría considerarse una limitación potencial, es el único indicador disponible para aquellos eventos arrítmicos que no se pueden determinar consultando los trazados del dispositivo implantado.
Además, la falta de caracterización de la población del estudio para los resultados secundarios en algunos estudios hizo necesario excluir una proporción significativa de pacientes de los análisis de OR agrupados.
A pesar de estas limitaciones, este metaanálisis proporcionó información valiosa sobre el riesgo arrítmico a largo plazo de la miocarditis aguda que se presenta con AV.
Además, destacó la necesidad de estudios prospectivos específicos sobre el tema, para evaluar mejor los roles relativos de la etiología y la inflamación persistente en la determinación del riesgo a largo plazo de arritmias recurrentes.
En conclusión, el tratamiento de la arritmia ventricular en la miocarditis aguda requiere un enfoque de evaluación en varios pasos.
En la fase aguda, el diagnóstico temprano de la estadificación de la enfermedad y la caracterización de la arritmia ventricular son esenciales para tratar eficazmente a estos pacientes en el entorno de atención adecuado.
Los pacientes con alto riesgo de recurrencia y MSC durante el seguimiento pueden identificarse mediante una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo establecidos, como la FEVI y el RTG, pero la TVM en la presentación debe considerarse como un posible marcador de mal pronóstico.
En estos casos, la implantación temprana de un CDI puede ser cautelosa, mientras que se necesitan estudios prospectivos específicos para identificar qué pacientes se beneficiarían más de la implantación temprana de un dispositivo y para establecer estrategias óptimas de tratamiento a largo plazo en esta población.
* Narducci ML, Ballacci F, Giordano F, Collini V, Imazio M. Sudden cardiac death after acute myocarditis with arrhythmic presentation: hunting for risk predictors – a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2024 Nov 21;11(2):e002985. doi: 10.1136/openhrt-2024-002985. PMID: 39882569; PMCID: PMC11603706.
