Prematuridad al nacer e HTA en la edad adulta
Un grupo de investigadores de Brasil, Perú, Reino Unido, EEUU y Australia, publicó en la edición del 25 de diciembre de 2023 del International Journal of Epidemiology sus resultados y conclusiones del efecto del parto prematuro sobre el crecimiento y la presión arterial en la edad adulta en la cohorte 1993 de la ciudad de Pelotas.
Pelotas es una ciudad y municipio en el estado de Río Grande del Sur, Brasil, en el extremo sur del país.
Señalan introduciendo el tema, que la prematuridad es un factor de riesgo importante para la mortalidad infantil, tanto en los países de ingresos altos (PIA) como en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), y una edad gestacional más baja se asocia con una mortalidad más alta.
La prevalencia mundial de la prematuridad oscila entre el 5% y el 18%, observándose estimaciones más bajas en los países de ingresos altos y cifras más altas en los países de ingresos bajos y medianos.
Además de la mortalidad infantil, la prematuridad también se ha asociado con una mayor morbilidad en la edad adulta, según grandes estudios de registros de nacimiento realizados en países de ingresos altos.
Se ha demostrado que los adultos nacidos prematuros tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, incluida la hipertensión de aparición temprana, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, diabetes tipo 2 y mortalidad temprana relacionada con enfermedades cardiovasculares.
El vínculo entre la prematuridad y las enfermedades en etapas posteriores de la vida es parte de los orígenes del desarrollo de la teoría de la salud y las enfermedades, según los cuales los rasgos de las enfermedades en la vida adulta pueden remontarse a los períodos de la infancia, el nacimiento y/o el embarazo.
Existe un conjunto de evidencia sobre una variedad de resultados en los países de ingresos bajos y medianos y los países de ingresos altos, pero la literatura científica sobre la prematuridad se basa predominantemente en los países de ingresos altos.
Los estudios observacionales de los HIC (países de ingresos altos, por sus siglas en inglés) han demostrado alteraciones únicas en los sistemas cardiometabólicos de adultos nacidos prematuros que pueden hacerlos más susceptibles a desarrollar enfermedades cardiovasculares.
La evidencia de los países de ingresos altos ha demostrado que existe una asociación entre la prematuridad y la presión arterial, la distribución de la grasa y la altura alcanzada en la edad adulta.
El conocimiento actual muestra una asociación entre los adultos nacidos prematuros con una presión arterial más alta, y dos metaanálisis recientes mostraron que los adolescentes y adultos nacidos prematuros tienen niveles más altos de presión arterial en comparación con sus pares nacidos a término, particularmente en las mujeres.
Además, los niños prematuros se asocian con una masa grasa absoluta más baja con una distribución de grasa más central, que es un factor de riesgo cardiometabólico independiente.
De manera similar, se ha demostrado que los adultos nacidos prematuros tienen una mayor distribución de grasa visceral y son más bajos que sus pares nacidos a término.
Sin embargo, los países de ingresos bajos y medianos presentan un entorno diferente, con una prevalencia seis veces mayor de restricción del crecimiento intrauterino del feto en comparación con los países de ingresos altos, y existe nueva evidencia que cuestiona la hipótesis anterior de los orígenes tempranos de las enfermedades cardiovasculares en los países de ingresos bajos y medianos.
Esto llevó a investigar más a fondo cómo la prematuridad desempeña un papel en la enfermedad cardiovascular en un PIBM.
Se intentó investigar la presión arterial y la composición corporal de adultos que nacieron prematuros en un PIBM.
Con base en los estudios antes mencionados realizados en países de ingresos altos, la hipótesis nula es que los adultos nacidos prematuros en un PIBM tendrían una presión arterial y un índice de masa corporal (IMC) más altos y que serían más bajos en comparación con los adultos nacidos a término.
Se investigaron las diferencias entre individuos prematuros (<37 semanas de edad gestacional) y nacidos a término en longitud y peso al nacer, así como en altura, peso y presión arterial de adultos (18 y 20 años) en la cohorte de nacimientos de Pelotas de Brasil de 1993 mediante regresiones lineales.
Los análisis se ajustaron por el peso materno al inicio del embarazo y la educación materna y el ingreso familiar al momento del parto.
Se ajustaron modelos adicionales según el índice de masa corporal (IMC) y el peso al nacer.
Se realizaron análisis separados para hombres y mujeres.
La muestra completa fue analizada con un término de interacción por sexo.
De los 3.585 bebés incluidos al nacer, 3.010 fueron seguidos en la edad adulta a los 22 años.
Los participantes prematuros tenían menor longitud y peso al nacer.
Esta diferencia se mantuvo para los participantes masculinos en la edad adulta, pero las participantes femeninas no eran más bajas que sus contrapartes a término a los 18 años de edad.
A los 22 años, las mujeres nacidas prematuramente tenían presiones arteriales más bajas (presión arterial sistólica −1,00 mmHg, IC del 95% −2,7, 0,7 mmHg; presión arterial diastólica −1,1 mmHg, IC del 95% −2,4, 0,3 mmHg) que las mujeres nacidas a término.
Estas diferencias no se encontraron en los participantes masculinos.
Aprovechando un estudio longitudinal de cohorte de nacimientos brasileño con datos de seguimiento hasta la edad adulta temprana, este estudio encontró que no había una asociación significativa entre el parto prematuro y la presión arterial en la edad adulta joven en este PIBM.
Los individuos prematuros eran más bajos que sus homólogos nacidos a término en sus primeros años de vida, sin embargo, a los 22 años de edad, las mujeres habían alcanzado a sus homólogos femeninos nacidos a término, mientras que esto no se observó en los hombres.
En contraste con los estudios de los países de ingresos altos, no se encontró evidencia de una presión arterial más alta en los bebés prematuros en comparación con los nacidos a término; más bien ocurrió lo contrario en las mujeres prematuras, que demostraron una presión arterial más baja que sus contrapartes nacidas a término. al ajustar por el peso al nacer, además de los factores maternos y el IMC.
Hasta donde se sabe, este fue el primer estudio longitudinal sobre la edad adulta que evalúa los patrones y niveles de presión arterial por condición de prematuro en América Latina.
Estos hallazgos pueden verse afectados por el sesgo de supervivientes en la cohorte.
Ésta tuvo un número menor de recién nacidos prematuros con menores edades gestacionales y menor peso al nacer, lo que podría deberse a una mayor mortalidad en el entorno estudiado.
De hecho, aquellos que murieron entre el nacimiento y los 22 años tenían más probabilidades de tener un peso más bajo al nacer.
Dado que no hay bebés supervivientes pequeños para la edad gestacional nacidos con menos de 32 semanas de gestación, la muestra prematura estuvo sesgada hacia aquellos que eran apropiados y grandes para la edad gestacional.
El sesgo de supervivencia fue más fuerte en los países de ingresos bajos y medianos, lo que contribuye a la literatura sobre los efectos a largo plazo de la prematuridad en los resultados relacionados con enfermedades cardiovasculares, dada la gran diferencia en la mortalidad neonatal en los países de ingresos bajos y medianos en comparación con los países de ingresos altos.
Esto es similar al gran registro nórdico que encontró una asociación entre el tamaño para la edad gestacional y la mortalidad en los primeros 18 años de vida, particularmente cuando los bebés pequeños para la edad gestacional nacieron prematuros.
Por lo tanto, la diferencia en la presión arterial entre los grupos de nacidos prematuros y nacidos a término podría ser menor en esta cohorte brasileña de lo que se ha informado anteriormente en poblaciones de HIC.
Si un gran número de personas con menor edad gestacional y bebés prematuros con menor peso al nacer hubieran sobrevivido hasta la edad adulta, esperaríamos una presión arterial media más alta para la población prematura.
De manera similar, la recuperación del crecimiento podría haberse reducido en mujeres de menor edad gestacional y/o peso al nacer.
La hipótesis de la desventaja masculina sugiere que los hombres son más sensibles a factores adversos durante el desarrollo que las mujeres.
La disparidad de sexo en los efectos del parto prematuro probablemente sea multifactorial y puede incluir diferencias hormonales, genéticas e inmunológicas.
Los hombres son más vulnerables a las enfermedades infecciosas, así como a la exposición a ciertas hormonas que aumentan la incidencia de emaciación y retraso del crecimiento en la infancia.
Una revisión de tres estudios de cohortes de nacimiento en Pelotas, Brasil (incluidos datos de la cohorte de 1993 analizada en este estudio), reveló que el nacimiento prematuro se asoció con la composición corporal a los 6, 18 y 30 años de edad sólo en los hombres.
El nacimiento prematuro se asoció con una disminución de la grasa corporal y la masa libre de grasa en la infancia, pero con un aumento de la masa grasa en la edad adulta.
La presión arterial sistólica y diastólica fue menor en las mujeres nacidas prematuramente en comparación con las nacidas a término, mientras que en los hombres la diferencia fue insignificante.
Nuevamente, estos efectos observados en las mujeres van en la dirección opuesta a la reportada en estudios realizados en entornos de altos ingresos.
Un posible factor que contribuye a esta diferencia de sexo podría ser la mayor recuperación de la altura en las mujeres en comparación con los hombres.
En ambos sexos, los nacidos prematuros eran alrededor de 2 cm más bajos al nacer en términos absolutos, en comparación con los nacidos a término.
Sin embargo, mientras que esta diferencia había desaparecido en las mujeres a los 22 años, persistía en los hombres.
Sin embargo, el ajuste según la altura y la composición corporal de los adultos produjo poca diferencia en la diferencia de presión arterial entre individuos prematuros y a término de ambos sexos, lo que sugiere que esta recuperación, aunque potencialmente importante para la salud, puede no haber sido un factor causal importante en la sangre.
Es importante destacar que la presión arterial más baja de las mujeres prematuras sólo se hizo evidente en el Modelo, que incluía ajustes adicionales según el peso al nacer.
En muchos estudios, un menor peso al nacer se ha asociado con una presión arterial más alta.
Esto puede indicar nuevamente efectos del sesgo de supervivencia, de modo que en esta población, el estado de nacimiento prematuro en las mujeres actúa como un marcador confiable de «crecimiento fetal por encima del promedio», lo que resulta en una presión arterial más baja cuando se ajusta por factores maternos, IMC a los 22 años y peso al nacer.
Otra hipótesis se conoce como la «paradoja del peso al nacer», que en este contexto propondría que la asociación entre el peso al nacer y la presión arterial puede cambiar cuando se estratifica según otra exposición, es decir, parto prematuro, sexo femenino o ambos.
Si bien es posible que los individuos nacidos prematuros tengan una asociación biológica diferente entre el peso al nacer y la presión arterial en comparación con los nacidos a término, se sugiere que es más probable que estos resultados sean generados por la muestra en la que faltan los prematuros pequeños para la edad gestacional (PEG).
Al haber perdido a los individuos con menor capacidad metabólica, el grupo de prematuros parece más capaz de tolerar su carga metabólica adulta.
No está tan claro por qué este efecto beneficioso es más fuerte en las mujeres.
Posiblemente el efecto de tener un menor peso al nacer por ser mujer introduce un efecto colisionador; esto valdría la pena estudiarlo en el futuro.
Hay pruebas de que el riesgo de enfermedades no transmisibles, como enfermedades cardiovasculares, hipertensión y diabetes tipo 2, está determinado tanto por los rasgos de la edad adulta como por la experiencia del desarrollo temprano.
Las exposiciones maternas, como la desnutrición y el estrés psicosocial, se asocian con un crecimiento deficiente de la descendencia en el útero , lo que tiene efectos perjudiciales a largo plazo sobre la capacidad de homeostasis metabólica.
Una revisión reciente demostró los efectos duraderos de la prematuridad en la estructura y función cardiovascular, tanto en el corazón izquierdo como en el derecho, con aumento de la presión arterial sistólica y diastólica.
Además, la recuperación de peso que los individuos prematuros necesitan ganar puede predisponerlos a una rápida acumulación de grasa, lo que podría ser un factor de riesgo de enfermedades crónicas, incluidas las metabólicas y cardíacas.
En cuanto a la hipertensión, dos metaanálisis informaron un aumento de la PAS en los nacidos prematuros en comparación con los nacidos a término.
Los resultados mostraron una alta consistencia: los individuos prematuros mostraron una PA más alta en los 20 estudios de PAS y en el 95% de los estudios que evaluaron la PAD.
Sin embargo, estos metaanálisis incluyeron solo un estudio realizado en un PIBM.
Nuevas pruebas están empezando a mostrar diferencias en los resultados cardiovasculares de los nacidos prematuros en un PIBM.
Un estudio de la cohorte Pelotas de 1982 tampoco mostró asociación entre el parto prematuro y la presión arterial más alta, pero sí encontró una asociación al comparar la hipertensión y los nacidos pequeños para la edad gestacional en una población más pequeña (total n = 1076 adolescentes) de participantes que tenían hasta 15 años.
El presente estudio evaluó un tamaño de muestra más grande de individuos hasta la edad adulta joven ( n = 3010 adultos jóvenes).
La cohorte Birth to Twenty, una cohorte africana de Soweto, Johannesburgo, con 1540 adultos jóvenes, tampoco encontró ninguna asociación entre prematuridad e hipertensión en adultos jóvenes al compararlos a los 23 años, lo que está en línea con los resultados aquí observados.
Siendo el estudio más grande hasta la fecha que examina esta asociación en un LMIC (low- and middle-income countries, por sus siglas en inglés), el estudio ayuda a resaltar que los resultados cardiovasculares para los bebés prematuros podrían ser diferentes de lo que se ha informado anteriormente en los HIC.
En este estudio, la reducción de la presión arterial en mujeres prematuras alcanzó una significación estadística límite, aunque la magnitud del efecto es significativa en términos de salud pública.
Por ejemplo, una reducción de la ingesta de sal de 3 g/día reduce la PAS entre 3,2 y 3,6 mm Hg entre personas con hipertensión y 1,8 mm Hg por día en personas normotensas.
Se han informado efectos ligeramente mayores de la actividad física sobre la presión arterial.
Los estudios poblacionales sobre reducciones modestas en los niveles de presión arterial (<2 mm Hg) van acompañados de reducciones sustanciales en la incidencia de hipertensión.
Los resultados observados en la dirección opuesta a la esperada, es decir, una presión arterial más baja entre los adultos nacidos prematuros en lugar de la presión arterial alta, demuestran las contribuciones únicas de los estudios realizados en países de ingresos bajos y medianos.
Esto se alinea con los resultados de la cohorte de Pelotas de 1982, así como de la cohorte de nacimientos a veinte años de Johannesburgo, que no muestran diferencias reales en la presión arterial adulta entre aquellos que nacieron prematuros.
Se necesitan más estudios que se centren en los impactos a largo plazo de la prematuridad en los países de ingresos bajos y medianos y al mismo tiempo tengan en cuenta el efecto del sesgo de supervivencia.
Además, estudios futuros podrían utilizar sistemas de monitoreo de la presión arterial las 24 horas y examinar si los cambios en los órganos terminales del corazón, el cerebro, los ojos y los riñones están asociados con el parto prematuro en esta población, como se ha informado en entornos de altos ingresos.
Hay algunas fortalezas de este estudio.
En términos de representatividad de los datos, la cohorte de nacimientos de Pelotas de 1993 incluyó el 99,7% de todos los nacimientos ocurridos en la ciudad ese año.
Las tasas de seguimiento también fueron altas, oscilando entre el 76,3% y el 81,4%, al menos dentro de los estudios longitudinales.
Además, los datos recogidos en diferentes seguimientos de cohortes se adhirieron a un protocolo estandarizado realizado siempre por personal capacitado.
También cabe señalar algunas limitaciones.
Si bien el tamaño de la muestra puede haber afectado el poder para alcanzar significación estadística en algunas de las observaciones presentadas, los tamaños del efecto y la direccionalidad de los resultados son sustancialmente informativos, particularmente considerando la escasez de estudios a largo plazo sobre la prematuridad en los PIBM.
La evaluación de la edad gestacional se basó en el último período menstrual, que se ha demostrado que es una estimación del estándar de oro (ultrasonido) en entornos con recursos limitados.
Sin embargo, todavía hay una diferencia entre ambos, dado que el último período menstrual se verá afectado por un sesgo de recuerdo que puede contribuir a problemas de definición, como determinar un parto prematuro cuando no lo es.
Asumir que el recién nacido prematuro tiene que recuperar el peso perdido en el menor tiempo posible, puede provocar una acumulación excesiva de grasa que aumenta el riesgo de problemas metabólicos y cardiovasculares en la vida adulta.
Sin embargo, no existe un estándar de crecimiento para los bebés prematuros y el crecimiento fetal se utiliza a menudo como parámetro de referencia.
El mejor estándar en este momento son los datos de referencia de INTERGROWTH, que se utilizaron en este análisis.
Si es prácticamente factible, la monitorización ambulatoria de la presión arterial podría usarse en estudios futuros, ya que este método tiene una asociación más fuerte con el riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación con la medición en el consultorio disponible en este estudio.
La determinación de los resultados cardiovasculares en los adultos jóvenes es un desafío, ya que muchas de estas afecciones aparecerán más tarde en la edad adulta.
Sin embargo, la presión arterial es un buen marcador de la salud cardiovascular y un importante contribuyente a la carga mundial de morbilidad.
Además, en esta cohorte no fue posible ajustar la diabetes gestacional o la hipertensión en el análisis debido a la falta de datos confiables.
A medida que aumenta la prevalencia de sobrevivientes de prematuridad, puede ser necesario explorar si los riesgos actuales de los bebés prematuros de ayer son indicativos de los riesgos futuros de los bebés prematuros del mañana en los países de ingresos bajos y medianos.
Comprender las consecuencias a mediano o largo plazo de la prematuridad para la hipertensión en los países de ingresos bajos y medianos es vital, ya que la mayoría de los nacimientos prematuros y las enfermedades cardiovasculares ocurren en los países de ingresos bajos y medianos.
Este estudio comienza a abordar la escasez de investigaciones sobre la prematuridad en estos países.
Los resultados indican que los datos de los países de ingresos altos no se pueden traducir directamente a las poblaciones de países de ingresos bajos y medianos, lo que tiene implicaciones importantes para la interpretación y la aplicación global de la investigación médica en general.
Los estudios futuros deberían recopilar datos de forma prospectiva y utilizar equipos avanzados (de imágenes) para evaluar las alteraciones cardiovasculares con más detalle en múltiples países de ingresos bajos y medianos.
En conclusión, estos análisis se suman a la creciente literatura que indica que en los países de ingresos bajos y medianos, la asociación del nacimiento prematuro con la presión arterial en la edad adulta joven puede ser diferente de la reportada en los países de ingresos altos.
Esto puede estar relacionado con tasas diferenciales de supervivencia de los bebés prematuros más pequeños, lo que contribuye a un efecto de supervivencia saludable.
Es necesario seguir investigando las implicaciones a largo plazo del nacimiento prematuro para la salud en los países de ingresos bajos y medianos, ya que los efectos adversos pueden volverse evidentes a edades más avanzadas en el curso de la vida, y esta posible carga para la salud aún no se ha caracterizado.
* Lapidaire W, Proaño A, Blumenberg C, Loret de Mola C, Delgado CA, Del Castillo D, Wehrmeister FC, Gonçalves H, Gilman RH, Oberhelman RA, Lewandowski AJ, Wells JCK, Miranda JJ. Effect of preterm birth on growth and blood pressure in adulthood in the Pelotas 1993 cohort. Int J Epidemiol. 2023 Dec 25;52(6):1870-1877. doi: 10.1093/ije/dyad084. PMID: 37354551; PMCID: PMC10749774.
