Prescripción de medicamentos en geriatría y peligro de arritmias ventriculares
Un estudio prospectivo transversal realizado en el OPD (Operationalized Psychodynamic Diagnosis) de Psiquiatría del Instituto de Ciencias Médicas de All India (AIIMS), Rishikesh, Uttarakhand, India, del 1 de octubre de 2017 al 30 de agosto de 2019, empleando las prescripciones pertinentes realizado por especialistas de Cardiología, Farmacología y Psiquiatría de dicho país, que fue publicada en la edición 2021 del anuario Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease, se ocupó de analizar las principales 20 interacciones fármaco-fármaco, los efectos de la polifarmacia y el análisis de la naturaleza de los factores de riesgo debido a que el intervalo QT puede prolongarse por el uso de fármacos y el uso potencialmente inadecuado de psicotrópicos en pacientes ambulatorios de psiquiatría de edad avanzada*.
Introduciéndose en el tema los autores plantean que se ha estimado que la mortalidad global anual resultante de la muerte cardíaca súbita (SCD), como secuela de taquiarritmias ventriculares, es de aproximadamente 6 millones de casos.
Un 20% estimado de la mortalidad en los países desarrollados es atribuible a SCD. aproximadamente
El 10.3 % de las muertes totales se produce debido a MS en la India.
La prolongación del intervalo QT es un factor de riesgo confirmado para Torsade de Pointes (TdP) que finalmente termina en taquicardia ventricular y fibrilación (VT / VF) y MS
Como se indicó en el grupo de expertos, las reglas básicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA), así como de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (ACCF), un intervalo QTc superior a 470 ms en el caso de los hombres adultos y 480 ms en el caso de las mujeres adultas se considera anormal.
Hay un peligro elevado hacia el desarrollo de TdP cuando el intervalo QTC ⩾ 500 ms en pacientes; también se ha documentado que con cada extensión de 10 ms del intervalo QTC, hay aproximadamente un aumento exponencial del 5% para riesgo de evento cardíaco en pacientes con síndrome de QT largo (LQTS)
Se puede acceder a una colección considerable de > 280 fármacos (que comprenden neurolépticos típicos y atípicos, antidepresivos típicos y atípicos, antihistamínicos, procinéticos, inhibidores de la bomba de protones, antibióticos, etc.) que conducen a la prolongación QT en función de la documentación clínica confiable en el sitio AZCERT / CREDIBLEMEDS (https://www-crediblemeds-org).
Se han identificado una interacción entre uno o más factores de riesgo que afectan la propensión individual hacia la prolongación de QT en la literatura médica.
Los pacientes mayores comúnmente poseen muchos de estos factores de riesgo. Debido a las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas por la edad, existe una proclividad escalada a los eventos adversos en pacientes geriátricos.
Para citar un ejemplo, se sabe que aproximadamente el 10% de los pacientes de edad ⩾75 años se ven afectados por insuficiencia cardíaca congestiva. Además, es más probable que los pacientes ancianos tengan más probabilidades de recibir diuréticos prescritos por tal condición. La hipokalemia e hipomagnesemia inducida por diuréticos pueden acentuar el riesgo de TDP inducido por las fármacos. –
Además, los pacientes de edad avanzada tienen más riesgo de presentar altos niveles de estos fármacos debido a la reducción del aclaramiento renal, la reducción de la capacidad de biotransformación hepática, así como las interacciones fármaco-fármaco relacionadas con la polifarmacia.
En general, cualquier modalidad para obviar o disminuir la recurrencia de TdP debe adoptar una evaluación de tales factores de riesgo que se centren en el paciente, tengan en cuenta los medicamentos y condiciones clínicas, que comprenden las interacciones de medicamentos y las enfermedades comórbidas.
No muchos estudios epidemiológicos han investigado el uso repetitivo de los agentes que producen prolongación de intervalo de QTC, y los factores de riesgo y enfermedades concomitantes que pueden prolongarlo en pacientes geriátricos en atención psiquiátrica, particularmente en las naciones en desarrollo.
Por lo que consideran los autores, no se ha realizado una tarea farmacoepidemiológica analítica similar en pacientes ancianos en la India.
Las consecuencias perjudicales de los psicotrópicos superan con creces su utilidad médica, particularmente en los casos en que podrían ser utilizados de forma más prudentes y se han considerado como medicamentos potencialmente inapropiados (PIMs) .
El uso inteligente de psicotrópicos es crucial para obviar los eventos adversos inducidos por drogas. en pacientes geriátricos.
Este estudio se implementó, por lo tanto, para investigar la naturaleza de la utilización de los agentes que prolongan el intervalo de QTC, las interacciones de -medicamentos que pueden prolongarlo.
Se investigó así a un total de 832 pacientes ancianos (de 60 años o más) que visitaron el servicio de Psiquiatría durante la duración del estudio.
Aproximadamente 420 (50,5%) pacientes fueron hombres, mientras que 412 (49,5%) fueron mujeres.
De los 832 pacientes, 588 (70,7%) utilizaban agentes con capacidad para producir TdP. Se identificaron casi 1152 pares de medicamentos que interactuaban con peligro de producir TdP.
Según la clasificación AzCERT / CredibleMeds, 1016 (48,8%), 724 (34,8%) y 248 (12%) agentes con potencial para interactuar se identificaron con ‘riesgo conocido’, ‘posible’ y ‘condicional de TdP’, respectivamente .
Los medicamentos que interactuaban comúnmente pertenecían a las categorías terapéuticas de antidepresivo (288), inhibidor de la bomba de protones (364), antipsicótico (340), antináuseas (184), antimicrobiano (156) y antagonista del receptor H2 (60).
La frecuencia total de agentes psicotrópicos potencialmente inapropiados (PIP) administrados fue del 62% (1343/2166) según Beers Criteria 2019 y del 46% (997/2166) con STOPP Criteria 2015.
Los Criterios de Beers para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores, comúnmente llamados la Lista de Beers, son pautas para que los profesionales de la salud ayuden a mejorar la seguridad de la prescripción de medicamentos para adultos mayores de 65 años o más en todos los entornos excepto paliativos
Los criterios STOPP/START recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción en las personas mayores.
En conclusión, los resultados de este estudio implican que a una gran proporción de pacientes geriátricos en atención psiquiátrica se les han administrado tanto fármacos como combinaciones de fármacos vinculables con una mayor propensión a la prolongación del intervalo QT.
El ECG y otras pruebas de laboratorio pertinentes no se solicitaron de forma habitual en psiquiatría.
Las guías internacionales disponibles no se ejecutan en la práctica clínica, y hay una falta de una guía en la india.
Esto aumenta la demanda de ejecución de protocolos de auditoría de ECG e investigaciones de laboratorio pertinentes.
La ACCF y la AHA respaldan que se realice un ECG antes o 8-12 h después del inicio de un fármaco que prolonga el intervalo QT, después de aumentar las dosis o en caso de sobredosis.
Además, los recursos confiables de conocimiento de medicamentos en línea basados en evidencia, como AzCERT / CredibleMeds Drug Lists, Medscape Drug Interactions Checker, Epocrates Online Interaction Check, y Drugs.com Drug Interactions Checker pueden facilitar a los profesionales clínicos la selección de medicamentos para pacientes psiquiátricos.
Los autores consideran que es imperativa una elección acertada de los medicamentos para evitar resultados adversos graves. Basándose en los resultados, se ha propuesto un modelo algorítmico para facilitar a los médicos y farmacéuticos clínicos prescribir sabiamente medicamentos que tienen potencial de prolongación del QT y frenar el uso excesivo de dichos agentes.
Hubo un uso muy frecuente de medicamentos PIP. Este problema debe abordarse de manera rigurosa para evitar secuelas peligrosas.
* Das B, Ramasubbu SK, Agnihotri A, Kumar B, Rawat VS. Leading 20 drug-drug interactions, polypharmacy, and analysis of the nature of risk factors due to QT interval prolonging drug use and potentially inappropriate psychotropic use in elderly psychiatry outpatients. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2021 Jan-Dec;15:17539447211058892. doi: 10.1177/17539447211058892. PMID: 34841978.
