Presencia en enfermedad coronaria en pacientes con FOP y ACV criptogénico
Autores pertenecientes al Hospital General de Toronto, Canadá, publicaron en la edición de noviembre de 2021 de The Journal of Invasive Cardiology los resultados de un estudio retrospectivo que analizó la incidencia de enfermedad coronaria en adultos sometidos a cierre percutáneo del foramen oval permeable tras un accidente cerebrovascular criptogénico*.
Señalan los autores que el accidente cerebrovascular criptogénico, caracterizado como un evento cerebrovascular en ausencia de una etiología identificada, representa aproximadamente del 30% al 40% de todos los eventos isquémicos cerebrales.
La embolia paradójica a través de un foramen oval permeable (FOP) se ha citado como un mecanismo importante para los accidentes cerebrovasculares criptogénicos. en adultos de 18 a 60 años.
Se estima que un FOP afecta a casi la mitad de los pacientes con ictus criptogénico.
Después de la introducción inicial del cierre percutáneo del FOP en 1992, su adopción para la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares después de un stroke criptogénico ha sido respaldada por una amplia base de pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA).
Sin embargo, el tratamiento peri y postoperatorio de los pacientes sometidos al cierre del FOP sigue siendo matizado. Tener la anatomía coronaria de un paciente definida antes de un procedimiento percutáneo que conlleva un riesgo de intervención quirúrgica emergente puede ser de valor.
Aunque es raro, con una incidencia reportada de 0.7% -1.2%, la embolización del dispositivo FOP durante el cierre sigue siendo un problema clínico que crecerá junto con la creciente magnitud de los nuevos operadores.
Después del cierre del FOP, los pacientes pueden experimentar dolor torácico, lo que representa un desafío diagnóstico y terapéutico. para los médicos.
En 2007, se identificó la incidencia de enfermedad arterial coronaria (CAD) en el 29% de los pacientes sometidos a cierre percutáneo del FOP con angiografía coronaria concurrente.
El fundamento de la angiografía coronaria en pacientes que presentaron un accidente cerebrovascular criptogénico sometidos a cierre del FOP es multifactorial.
Los pacientes ya han experimentado un evento neurológico vascular con potencial de enfermedad aterosclerótica en el lecho vascular coronario, pueden requerir cirugía urgente después de la implantación del dispositivo y pueden experimentar dolor en el pecho después de la implantación.
Además, con el cierre del FOP indicado en adultos hasta los 60 años, los pacientes pueden tener factores de riesgo concurrentes de enfermedad cardiovascular.
Actualmente no existen indicaciones de guía para las cuales los pacientes sometidos a cierre del FOP deban someterse a una angiografía coronaria concurrente.
En 2010, el Hospital General de Toronto adoptó la política de realizar una coronariografía de rutina en el momento del cierre percutáneo del FOP en todos los pacientes que tenían ≥40 años después de un ictus criptogénico.
Se planteó la hipótesis de que los pacientes con EAC pueden requerir consideraciones de diagnóstico y manejo adicionales que podrían estar guiadas por el estado de sus arterias coronarias.
El objetivo de este estudio fue entonces determinar la prevalencia de EAC en pacientes sometidos a cierre transcatéter del FOP tras un ictus criptogénico y explorar el impacto del diagnóstico de EAC en el tratamiento clínico.
A tales efectos se realizó un análisis retrospectivo de pacientes consecutivos que se sometieron a cierre percutáneo del FOP y angiografía coronaria simultáneos.
Los pacientes tuvieron ≥40 años de edad y un diagnóstico previo de accidente cerebrovascular criptogénico sin EAC conocida.
Se realizó un análisis visual de las angiografías coronarias.
De 180 pacientes, 8 (4%) tenían EAC grave, 15 (8%) tenían EAC moderada, 32 (18%) tenían EAC leve y 12 (7%) tenían irregularidades luminales.
De aquellos con EAC de moderada a grave, 9 (5%) tuvieron enfermedad proximal y 9 (5%) enfermedad multivaso.
De aquellos con EAC de moderada a grave, 8 (35%) se sometieron a una mayor estratificación del riesgo con pruebas de esfuerzo, 4 (17%) recibieron tratamiento médico y 1 (4%) se sometió a una angioplastia concurrente.
Como conclusión, este estudio informó sobre el estado de la EAC en pacientes con accidentes cerebrovasculares criptogénicos que se sometieron a cierre percutáneo combinado del FOP y angiografía coronaria.
Según estos datos, la prevalencia general de CAD fué baja.
No pareció haber un papel para la angiografía coronaria de rutina en el momento del cierre del FOP en ausencia de síntomas cardiovasculares significativos.
Estos hallazgos se pueden utilizar para informar los próximos estudios sobre el manejo perioperatorio de la EAC y el eventual desarrollo de un algoritmo de evaluación coronaria para pacientes sometidos a cierre transcatéter del FOP después de un accidente cerebrovascular criptogénico.
Quizás valga la pena explorar el papel de las pruebas funcionales en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio antes de someterse al cierre del FOP.
Con la aceptación emergente del cierre percutáneo del FOP como una estrategia de manejo para la reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes diagnosticados con un ictus criptogénico, estos hallazgos se pueden utilizar para informar el próximo desarrollo de una guía para el cierre del PFO durante el procedimiento.
* Frankfurter C, Muthuppalaniappan AM, Gorocica-Romero R, Abrahamyan L, Olesovsky C, Ma J, Benson L, Osten M, Horlick EM. Coronary Artery Disease in Adults Undergoing Percutaneous Patent Foramen Ovale Closure Following Cryptogenic Stroke. J Invasive Cardiol. 2021 Nov;33(11):E870-E876. Epub 2021 Oct 15. PMID: 34653956.
