Presente y futuro del conocimiento sobre la extrasistolia ventricular

Un artículo de revisión firmado por un numeroso grupo de autores de Turquía, Canadá, Francia, EEUU; Bélgica, Kyrgyzstan y Suiza integrantes del Consejo de Electrofisiología del Colegio Americano de Cardiología, entre quienes subrayamos la presencia de nuestro colega del FIAI Adrián Baranchuk fue publicado en la edición de enero de 2020 del Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology (JICE) y realizó consideraciones diagnósticas y terapéuticas en la práctica clínica acerca de la extrasistolia ventricular*.

Los complejos ventriculares prematuros (PVC), se subraya en la introducción,  son arritmias frecuentes en la práctica clínica con una prevalencia estimada del 1 al 4% en la población general detectada mediante electrocardiografía (ECG) estándar de 12 derivaciones y entre el 40 y el 75% de los sujetos estudiados con monitorización Holter de 24 a 48 h. 

Por lo general, son una afección benigna en un corazón estructuralmente normal, pero pueden indicar un mayor riesgo de muerte súbita en la enfermedad cardíaca estructural (EH por sus siglas en inglés) y pueden ser “per se” marcadores de patología subyacente. 

Tanto la incidencia como la complejidad de las EV aumentan en casi todas las enfermedades cardíacas, hasta un 90% en la miocardiopatía isquémica y no isquémica.

Este documento discutió el conocimiento actual y el enfoque clínico de esta arritmia comúnmente encontrada de una manera multidisciplinaria; se presentaron los mecanismos de su génesis, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento.

Una carga elevada de EVs puede inducir miocardiopatía y disfunción del ventrículo izquierdo (VI) o empeorar la miocardiopatía subyacente. A veces,pueden ser un marcador de un proceso fisiopatológico subyacente, como la miocarditis. 

La identificación de su carga es importante, ya que la miocardiopatía y la disfunción del VI pueden revertirse después de la ablación con catéter o la supresión farmacológica. 

Esta revisión analizó la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, cómo diferenciar las EV benignas y malignas, las EV en el corazón estructuralmente normal, la EHB subyacente, los procedimientos de diagnóstico (exploración física, electrocardiograma, monitorización ambulatoria, pruebas de esfuerzo, ecocardiografía, cardiopatía). resonancia magnética, angiografía coronaria, estudio de electrofisiología) y tratamiento (modificación del estilo de vida, desequilibrio electrolítico, médico y ablación con catéter).

Quedaron planteadas lagunas de evidencia como considera el propio texto y se señalaron las direcciones de cómo deberían orientarse las investigación futuras.

Con toda la riqueza de la tecnología moderna, todavía deben hallarse mejores formas de comprender las implicaciones de las EVs, aprendiendo cómo han surgido, cómo ubicarlas y cómo (y si se deben eliminar).

La estratificación del riesgo con herramientas no invasivas como alternancia y la turbulencia de las ondas T,  el ECG de señales promediadas (SAECG) tuvo su lugar en la evaluación de pacientes con arritmias, pero actualmente esta línea se ha atenuado. 

Pocos de estos marcadores se estudiaron con ensayos clínicos aleatorios y la mayoría se utilizaron como herramientas únicas en lugar de combinarse con otras pruebas. En el caso de los SAECG, el énfasis inicial estuvo en la búsqueda de muerte súbita, particularmente en pacientes coronarios.

Debido a que la muerte súbita a menudo se debe a FV más que a TV, los cambios repentinos provocados por la isquemia aguda no se pueden ver en un paciente asintomático en reposo. Quizás sea el momento de reconsiderarlo. 

Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con displasia / miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho tienen un SAECG positivo. 

Además, también se puede identificar que muchos miembros de la familia tienen la enfermedad basándose en un SAECG, lo que permite un cribado más económico que una resonancia magnética. También es probable que los SAECG sean anormales en una variedad de enfermedades infiltrativas. Quizás sería útil un ensayo clínico aleatorio.

En algún momento en el futuro, es probable que los avances tecnológicos de hoy sean reemplazados por algo completamente diferente. Se ha introducido la ablación por radio estereotáxica no invasiva. 

Muchos trabajos recientes han involucrado a C. difficile. Un enfoque no se dirige a la bacteria, sino a su toxina.

Avances en el estudio de los anticuerpos monoclonales pueden presagiar anticuerpos dirigidos a células o componentes proarrítmicos anormales.

Las pruebas genéticas todavía identifican solo una fracción de pacientes con fenotipos de enfermedades clásicas como displasia / miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho; esto cambiará a medida que se desarrollen nuevos métodos de identificación.

Afortunadamente, las EVs son crónicas y, por lo tanto, están sujetas a una investigación cuidadosa e iterativa. Esto conduce a un optimismo justificable para nuestras preguntas sobre qué, dónde, cuándo y cómo.

* Gorenek B, Fisher JD, Kudaiberdieva G, Baranchuk A, Burri H, Campbell KB, Chung MK, Enriquez A, Heidbuchel H, Kutyifa V, Krishnan K, Leclercq C, Ozcan EE, Patton KK, Shen W, Tisdale JE, Turagam MK, Lakkireddy D. Premature ventricular complexes: diagnostic and therapeutic considerations in clinical practice : A state-of-the-art review by the American College of Cardiology Electrophysiology Council. J Interv Card Electrophysiol. 2020 Jan;57(1):5-26. doi: 10.1007/s10840-019-00655-3. Epub 2019 Dec 11. PMID: 31828560.