16.02.2019

Presión arterial automatizada tomada en el consultorio

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en todo el mundo y la hipertensión es el factor de riesgo más importante con implicancias relacionadas a la morbimortalidad. El control inadecuado de la presión arterial (PA) sigue siendo un problema creciente a pesar de que los medicamentos antihipertensivos son uno de los más recetados a nivel mundial. 

Por lo tanto la técnica de obtención de los valores de la TA se torna relevante; de tal forma la NOTICIA DEL DÍA se ocupará de comentar una reciente publicación sobre el valor clínico de la presión arterial automatizada tomada en el consultorio (AOBP por sus siglas en inglés) que pretende responder la pregunta de ¿Cuál es la evidencia más reciente sobre las lecturas automatizadas asistidas y no asistidas de la TA en la práctica clínica?*.

El estudio SPRINT (ensayo de intervención sobre la presión arterial sistólica) abordó la cuestión de la intensidad que debiera tener el tratamiento antihipertensivo y mostró que en pacientes de alto riesgo el tratamiento intensivo fue más beneficioso para reducir el riesgo cardiovascular y la muerte en comparación con un tratamiento menos intensivo.

Aunque los hallazgos de SPRINT se han aclarado y los objetivos de tratamiento que han adoptado niveles más bajos de presión arterial se han implementado en Canadá, en Australia y, más recientemente, en las Pautas de hipertensión ACC / AHA de 2017, otros centros e instituciones especializadas se han mostrado reacias a seguir su ejemplo, principalmente debido al creciente debate sobre la técnica de medición de la PA en el SPRINT. 

En este estudio llevado adelante por investigadores griegos, los monitores de PA se programaron para permitir un descanso de 5 minutos antes de la primera medición de PA, tomar tres lecturas en intervalos de 1 minuto y mostrar el promedio. 

Todas las mediciones se obtuvieron utilizando el dispositivo OMRON HEM ‐ 907 XL, y el método se conoció durante la última década como presión arterial automatizada de oficina o consultorio, o medición AOBP. 

Como se describió originalmente, durante las mediciones de AOBP, el paciente está solo en la sala de examen. Después del ensayo SPRINT, este enfoque ha sido denominado por algunos autores, medición “desatendida” de AOBP. 

Si bien el método para medir la PA en SPRINT estaba destinado a obtener la verdadera PA basal del paciente, no afectada por factores externos como el efecto de bata blanca o la influencia del observador, los procedimientos empleados en el estudio fueron fuertemente criticados por algunos autores experimentados en Europa. 

La crítica sobre el AOBP desatendido se centra en dos puntos: primero, en una cantidad significativa de centros, una enfermera permaneció en la sala de examen; y segundo, la publicación original SPRINT no describió en detalle el procedimiento exacto seguido para la medición de la PA. 

De hecho, como se presentó en un artículo en Hypertension, los participantes se quedaron solos, solo durante el período de descanso en 1746 casos, mientras que en otros 570 permanecieron solos solo durante las lecturas de PA. 

Además, en 2247 casos, un profesional de la salud permaneció en la sala durante todo el período de descanso y toda la medición de la PA, en contraste con 4082 participantes que siempre estuvieron solos. 

Esta heterogeneidad en la metodología creó inquietudes con respecto a la validez interna de los resultados. También creó una nueva terminología, con mediciones de AOBP ahora llamadas “atendidas” o “desatendidas”. 

En el ensayo SPRINT, se tomaron mediciones atendidas y desatendidas de diferentes sujetos, por lo que los valores no son comparables. Aún así, un informe posterior afirmó que la comparación entre las mediciones de PA sistólica y diastólica promedio entre las dos modalidades esencialmente no reveló ninguna diferencia. 

Algunos autores compararon el AOBP desatendido con la medición manual en el consultorio y el hogar. Este estudio, realizado en un centro especializado en hipertensión, encontró que la presión arterial sistólica desatendida no solo era más baja que las lecturas de la oficina manual convencional, sino también 6 mm Hg más baja que la presión arterial local. 

Del mismo modo, se investigaron la correlación de  mediciones del SPRINT sin supervisióncon con otras mediciones de PA convencionales y se concluyó que todas las mediciones de PA eran similares sin una diferencia estadísticamente significativa. 

Por otro lado, un estudio transversal de 158 pacientes realizado en las oficinas de cuatro médicos generales comparó la PA de auscultación convencional y el AOBP sin supervisión. mediciones en 107 sujetos, y AOBP desatendida y asistida en otras 51 personas. 

Las mediciones atendida y desatendidas en el consultorio no mostraron una diferencia significativa en ninguno de los grupos, lo que sugiere que las mediciones desatendidas y asistidas en la oficina lograron valores comparables. 

A raíz del estudio SPRINT y la controversia que generó, los autores griegos realizaron un estudio que comparó las lecturas de PA con la enfermera presente (aunque sin interacción), o ausente, para comparar el AOBP asistido y desatendido. 

Los hallazgos mostraron resultados muy similares entre las dos mediciones.

Estas lecturas se tomaron antes o después de las mediciones convencionales en el consultorio, y estos valores se compararon con las lecturas de PA ambulatoria de la oficina convencional y durante el día.

Las lecturas de AOBP tuvieron valores similares cuando las mediciones de TA se realizaron en presencia o ausencia de personal médico fue mayor en 0,6 mm Hg en promedio), lo que sugiere valores similares de esta técnica cuando el paciente descansa durante 5 minutos en una sala de exploración tranquila. 

El AOBP, asistido y desatendido, tomado antes o después de las lecturas de consultorio, también tuvo una pequeña diferencia de medias (la media de AOBP sistólica desatendida fue mayor en promedio de 1.4 mm Hg). 

Los hallazgos de SPRINT, en los que las mediciones de la PA se tomaron con o sin personal presente, son en gran medida comparables con los resultados del estudio griego que determina la variación en las técnicas de medición de la PA. 

De manera similar, no se observaron diferencias entre los valores de PA independientemente de si las mediciones se realizaron en presencia o ausencia de profesionales de la salud. Creemos que la novedad del SPRINT en la medición de la PA es que permitir un descanso de 5 minutos antes de realizar tres lecturas de la PA puede evitar valores de PA falsamente elevados, un hallazgo común en la práctica clínica de rutina. 

Los hallazgos de Andreadis et al son oportunos y tienen un valor clínico significativo, ya que proporcionan información sobre el gran debate SPRINT sobre el protocolo para las mediciones de la PA seguido por los investigadores y sugieren que el AOBP es la técnica de elección en el entorno del consultorio.

El período de descanso de 5 minutos ahora se considera esencial en la práctica clínica y se describe en las Pautas de hipertensión ACC / AHA 2017 como un error común que puede conducir a una estimación inexacta de la PA si no se implementa. 

Existe la preocupación de que el período de descanso prescrito antes del registro de la PA puede no ser compatible con la práctica clínica diaria en la mayoría de las oficinas. Como alternativa, las lecturas de AOBP tomadas con el equipo BpTRU utilizan cinco lecturas en intervalos de 1 minuto y no requieren los 5 minutos de descanso anteriores. Proporcionan valores similares a la PA ambulatoria despierta promedio, y ambas técnicas miden valores que son significativamente más bajos que las lecturas manuales de TA.

Es esencial atenuar el efecto de bata blanca en las mediciones de la PA. Existe una creciente evidencia que apoya los méritos de AOBP en este sentido. Esta técnica, ya sea en su última versión asistida (pero estrictamente sin conversación entre el paciente y el examinador) o en la versión original sin supervisión, podría adoptarse como el método óptimo para la medición de la PA en el contexto clínico.

* Andreadis EA, Geladari CV, Angelopoulos ET, Papademetriou V. The clinical value of automated office blood pressure: What is the latest evidence on attended vsunattended automated readings in clinical practice? J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Feb;21(2):156-158. doi: 10.1111/jch.13455. Epub 2018 Dec 14.

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