Presión arterial media más alta versus más baja después de un paro cardíaco y reanimación (MAP-CARE)
Una amplia nómina de investigadores de Finlandia, Suecia, Australia, Nueva Zelanda, Dinamarca, Estonia, Noruega, Luxemburgo, Alemania, Bélgica, Reino Unido, Irlanda, Suiza, Austria, Italia, República Checa, Polonia, Arabia Saudí, Kuwait y Singapur diseñaron un protocolo para un ensayo clínico aleatorizado (ensayo MAP-CARE) con el propósito de dilucidar el rol de la presión arterial media más alta vs más baja después de un paro cardíaco y la correspondiente reanimación cardiopulmonar en mantener un flujo sanguíneo cerebral óptimo*.
Este protocolo será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
El texto comienza subrayando que mantener la perfusión cerebral es una parte esencial de la atención posterior a un paro cardíaco.
Varios estudios han demostrado una asociación entre la hipotensión y un mal pronóstico.
Actualmente, la American Heart Association recomienda un objetivo de presión arterial media (PAM) >80 mmHg a menos que el paciente tenga un monitoreo cerebral invasivo.
Por el contrario, el European Resuscitation Council (ERC) recomienda un objetivo de PAM >65 mmHg, una producción de orina de >0,5 mL/kg/h y un lactato sérico normal o decreciente.
Mantener una PAM más alta en comparación con una PAM más baja después de un paro cardíaco y la reanimación puede aumentar la perfusión del cerebro, el corazón y otros órganos y, por lo tanto, mejorar los resultados del paciente.
Cuatro ensayos han aleatorizado a los pacientes a un objetivo de PAM mayor o menor tras un paro cardíaco.
El metaanálisis de estos ensayos no halló diferencias en la mortalidad ni en el resultado funcional entre los grupos de presión arterial objetivo.
El ensayo sobre presión arterial y objetivos de oxigenación en la atención posterior a la reanimación presenta la mayor calidad metodológica.
Comparó un objetivo de PAM mayor de 77 mmHg con un objetivo de PAM menor de 63 mmHg tras un paro cardíaco y no halló diferencias en el resultado compuesto de muerte o mal resultado funcional a los 3 meses.
La fortaleza de este ensayo reside en su diseño ciego, pero entre sus limitaciones importantes se incluyen la aleatorización exclusiva de pacientes con una causa cardíaca del paro, un tamaño de muestra que no permite excluir efectos realistas del tratamiento y una diferencia relativamente pequeña en las presiones arteriales alcanzadas entre los grupos (10-15 mmHg).
Los resultados de este ensayo podrían no ser generalizables, ya que se realizó en solo dos centros del mismo país y la mortalidad observada fue inferior a la notificada en la mayoría de los ensayos sobre paro cardíaco.
Dos ensayos de viabilidad más pequeños que investigaron los objetivos de presión arterial tras un paro cardíaco no demostraron una diferencia en los niveles del biomarcador enolasa neuronal específica (NSE por sus siglas en inglés de neuron‐specific enolase), utilizado como medida de resultado sustitutiva de la lesión cerebral.
Sin embargo, un objetivo de PAM más alto se asoció con niveles más bajos de otro biomarcador de lesión cerebral, el neurofilamento ligero (NfL por sus siglas en inglés de neurofilament light), en un análisis post hoc.
Un objetivo de PAM más alto se asoció con niveles más bajos de troponina cardíaca T de alta sensibilidad (hs-cTnT) en una subpoblación de pacientes con infarto agudo de miocardio y shock.
Mantener una PAM más alta en comparación con una PAM más baja requiere dosis más altas de medicación vasoactiva.
Sin embargo, los vasopresores e inotrópicos tienen efectos adversos dependientes de la dosis.
Por lo tanto, mantener una PAM más alta puede predisponer a los pacientes a arritmias cardíacas, isquemia mesentérica no oclusiva, isquemia de las extremidades y complicaciones hemorrágicas.
No obstante, un metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados de objetivos de presión arterial más altos versus más bajos no demostró una diferencia en los eventos adversos entre los grupos objetivo de PAM.
En este artículo, los autores describieron el diseño del ensayo de presión arterial media tras paro cardíaco y reanimación (MAP-CARE por sus siglas en inglés de mean arterial pressure after cardiac arrest and resuscitation), que forma parte del ensayo factorial Sedación, Temperatura y Presión tras paro cardíaco y reanimación (STEPCARE por sus siglas en inglés de sedation, temperature and pressure after cardiac arrest and resuscitation).
En forma sintética de lo manifestado, en pacientes reanimados tras un paro cardíaco, una presión arterial media (PAM) más alta puede aumentar la perfusión cerebral y atenuar la lesión cerebral hipóxica.
Para ello se presentó el protocolo del ensayo de presión arterial media tras paro cardíaco y reanimación (MAP-CARE), cuyo objetivo es investigar la influencia de los objetivos de PAM en la evolución de los pacientes.
MAP-CARE es un componente del ensayo aleatorizado factorial 2 x 2 x 2 sobre sedación, temperatura y presión después de un paro cardíaco y reanimación (STEPCARE).
El ensayo MAP-CARE es un ensayo de superioridad internacional, multicéntrico, de grupos paralelos, iniciado por el investigador, diseñado para probar la hipótesis de que el objetivo de una PAM más alta (>85 mmHg) ( intervención ) frente a una más baja (>65 mmHg) ( comparador ) después de la reanimación de un paro cardíaco reduce la mortalidad a los 6 meses ( resultado primario ).
Los participantes del ensayo son adultos con un retorno sostenido de la circulación espontánea que están en coma después de la reanimación de un paro cardíaco extrahospitalario.
Los otros dos componentes del ensayo STEPCARE evalúan las estrategias de sedación y control de la temperatura.
Además de las intervenciones del ensayo STEPCARE, todos los demás aspectos de los cuidados intensivos generales se realizarán de acuerdo con las prácticas locales del centro participante.
El pronóstico neurológico se realizará de acuerdo con las guías del Consejo Europeo de Reanimación y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva por un médico que desconoce el grupo de asignación.
El tamaño muestral de 3500 participantes proporciona una potencia del 90% con un alfa de 0,05 para detectar una reducción del riesgo absoluto de 5,6 en la mortalidad a los 6 meses, asumiendo una mortalidad del 60% en el grupo control.
Los resultados secundarios serán el pronóstico funcional deficiente a los 6 meses de la aleatorización, la salud general informada por el paciente a los 6 meses de la aleatorización y la proporción de participantes con eventos adversos graves predefinidos.
Al someter a discusión el protocolo, los autores plantearon que su objetivo en este ensayo es investigar si una meta de presión arterial media (PAM) más alta, en comparación con una más baja, mejora la supervivencia, el resultado funcional y el estado de salud informado por el paciente en una amplia población de pacientes con paro cardíaco extra hospitalario (PCEH).
Un objetivo adicional es evaluar si la incidencia de eventos adversos graves predefinidos difiere entre los grupos objetivo de PAM.
Los resultados del ensayo orientarán futuras recomendaciones sobre los objetivos de presión arterial tras un paro cardíaco.
El presente forma parte del ensayo factorial STEPCARE, que también investiga si la profundidad de la sedación y el tratamiento de la fiebre con dispositivos afectan la recuperación tras un paro cardíaco.
El objetivo óptimo de PAM después de un paro cardíaco aún no se ha establecido; por lo tanto, se requieren más investigaciones.
Los ensayos clínicos aleatorizados sobre objetivos de PAM realizados hasta ahora han incluido principalmente pacientes con OHCA con una causa cardíaca de paro.
Estos pacientes generalmente tienen un mejor pronóstico que los pacientes con un paro cardíaco de diferente origen.
El ensayo STEPCARE ha ampliado los criterios de inclusión, incluyendo también a pacientes con un origen de paro cardíaco hipóxico.
Este enfoque les permite investigar si los pacientes de esta población, que típicamente tienen un pronóstico malo, se beneficiarán de un objetivo de PAM más alto.
Además, la diferencia en los niveles de PAM entre los grupos objetivo de PAM más altos y más bajos en ensayos previos ha variado entre 10 y 15 mmHg.
En el ensayo más grande hasta la fecha, el objetivo de PAM más alto fue de 77 mmHg.
Se ha sugerido un objetivo de PAM incluso más alto para pacientes con OHCA cuando la PAM óptima se ha determinado mediante mediciones invasivas.
El objetivo de los autores de comparar las metas de PAM de >65 y >85 mmHg no se ha llevado a cabo previamente en un ensayo clínico a gran escala.
Por último, un metaanálisis que incluyó ECA que investigaron los objetivos de presión arterial tras un paro cardíaco solo pudo descartar una reducción del riesgo relativo de más del 25 % en la mortalidad y un mal resultado funcional al establecer como objetivo una PAM más alta.
Se planean otros ensayos clínicos para investigar los objetivos de presión arterial después de un paro cardíaco en adultos.
Así, el ensayo METAPHORE ( www.clinicaltrial.gov , NCT05486884 ) investiga si un objetivo de PAM >90 mmHg en comparación con >65 mmHg mejora el resultado funcional después de un paro cardíaco no traumático en un estudio que incluye 1600 participantes.
Por otro lado, el ensayo NORSHOCK ( www.clinicaltrials.gov , NCT05168462 ) investiga si un objetivo de PAM >55 mmHg en comparación con >65 mmHg tiene un efecto en AKI grave (por sus siglas en inglés de acute kidney injury) después de un infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico.
En comparación con el ensayo de los autores, NORSHOCK difiere en la población incluida, ya que lo fueron pacientes con paro cardíaco y no cardíaco, y compara un objetivo de PAM más bajo con un objetivo de PAM «estándar».
Una vez finalizados, los resultados de estos ensayos, junto con el aquí comentado, proporcionarán evidencia sobre la estrategia óptima de presión arterial para el cuidado posterior a la reanimación.
Las fortalezas del ensayo MAP‐CARE son su gran tamaño muestral, sus amplios criterios de inclusión y la metodología detallada predefinida, que produce resultados con bajo riesgo de sesgo.
El tamaño muestral permite detectar pequeñas reducciones o aumentos del riesgo relativo y comparar los efectos de la intervención entre diversas características de los pacientes con paro cardíaco.
Esto es importante porque se ha sugerido que la individualización de los objetivos MAP mejora los resultados tras un paro cardíaco.
Los resultados centrados en el paciente y clínicamente importantes, junto con la participación de las organizaciones de pacientes, el cegamiento de los evaluadores de resultados, los pronosticadores, el grupo directivo, el grupo de autores, los estadísticos y el equipo coordinador del ensayo, representan fortalezas significativas.
Las interacciones entre las estrategias de presión arterial, sedación y temperatura, con un efecto en los resultados centrados en el paciente, son una posibilidad y deben considerarse una limitación.
Este riesgo es implícito en todos los ensayos factoriales.
Los autores diseñaron el estudio asumiendo que no hay interacción en los criterios de valoración primarios, secundarios y exploratorios con las tres estrategias.
Tras el cálculo del tamaño de la muestra, permitieron un pequeño incremento del tamaño de la muestra (6,8 %) para tener en cuenta la pérdida de seguimiento y un pequeño efecto de interacción.
El desenmascaramiento de los objetivos de PAM es otra limitación en este ensayo.
La compensación de los módulos de presión arterial para facilitar el enmascaramiento de los objetivos de PAM no es factible en este ensayo porque se tendrán múltiples centros participantes en todo el mundo que utilizan dispositivos de monitorización de la presión arterial de diferentes fabricantes.
Concluyendo, se necesita un ensayo clínico a gran escala para investigar la estrategia óptima para la presión arterial en pacientes reanimados tras un paro cardíaco.
El ensayo MAP-CARE busca una muestra grande e investigará las estrategias para la presión arterial en una amplia población de pacientes con paro cardíaco.
Los autores esperan que los resultados del ensayo MAP-CARE orienten futuras recomendaciones sobre el manejo hemodinámico tras un paro cardíaco.
El ensayo MAP-CARE forma parte del amplio ensayo internacional factorial STEPCARE, que también investigará la profundidad de la sedación y las estrategias para el tratamiento de la fiebre tras un paro cardíaco.
Palabras clave: presión arterial, paro cardíaco, ensayo clínico aleatorizado, objetivo
* Niemelä VH, Reinikainen M, Nielsen N, Bass F, Young P, Lilja G, Dankiewicz J, Hammond N, Hästbacka J, Levin H, Moseby-Knappe M, Saxena M, Tiainen M, Ceric A, Holgersson J, Kamp CB, Tirkkonen J, Oksanen T, Kaakinen T, Bendel S, Düring J, Lybeck A, Johnsson J, Unden J, Lundin A, Kåhlin J, Grip J, Lotman E, Romundstad L, Seidel P, Stammet P, Graf T, Mengel A, Leithner C, Nee J, Druwé P, Ameloot K, Wise MP, McGuigan PJ, White J, Govier M, Maccaroni M, Ostermann M, Hopkins P, Proudfoot A, Handslip R, Pogson D, Jackson P, Nichol A, Haenggi M, Hilty MP, Iten M, Schrag C, Nafi M, Joannidis M, Robba C, Pellis T, Belohlavek J, Rob D, Arabi Y, Buabbas S, Yew Woon C, Aneman A, Stewart A, Arnott C, Ramanan M, Panwar R, Delaney A, Reade M, Venkatesh B, Navarra L, Crichton B, Knight D, Williams A, Friberg H, Cronberg T, Jakobsen JC, Skrifvars MB. Higher versus lower mean arterial blood pressure after cardiac arrest and resuscitation (MAP-CARE): A protocol for a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2025 Jul;69(6):e70040. doi: 10.1111/aas.70040. PMID: 40392139; PMCID: PMC12090973.
