Presión de fin de diástole del VI en el infarto agudo de miocardio
Un grupo de investigadores australianos publicó en forma de correspondencia, los resultados de una revisión sistemática y un metanálisis acerca del valor pronóstico de presión de fin de diástole del VI (LVEDP por sus siglas en inglés) en el infarto agudo de miocardio*.
Señalan que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), una estimación visual de la función sistólica, se ha utilizado para tratar de estratificar a los sobrevivientes de infarto de miocardio (IM), pero esta es una herramienta imperfecta.
La utilidad de la FEVI es cuestionable ya que la supervivencia es similar entre las poblaciones con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) y la insuficiencia cardíaca con eyección reducida (HFrEF).
Si una medida más fisiológicamente integradora de la función del LV total, como la LVEDP, predecirá mejor la insuficiencia cardíaca posterior al IM, sigue sin conocerse.
Por lo tanto, los autores revisaron la literatura disponible para determinar la utilidad pronóstica de LVEDP medida durante el cateterismo cardíaco en pacientes que presentan un IM agudo.
Se realizó una búsqueda sin restricciones de las bases de datos electrónicas y se incluyeron publicaciones si los pacientes tenían un síndrome coronario agudo y LVEDP medidos por cateterización cardíaca.
Los resultados de interés incluyeron eventos cardíacos adversos importantes que incluyen mortalidad por todas las causas, reinfarto e insuficiencia cardíaca. La siguiente discusión destaca los hallazgos en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI).
Tres estudios, con un total de 5372 sujetos, evaluaron el pronóstico de los pacientes con LVEDP en STEMI.
Dos estudios fueron análisis post hoc de ensayos controlados aleatorizados de medicamentos que se están probando en intervención coronaria percutánea primaria (ICP) (HORIZONTES IAM y APEX).
Otra representó los resultados agrupados de múltiples ensayos de trombolisis en el infarto de miocardio (TIMI) Study Group.
Aunque los ensayos TIMI se realizaron antes de la ICP primaria, todos los pacientes se sometieron a un cateterismo cardíaco a los 60 minutos después de la administración de la trombolisis. Dos estudios utilizaron un corte de 18 mmHg para representar LVEDP elevado, mientras que el otro estudio utilizó un corte de 22 mmHg.
Estos valores de corte elegidos fueron los valores medianos en cada estudio. Se proporcionó información sobre una mortalidad a 30 días y un reinfarto de 30 días para los tres estudios que permitieron el agrupamiento de los resultados.
Hubo un riesgo relativo significativamente mayor de mortalidad a los 30 días en pacientes con LVEDP elevado (RR 1.9; IC del 95%: 1.4-2.7; p <0.001; I2 = 35.3%) pero no hubo un aumento significativo en el riesgo de reinfarto de 30 día (RR 1.254; IC del 95%: 0.77 a 2.1; p = 0.37; I2 = 41.3%).
Dos estudios con un total de 2574 pacientes informaron resultados de insuficiencia cardíaca a los 30 días.
Hubo un aumento significativo en el riesgo de un nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva a los 30 días en pacientes con LVEDP alto (RR 2.9; IC del 95%: 1.9–4.5; p = <0.001;I2 = 0.0%).
De manera similar, hubo un aumento en el riesgo relativo de diagnóstico hospitalario de insuficiencia cardíaca congestiva en tres ensayos que evaluaron pacientes con STEMI y NSTEACS (RR 1,5; IC del 95%: 1,2–1,8; p = <0,001 ; I2 = 60.2%).
Estos hallazgos no proporcionan evidencia de causalidad para la asociación entre LVEDP elevado en el IM agudo y muerte.
La LVEDP elevada en el contexto de un IM agudo puede deberse a varios factores. Estos incluyen aturdimiento agudo del miocardio con normalización subsiguiente de presiones a largo plazo, gran tamaño del infarto con pérdida significativa de la función contráctil sistólica, también puede representar una enfermedad cardíaca comórbida subyacente, como insuficiencia cardíaca diastólica o sobrecarga de líquidos, o combinación de alguno o todos los anteriores.
Además, el momento de la medición de LVEDP puede afectar las medidas de resultado. Se ha demostrado que LVEDP disminuye ligeramente pero estadísticamente de manera significativa después de la reperfusión exitosa en STEMI.
De hecho, incluso sin intervención, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo pueden reducirse después de un IM agudo.
El momento de la medición de LVEDP fue durante la ICP primaria en cinco de los siete estudios incluidos en la revisión. Un estudio informó que el LVEDP se midió antes de la ICP en el 52% de los casos.
Los estudios restantes describieron un intervalo para la cateterización cardíaca desde el inicio de los síntomas, desde una media de 8 horas hasta más de 48 horas.
La LVEDP elevada puede exacerbar la fase perjudicial de la remodelación del ventrículo izquierdo con expansión del infarto y disfunción cardíaca progresiva. Se ha demostrado que la estimación no invasiva de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo es un predictor significativo de la mortalidad en pacientes que habían sufrido un IM previo remoto.
Sobre la base de estos datos, es tentador especular que el objetivo de la reducción de LVEDP en pacientes con LVEDP elevado después del IM daría como resultado resultados mejorados. Sin embargo, esto debería probarse en estudios controlados aleatorizados.
Hubo varias limitaciones a esta revisión sistemática. Primero, hubo un pequeño número de estudios aleatorizados aplicables a la pregunta de investigación. Los autores consideran que esto es sorprendente, ya que el LVEDP es fácil de medir en el momento de la PCI primaria.
Los estudios incluidos fueron análisis retrospectivos de ensayos aleatorios más grandes. En segundo lugar, la inclusión de estudios no aleatorios introdujo un riesgo de sesgo, siendo moderado el nivel más bajo de sesgo observado.
Como resultado, la fuerza de la evidencia encontrada en esta revisión es limitada, y los hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis.
En conclusión, el LVEDP elevado medido durante la ICP primaria para el infarto agudo de miocardio parece ser un predictor de insuficiencia cardíaca y mortalidad. Estas observaciones justifican la realización prospectiva de nuevos estudios que utilicen LVEDP como una herramienta de estratificación de riesgo para la insuficiencia cardíaca posterior al IM.
* Brienesse SC, Davies AJ, Khan A, Boyle AJ. Prognostic Value of LVEDP in Acute Myocardial Infarction: a Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiovasc Transl Res. 2018 Feb;11(1):33-35. doi: 10.1007/s12265-017-9776-7. Epub 2017 Dec 14.
