Prevalencia e implicancias clínicas de los aneurismas apicales del ventrículo izquierdo en la miocardiopatía hipertrófica
Investigadores británicos realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura con el propósito de evaluar el significado de la presencia de aneurismas ventriculares, enfatizando en su tamaño, en pacientes portadores de miocardiopatía hipertrófica, y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 5 de agosto de 2025 del Journal of The American Heart Association*.
Este será el tema que desarrollará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Para iniciar la discusión, los autores señalaron que la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una afección cardíaca hereditaria asociada con la muerte súbita cardíaca (MSC).
Las arritmias ventriculares se han asociado con la formación de un aneurisma apical del ventrículo izquierdo (AAVI ó LVAA por sus siglas en inglés de left ventricular apical aneurysm), donde se desarrolla una cámara acinética o discinética en el ventrículo izquierdo distal en un subgrupo de pacientes con hipertrofia apical o medioventricular.
Inicialmente identificado durante exámenes histopatológicos en 1975, un AAVI de tan solo 2 mm ahora se puede detectar mediante imágenes por resonancia magnética cardiovascular (RMC) y ecocardiografía transtorácica con contraste.
En 2020, el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomendó que los pacientes con un AAVI de cualquier tamaño fueran considerados para el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) de prevención primaria.
En cambio, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 no consideran el AAVI como un factor de riesgo independiente de MSC y desaconsejan su uso como único determinante de riesgo para tal implante.
La disonancia entre las guías internacionales puede minar la confianza del paciente y frustrar a los profesionales sanitarios.
El AAVI también puede estar asociado con otros resultados cardiovasculares adversos, como insuficiencia cardíaca y embolización sistémica, que merecen consideración.
El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente la literatura publicada recientemente y determinar la prevalencia de AAVI y su asociación con MSC, embolización sistémica e insuficiencia cardíaca.
Reiterando lo dicho a manera de síntesis, el objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente la literatura recientemente publicada y determinar la prevalencia de la formación de aneurisma apical del ventrículo izquierdo (AAVI) en la miocardiopatía hipertrófica y su asociación con muerte cardíaca súbita, embolización sistémica e insuficiencia cardíaca.
El protocolo se registró en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (número de registro: CRD42023453640).
A tales efectos se realizaron búsquedas manuales y en MEDLINE de artículos publicados hasta agosto de 2023.
Se consideraron cohortes observacionales longitudinales de pacientes adultos no seleccionados portadores de miocardiopatía hipertrófica.
Los datos se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios.
Un total de 321 artículos cumplieron los criterios de búsqueda, y se seleccionaron 10 estudios observacionales retrospectivos para el metaanálisis.
La prevalencia combinada de AAVI fue del 3% (IC del 95%: 2%-5%), siendo que el 57% de ellos fueron pequeños (<2 cm).
Los aneurismas pequeños tuvieron una menor prevalencia de muerte súbita cardíaca (4,71% [IC del 95%: 1,5%-9%) que los más grandes (≥2 cm) (22% [IC del 95%: 15%-31%), con una razón de probabilidades de 4,65 (IC del 95%: 2,14-10,10).
La prevalencia de émbolos sistémicos también fue mayor en los AAVI de mayor tamaño (17 % [IC del 95 %, 9 %–28 %) en comparación con los más pequeños (9 % [IC del 95 %, 4 %–16 %), con una razón de probabilidades de 1,78 (IC del 95 %, 0,53–5,99).
Los trombos ventriculares izquierdos también se detectaron con mayor frecuencia en los AAVI de mayor tamaño (30 % [IC del 95 %, 20 %–42 %) que en los de menor tamaño (2 % [IC del 95 %, 0 %–6 %), con una razón de probabilidades de 10,92 (IC del 95 %, 3,75–31,84).
Existen escasos datos sobre las muertes por insuficiencia cardíaca.
Al plantear el debate sobre aquéllos hallazgos los autores destacaron que este metaanálisis se basó en un número reducido de estudios y demostró que los AAVI son poco frecuentes y a menudo se asocian con TVNS.
La prevalencia de MSC, embolización sistémica y trombosis ventricular izquierda durante el seguimiento a medio plazo puede ser alta, y los AAVI de mayor tamaño (≥2 cm) podrían asociarse con un peor pronóstico.
La escasez de datos disponibles, sumada a una metodología deficiente, dificulta la formulación de recomendaciones clínicas sólidas.
La totalidad de los datos utilizados en este metaanálisis indicó que los AAVI son poco frecuentes.
Sin embargo, las prevalencias reportadas son muy variables debido a la falta de criterios diagnósticos uniformes, que a menudo no se especifican.
La detección depende de la modalidad, siendo la RMC más sensible, pero menos utilizada, que la ecocardiografía transtorácica sin contraste.
Incluso cuando se utiliza RMC, la variabilidad interobservador dificulta el diagnóstico, especialmente cuando los AAVI son pequeños, y no existe una metodología estandarizada para determinar su tamaño.
La prevalencia de los puntos finales de MSC en los AAVI es aproximadamente 7 veces mayor en comparación con las cohortes de MCH fenotípicamente no seleccionadas de un período de seguimiento similar (17 % frente a ~2,5 %).
Esto era esperable, porque la mayoría de los pacientes con MCH con AAVI tienen otros marcadores de riesgo de MSC, siendo el ejemplo la TVNS.
Con una prevalencia de <20 % en las cohortes contemporáneas de MCH no seleccionadas, este análisis mostró que la TVNS es omnipresente en los AAVI, a pesar del subregistro relacionado con la falta de datos Holter.
La MCH terminal también es muy prevalente (se encontró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤50 % en el 29 % y el 36 % de los pacientes con un AAVI con puntos finales de MSC).
Sin embargo, la prevalencia de MSC observada se vió exagerada por el exceso del punto final debido a la incorporación de la estimulación antitaquicardia como un equivalente de MS, la inclusión de pacientes con un paro cardíaco resucitado previo y el sesgo de derivación (los pacientes con AAVI y factores de riesgo de MS son derivados preferentemente a centros de MCH).
La coexistencia de marcadores de riesgo de MSC establecidos y el aumento del punto final de MSC, junto con el pequeño número de pacientes con eventos, proyecta una sombra sobre la independencia y el tamaño del efecto de los AAVI en la MSC, lo que merece una evaluación crítica.
Los aneurismas más grandes (>2 cm), que representan un estado de enfermedad más avanzada, probablemente ofrezcan un sustrato más fecundo para las arritmias ventriculares y se informan en pacientes que requieren ablación de taquicardia ventricular (TV).
Este metaanálisis respaldó esta noción, porque los pacientes con AAVI pequeños tienen la prevalencia más baja de puntos finales de MSC, lo que sugirió que dichos pacientes pueden tratarse de forma conservadora si el riesgo de MSC de MCH es bajo.
Los pacientes con MCH y riesgo de MSC intermedio/alto, independientemente del tamaño del aneurisma, deben considerarse para un CDI según las guías actuales.
Se podría considerar un CDI de prevención primaria de manera preferencial en pacientes con AAVI medianos o grandes (es decir, >2 cm) a pesar de un bajo riesgo de miocardiopatía hipertrófica (MCH)‐SCD luego de un debate exhaustivo sobre los riesgos, los beneficios y la considerable incertidumbre.
Los AAVI también representan una amenaza al albergar un entorno de bajo flujo que promueve la formación de trombos.
Este metaanálisis mostró una alta prevalencia de trombos en el AAVI, lo que proporcionó un vínculo mecanicista que explicó parcialmente la alta prevalencia de embolización sistémica (aproximadamente el doble de la informada en cohortes de MCH no seleccionadas de seguimiento similar), con fibrilación auricular y agrandamiento auricular izquierdo que también contribuyen.
La prevención de eventos tromboembólicos, un principio básico del tratamiento clínico, se puede lograr mediante la anticoagulación rápida de los trombos, ya sea con un anticoagulante oral directo o un antagonista de la vitamina K.
La vigilancia con ecocardiografía transtorácica con contraste o imágenes de CMR, en preferencia a la ecocardiografía transtorácica sin contraste de rutina como se recomienda actualmente, puede ayudar a lograr esto.
La anticoagulación preventiva en AAVI ≥2 cm es otra opción atractiva, respaldada por el metaanálisis, ya que los pacientes con AAVI pequeños presentaron la menor prevalencia de trombos ventriculares en el VI.
Este es otro contexto donde la toma de decisiones compartida se convierte en la piedra angular del manejo clínico.
Las muertes por insuficiencia cardíaca no son frecuentes en pacientes con AAVI a corto y mediano plazo, pero es probable que contribuyan a la mortalidad cardiovascular a largo plazo.
Finalmente, el tamaño del aneurisma se ha cuantificado arbitrariamente mediante una única dimensión transversal de una estructura tridimensional compleja.
El riesgo de eventos adversos podría no tener una asociación lineal con el diámetro transversal, sino que podría estar más fuertemente asociado con el volumen en una relación polinómica (cúbica).
La relación entre el volumen del AAVI y los resultados no pudo determinarse mediante los datos agrupados de este metaanálisis.
El reducido número de pacientes con AAVI medianos impidió un análisis significativo de los resultados en los tres grupos (pequeño, mediano y grande).
Los autores admitieron limitaciones de su estudio.
Efectivamente, la principal limitación de este metaanálisis fue el número limitado de estudios elegibles, cada uno con un tamaño de cohorte y eventos pequeños.
Los resultados deben interpretarse con cierto grado de precaución debido a las limitaciones del enfoque de efectos aleatorios en entornos de muestra pequeños.
Los modelos de efectos aleatorios no eliminan los problemas introducidos por la heterogeneidad; el análisis de efectos fijos aleatorios y (exactos) arrojó resultados similares.
La elección de la herramienta de diagnóstico puede tener un impacto significativo en el diagnóstico, y es probable que la infrautilización de las imágenes de CMR subestime la prevalencia de AAVI.
No todos los estudios elegibles informaron los resultados de interés, lo que tiene el potencial de introducir sesgo.
La mayoría de los estudios, pero no todos, excluyeron explícitamente a los sujetos con antecedentes de infarto de miocardio, lo que aumentó la posibilidad de que algunos pacientes incluidos tuvieran un aneurisma debido a enfermedad coronaria.
No fue posible la comparación de características demográficas simples y comorbilidades en pacientes con y sin aneurisma.
De manera similar, la diversa información sobre los resultados (p. ej., no todos los estudios informaron tasas anualizadas) limitó el resultado del metaanálisis.
El establecimiento de protocolos de imágenes estandarizados para la detección y medición del tamaño del AAVI ayudará a establecer con mayor precisión la asociación con resultados adversos.
Como conclusiones los autores subrayaron que este metaanálisis destacó la limitada información disponible sobre los resultados cardiovasculares de los AAVI, que debe interpretarse con cautela.
El análisis estableceió la base empírica inicial que sugirió que no todos los AAVI tienen las mismas implicancias pronósticas.
Los pacientes con AAVI más grandes (>2 cm) parecen presentar el mayor riesgo de resultados desfavorables y, en consecuencia, podrían ser priorizados para intervenciones terapéuticas con toma de decisiones compartida.
* Linden K, Green N, Muir A, Malcolmson JW, Mohiddin SA, O’Mahony C. Size Matters. Prevalence and Clinical Implications of Left Ventricular Apical Aneurysms in Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2025 Aug 5;14(15):e037234. doi: 10.1161/JAHA.124.037234. Epub 2025 Jul 29. PMID: 40728182.
