Prevalencia, factores de riesgo y predictores ecocardiográficos de hipertensión pulmonar en el lupus eritematoso sistémico
Investigadores que se desempeñan en distintas divisiones del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, España, publicaron en la edición del 8 de enero de 2024 del RMD Open (Rheumatic & Musculoskelal Diseases, integrada al BMJ) los resultados de un estudio que analizó la prevalencia, los factores de riesgo y los predictores ecocardiográficos de hipertensión pulmonar en pacientes portadores de lupus eritematoso sistémico con la intención de crear un protocolo de detección precoz de esta temible condición.
Prologando el núcleo de su análisis, señalan que el lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad del tejido conectivo (ETC) que puede afectar varios órganos y sistemas, incluidos los pulmones y el corazón.
La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación rara pero grave del LES asociada con una morbilidad y mortalidad significativas, y podría ser la tercera causa principal de muerte en pacientes con LES.
La HP puede ser silenciosa y las manifestaciones clínicas generalmente están ausentes en la etapa temprana, con un retraso de 2 a 4 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar (HAP).
El mecanismo exacto de SLE-PH (systemic lupus erythematosus-pulmonary hypertension por sus siglas en inglés) aún no se comprende completamente, pero puede implicar inflamación, vasculitis y trombosis, y la detección y el tratamiento tempranos de la afección son un desafío.
Entre las enfermedades del tejido conectivo, la esclerosis sistémica (ES) tiene la mayor prevalencia de HP, seguida del LES.
Sin embargo, la prevalencia de SLE-PH varía ampliamente en la literatura, oscilando entre el 2% y el 20%, y un creciente conjunto de evidencia sugiere que puede estar infradiagnosticada.
SLE-PH puede manifestarse como cualquiera de los cinco grupos de la clasificación del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención de 2022 :
grupo 1 (HAP),
grupo 2 (HP debido a enfermedad del corazón izquierdo),
grupo 3 (HP debido a enfermedades pulmonares o hipoxia),
grupo 4 (HP tromboembólica crónica) y
grupo 5 (HP con mecanismos poco claros o multifactoriales).
La clasificación debe basarse en el mecanismo predominante y puede cambiar con el tiempo, ya que los mecanismos subyacentes pueden evolucionar o cambiar.
A pesar del creciente reconocimiento de la SLE-PH, todavía falta consenso sobre el mejor enfoque para el diagnóstico y tratamiento.
Por lo tanto, es esencial comprender mejor los mecanismos subyacentes y desarrollar nuevas estrategias para un diagnóstico más temprano.
Las guías europeas de 2022 para la HP enfatizan el uso del cateterismo cardíaco derecho (RHC, right heart catheterisation, por sus siglas en inglés) para clasificar la HP.
RHC proporciona datos hemodinámicos importantes que son cruciales para determinar la fisiopatología subyacente y el subtipo de la afección.
La HP se define por un aumento de la presión arterial pulmonar media (mPAP ≥20 mm Hg) medida mediante RHC en reposo.
La HAP se define por mPAP ≥20 mm Hg, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP por sus siglas en inglés de pulmonary artery wedge pressure) normal ≤15 mm Hg y resistencia vascular pulmonar (PVR por sus siglas en inglés de pulmonary vascular resistance) elevada ≥2 unidades Wood (WU).
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la mejor herramienta de detección de HP debido a su amplia disponibilidad, portabilidad, sensibilidad, especificidad y rentabilidad.
La presión arterial pulmonar sistólica (sPAP) mide la presión en la arteria pulmonar durante la sístole, una medida indirecta de la presión de la arteria pulmonar.
Sin embargo, las estimaciones de ETT de sPAP muestran buenas correlaciones entre poblaciones de pacientes, pero con una precisión moderada individualmente con RHC.
Tal imprecisión puede llevar a subestimar y sobreestimar la verdadera sPAP, no identificar la HP o al sobrediagnóstico.
Una velocidad máxima de regurgitación tricuspídea (TRV por sus siglas en inglés de tricuspid regurgitation velocity) de 2,8 m/s puede sugerir HP; sin embargo, la presencia o ausencia de HP no puede determinarse de forma fiable únicamente mediante TRV.
Así, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda una evaluación multiparamétrica de la probabilidad ETT de HP, incluyendo la TRV máxima junto con ocho signos ecocardiográficos adicionales divididos en tres categorías principales (A: los ventrículos; B: arteria pulmonar; C: vena cava inferior (VCI) y aurícula derecha).
Entre estos, la relación excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE)/sPAP se utiliza en ecocardiografía para evaluar la función sistólica del ventrículo derecho y la presión de la arteria pulmonar.
La relación TAPSE/sPAP estima la relación entre la función sistólica del ventrículo derecho y la presión de la arteria pulmonar y recientemente se ha utilizado para predecir el riesgo de SSc-PH.
El objetivo de los autores fue evaluar la prevalencia de SLE-PH probable (probabilidad intermedia o alta según ESC 2022) y confirmada por RHC y factores de riesgo en la cohorte estudiada.
Los objetivos secundarios fueron evaluar los principales predictores ecocardiográficos de HP y evaluar una posible estrategia de detección de SLE-PH
Se realizó un estudio prospectivo unicéntrico en 201 pacientes con LES a los que se les realizó una ecocardiografía transtorácica.
Los pacientes que cumplían los criterios de HP fueron remitidos para RHC.
El 88,56% de los pacientes fueron mujeres, el 85,57% de origen español y el 43,78% padecían cardiopatía estructural.
De estos, 16 (7,96%) tenían criterios de probabilidad intermedia o alta de HP según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2022.
Seis RHC confirmaron HP con una prevalencia del 2,99% para SLE-PH y del 1,99% para LES-arterial hipertensión pulmonar. (HAP).
Los factores de riesgo clave incluyeron edad, síntomas cardiorrespiratorios, serositis, anti-Ro (los anticuerpos anti-Ro o SSA (por sus siglas en inglés «anti-Sjögren’s syndrome related antigen A») son inmunoglobulinas contra proteínas de 52kD y 60kD asociadas a ARN3,9. Estos autoanticuerpos se encuentran en varias enfermedades autoinmunes como el síndrome Sjögren (SS), LES, artritis reumatoide (AR), entre otras., biomarcadores cardíacos y pruebas de función pulmonar (PFT) alteradas.
La HP se relacionó con un mayor índice de daño (SDI) de las Clínicas Colaborativas Internacionales de Lupus Sistémico/Colegio Americano de Reumatología (SDI medio 4,75 vs 2,05, p<0,001) y un mayor riesgo de mortalidad en un seguimiento de 2 años (12,50% vs 1,08% ,p=0,002).
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de SLE-PH evaluada por ETT y RHC en una cohorte española e identificar los factores de riesgo asociados a su desarrollo.
En la mayoría de las cohortes, la prevalencia de SLE-PH es menor que la de SSc-PH (systemic sclerosis (pulmonar hypertension, 2 a 3 % frente a 7 a 10 %).
Sin embargo, el LES es casi de cuatro a cinco veces más prevalente que la ES; por lo tanto, esta complicación puede ser globalmente relevante.
Se sabe que el LES es más prevalente y grave en poblaciones no caucásicas y comprende >50% de todos los CTD-PH (Connective Tissue Disease-PH)
58,4%) en asiáticos.
Aunque se ha postulado que podría haber una mayor prevalencia de SLE-HP en asiáticos, la prevalencia en este estudio es similar a estas cohortes: 7,96% de HP por ETT, 2,99% de SLE-HP por RHC y 1,99% de SLE-PAH por RHC.
La prevalencia de SLE-PH en cohortes europeas varía según la población de estudio y los criterios de diagnóstico utilizados, pero varios estudios han informado una prevalencia relativamente alta de SLE-PH en pacientes con LES.
SLE-PH sigue siendo una complicación importante del LES en cohortes europeas, con una prevalencia que oscila entre el 2,4% y el 10,6%.
Los médicos deben ser conscientes del potencial de SLE-PH en pacientes con LES y monitorearlos de cerca para detectar signos y síntomas de la afección.
El diagnóstico y tratamiento tempranos de la SLE-PH son cruciales para prevenir complicaciones potencialmente mortales.
Estudios recientes de SLE-PH han utilizado varios criterios diagnósticos para identificar y clasificar a los pacientes con HP.
Los criterios comunes incluyen una mPAP ≥25 mm Hg en reposo medida por RHC, una velocidad TRV ≥280 cm/s medida por ETT y una sPAP de ≥30 o 40 mm Hg medida por ETT.
Los criterios específicos utilizados pueden variar entre los estudios según la pregunta de investigación y el diseño del estudio.
La falta de homogeneidad en las condiciones de la cuestión clínica tiene diferentes prevalencias, resultados y métodos.
Los cambios recientes en las pautas de HP han llevado a cambios en la definición de RHC y la detección de ETT.
Las nuevas guías, respecto a las anteriores, permiten una mayor sensibilidad ecocardiográfica, aumentando las sospechas en más de un 20%, pero con una mejor correlación de riesgos y un mejor emparejamiento de los pacientes candidatos a CCD.
En esta cohorte, los principales factores predictores de una probabilidad intermedia-alta de SLE-PH fueron la edad, el período de seguimiento prolongado, el sobrepeso, la presencia de síntomas cardiorrespiratorios, la serositis, la positividad anti-Ro, los biomarcadores cardíacos elevados (NT-proBNP y usTnI). ) y PFT anormales.
Por otro lado, se ha postulado que SLE-PH podría estar relacionado con la actividad de la enfermedad y el brote de lupus, pero no los reactivos de fase aguda, el anti-dsDNA, el complemento o el SLEDAI se correlacionaron con SLE-PH en esta cohorte.
A diferencia de otras cohortes, no pudo encontrarse correlación con otros anticuerpos como los antifosfolípidos, anti-Sm o anti-La.
En este estudio se excluyeron los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) (positividad anti-RNP obligatoria), que podrían cumplir criterios de clasificación para LES porque la prevalencia de HP y la fisiopatología de la enfermedad son diferentes, con mayor vasculopatía y mayores similitudes con la ES.
Por lo tanto, la prevalencia de positividad anti-RNP puede ser menor y no se encontró correlación entre este autoanticuerpo y el riesgo de SLE-PH.
No se encontró correlación con fenómeno de Raynaud, vasculitis, lupus cutáneo ni manifestaciones renales o hematológicas.
Sin embargo, la serositis, específicamente la pericarditis, parece ser un factor de riesgo común en la mayoría de las series.
En general, este estudio se suma al creciente conjunto de evidencia sobre los factores de riesgo de SLE-PH y destaca la importancia de monitorear la serositis y los síntomas cardiorrespiratorios en pacientes con LES, particularmente aquellos de mayor edad y con una enfermedad de mayor duración.
La positividad de Anti-Ro también es un factor de riesgo importante y común, ya que puede ser un marcador de una actividad más grave de la enfermedad de LES y un mayor riesgo de HAP.
Finalmente, la relación TAPSE/sPAP es un marcador ecocardiográfico útil para la HP, que puede tener implicaciones clínicas importantes en la identificación y seguimiento de pacientes con SLE-PH.
El diagnóstico precoz de la HP se asocia con una mejor supervivencia a largo plazo.
Por lo tanto, la detección temprana de la HP se ha identificado como un paso crucial para mejorar el resultado de esta devastadora afección.
Las nuevas directrices de HP recomiendan una evaluación anual de los pacientes con CTD con características superpuestas de SSc.
Es evidente en SSc (estudio DETECT) que un enfoque multimodal que utiliza ETT y biomarcadores es una herramienta sensible y no invasiva para identificar la HP con mínimos falsos negativos.
Como se trataba de un estudio de detección de ETT (no basado en síntomas), se diagnosticaron pacientes asintomáticos o paucisintomáticos.
La presencia de disnea, dolor torácico y tos debe cuestionarse periódicamente, ya que es una forma sencilla y eficaz de predecir el riesgo de HP en pacientes con LES.
Sin embargo, un diagnóstico basado exclusivamente en los síntomas es un diagnóstico tardío, con todo lo que ello implica.
Aunque la disnea es un síntoma relativamente común, un pequeño porcentaje de pacientes experimenta disnea de esfuerzo de moderada a grave.
Además, NT-proBNP y usTnI tuvieron un alto valor predictivo positivo para enfermedades cardíacas y HP.
Las limitaciones del estudio son inherentes a un estudio de un solo centro.
La CCD no se realizó por protocolo, sino que se individualizó según la práctica clínica habitual de la unidad de HP.
Esto puede indicar que algunos pacientes del presunto grupo 2 podrían tener otra afectación concomitante sin implicaciones terapéuticas relevantes.
Sin embargo, algunos pacientes con alta sospecha clínica de HP no pudieron ser sometidos a CCD, (cateterismo cardíaco derecho) por diversos motivos, lo que podría haber afectado a la prevalencia definitiva.
Las fortalezas de este estudio residen en que se trata de una cohorte amplia con estudio ETT protocolizado realizado por un ecocardiógrafo experto, con derivación de los casos de probabilidad intermedia o alta a una unidad de HP, evaluación del CCD y seguimiento prospectivo. de 2 años después de la ecocardiografía.
A pesar de ser un estudio de cribado de SLE-PH, los pacientes con HP tuvieron mayor daño de acumulación y mayor mortalidad, como se observó en otras cohortes prospectivas y retrospectivas.
Por lo tanto, dado que la cardiopatía estructural es altamente prevalente y la HP se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, el cribado basado en síntomas, factores de riesgo y biomarcadores puede ser una estrategia adecuada para reducir las complicaciones.
El estudio ecocardiográfico sería aconsejable en todos los pacientes sintomáticos.
Estos resultados sugieren que podría realizarse en pacientes asintomáticos con anti-Ro, serositis o biomarcadores cardíacos elevados (usTnI o NT-proBNP).
Además, ante la presencia de sospecha de HP en ETT, los pacientes deben ser remitidos a una unidad de HP multidisciplinaria con experiencia en CTD-PH.
Aunque la RHC puede tener algunos riesgos, es la prueba de elección para el diagnóstico de HP.
Siempre se debe considerar la CCD para confirmar la HP-LES y permitir un tratamiento adecuado de la HP precapilar.
En conclusión, en esta cohorte de 201 pacientes con LES a los que se les realizó ETT, el 7,96% tenía una probabilidad intermedia o alta de HP.
Seis pacientes (2,99%) cumplieron los criterios ESC/ERS de HP y cuatro de HAP.
Los principales factores de riesgo de HP son la edad avanzada, los síntomas cardiorrespiratorios, la serositis, los anti-Ro, los biomarcadores cardíacos y las PFT alteradas.
La relación TAPSE/sPAP <0,55 fue el mejor marcador ecocardiográfico más allá de TRV.
La HP es una complicación rara pero grave del LES y se asocia con una mayor acumulación de daños y mortalidad.
Por lo tanto, los autores proponen un cribado ecocardiográfico basado en síntomas y factores de riesgo que podrían permitir una mejor estratificación de la probabilidad, un diagnóstico y tratamiento más temprano del CCD, mejorando potencialmente el pronóstico de estos pacientes.
* Álvarez Troncoso J, Soto Abánades C, Robles-Marhuenda Á, Alcolea Batres S, Fernández Velilla Peña M, Jiménez Valero S, Sorriguieta Torre R, Rios-Blanco JJ. Prevalence, risk factors and echocardiographic predictors of pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus: towards a screening protocol. RMD Open. 2024 Jan 8;10(1):e003674. doi: 10.1136/rmdopen-2023-003674. PMID: 38191213.
