Prevalencia, papel fisiopatológico y determinantes de la disyunción anular mitral en pacientes con prolapso de la válvula
Una revisión sistemática de la literatura llevada adelante por investigadores italianos, que analizó el comportamiento del propaso valvular mitral en la incidencia de arritmias ventriculares, fue publicada en la edición del 20 de febrero de 2025 del Journal of Clinical Medicine será el tema del que hoy se ocupará la NOTICIA DEL DÍA*.
En la introducción al texto los autores plantearon que el prolapso de la válvula mitral (PVM) es la causa más frecuente de insuficiencia mitral (IM) primaria y afecta a aproximadamente el 2-3% de la población general.
El PVM se diagnostica como el desplazamiento sistólico de una o ambas valvas de al menos 2 mm por encima del plano anular hacia la aurícula izquierda, en la vista de eje largo paraesternal.
Aunque el PVM se considera generalmente una afección benigna, un subconjunto de individuos puede verse afectado por el tipo arrítmico que conlleva un mayor riesgo de formas complejas y muerte súbita cardíaca.
Los mecanismos de las arritmias en pacientes con PVM aún no se comprenden por completo.
Según la literatura más reciente, las alteraciones graves en la estructura de la válvula mitral, incluido el prolapso de dos valvas, una válvula mitral mixomatosa con valvas engrosadas y disyunción del anillo mitral (DAM), así como la presencia y extensión de fibrosis miocárdica (FM) en la resonancia magnética cardíaca (RMC) con realce tardío de gadolinio (RTG), se han asociado con un mayor riesgo arrítmico en individuos con esta afección.
La DAM es una anomalía estructural, definida como el desplazamiento auricular del punto de articulación del anillo mitral respecto del miocardio ventricular subyacente.
Se ha relacionado estrechamente con el PVM.
Sin embargo, algunos informes indican que la DAM también puede presentarse sin propaso concomitante; una distancia de la DAM de 3 mm o menos puede ser un hallazgo benigno en pacientes sin enfermedad de la válvula mitral (VM).
Desde un punto de vista fisiopatológico, la DAM puede contribuir a la expansión sistólica paradójica del anillo de la válvula mitral (AVM), así como a la degeneración mixomatosa de las valvas, con la consiguiente progresión de la IM.
Debido a la tracción anormal en el aparato submitral que resulta en MF (por sus siglas en inglés de myocardial fibrosis), generalmente ubicada en la pared basal inferolateral del ventrículo izquierdo, la DAM puede desencadenar AV complejas.
Cuanto mayor sea la magnitud de la disyunción, mayor será la incidencia de AV.
La DAM puede evaluarse mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), ecocardiografía transesofágica (ETE), tomografía computarizada cardíaca (TCC) o RMC.
Debido a su excelente resolución espacial, la TCC puede permitir, en teoría, la evaluación más precisa de la extensión circunferencial y la gravedad de la DAM.
Sin embargo, hasta la fecha, no hay estudios que hayan comparado el diagnóstico de disyunción basado en la TCC con el basado en otras modalidades de imagen.
La RMC no solo puede cuantificar con precisión la extensión de la misma, sino también proporcionar una evaluación precisa del patrón y la distribución de la fibrosis miocárdica en las imágenes de realce tardío con gadolinio (LGE).
En comparación con la TCC y la RMC, la ETT adolece de una resolución ortogonal espacial menor y vistas de imagen limitadas.
Durante las últimas dos décadas, diversos estudios de imagen han evaluado la prevalencia, el papel fisiopatológico y los determinantes de la DAM en pacientes con PVM.
La presente revisión sistemática tuvo como objetivo resumir los principales hallazgos de estos estudios y examinar el impacto general de la DAM en estos pacientes.
Sintetizando lo dicho, durante las últimas dos décadas, varios estudios de imagen han evaluado las características e implicaciones clínicas de la disyunción del anillo mitral (DAM) entre pacientes con prolapso de la válvula mitral (PVM).
La presente revisión sistemática fue diseñada principalmente para resumir los hallazgos principales de estos estudios y para examinar el impacto general de la DAM en pacientes con PVM.
Para ello se incluyeron todos los estudios de imagen que evaluaron la prevalencia, el papel fisiopatológico y los determinantes de la DAM en individuos con propaso, seleccionados de las bases de datos PubMed y EMBASE.
No hubo limitación en términos de período de tiempo.
El riesgo de sesgo se evaluó utilizando la Herramienta de evaluación de calidad de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para estudios de cohorte observacionales y transversales.
Se analizaron los textos completos de 23 estudios sobre 7718 individuos con PVM.
La prevalencia general agrupada de DAM en individuos con PVM fue del 40% (rango 5,4–90%).
Al considerar las diferentes modalidades de imagen para evaluar la DAM, su prevalencia promedio fue
- del 20% para estudios de tomografía computarizada cardíaca,
- 31.3% para estudios de ecocardiografía transtorácica (ETT),
- 44.7% para estudios de ecocardiografía transesofágica y
- 47% para estudios de resonancia magnética cardíaca.
La presencia de DAM se asoció más comúnmente con
- sexo femenino, edad joven,
- diámetro torácico anteroposterior estrecho,
- síntomas de palpitaciones y síncope,
- inversión de la onda T en derivaciones inferolaterales y arritmias ventriculares (AV) frecuentes y/o complejas en el electrocardiograma,
- valvas mixomatosas,
- prolapso de dos valvas,
- anillo valvular mitral de mayor tamaño e
- insuficiencia mitral no grave en la ETT.
Un total de 12 estudios (52.2%) proporcionaron datos de seguimiento.
Durante una mediana de seguimiento de 3,9 años (rango: 1-10,3 años), los pacientes con propaso y DAM mostraron un mayor riesgo de eventos arrítmicos clínicos, sin diferencias en la tasa de supervivencia y con buenos resultados quirúrgicos.
Un enfoque de imagen multimodal que incluya la evaluación no invasiva de la forma del tórax podría mejorar la detección de DAM en estos pacientes.
Además, la monitorización seriada cuidadosa de las AV debería ser obligatoria para los pacientes con disyunción.
Discutiendo las observaciones señaladas, los autores subrayaron que se demostró que la prevalencia general agrupada de DAM en individuos con MVP fue del 40%.
Debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios incluidos con respecto a la demografía, las características clínicas de los individuos con PVM, el grado del mismo, la gravedad de la IM asociada, y el método de imagen específico utilizado para evaluar la presencia de DAM, su prevalencia, mostró un amplio rango de variabilidad, que fue del 5,4% al 90%.
Una explicación para este hallazgo estuvo relacionada con la posible sobreestimación de la prevalencia real de disyunción debido a la medición de Pseudo-DAM por la gran mayoría de los estudios incluidos.
Por el contrario, solo los dos estudios de resonancia magnética más recientes se centraron específicamente en la identificación de DAM verdadera, informando una baja prevalencia entre los individuos con propaso.
También es importante considerar que su prevalencia estimada por estudios de RMC resultó ser aproximadamente 1,5 veces mayor que la derivada de estudios de ETT.
La DAM posterior y las distancias de <4 mm con frecuencia se subdiagnostican mediante imágenes ecocardiográficas.
Esta menor tasa de detección por ETT se ha atribuido a diferentes mecanismos, como una ventana acústica inadecuada, sombreado o reverberaciones causadas por la calcificación posterior de la válvula y una resolución lateral espacial limitada.
Otra limitación de la ETT es la tendencia a sobreestimar ligeramente la distancia de disyunción en comparación con otras modalidades de imágenes.
La RMC es más precisa que la ecocardiografía en la detección de DAM de longitud corta (normalmente <4 mm), debido a su capacidad superior para visualizar el aparato VM posterior y evaluar su relación con la pared del VI y las estructuras adyacentes.
Además, la resonancia permite la identificación precisa de la fibrosis miocárdica en la pared inferolateral basal del VI y en el músculo papilar posterior por realce tardío.
Sin embargo, la disponibilidad local de esta técnica, junto con los costos de procedimiento, la duración del escaneo y el tiempo de posprocesamiento, aún limitan el uso de RMC en la rutina clínica.
Con base en los hallazgos de los estudios incluidos, la prevalencia de DAM evaluada por estudios de ETE resultó ser intermedia entre los estudios de ETT y RMC.
Cabe destacar que la ETE proporciona una precisión diagnóstica superior para evaluar las valvas, los diámetros del aparto valvular y la distancia DAM, en comparación con la ETT.
Debido a su naturaleza semiinvasiva, la ETE generalmente se realiza cuando la ETT no es concluyente o es técnicamente difícil.
A pesar de su sensibilidad limitada, la ETT aún se considera la modalidad de elección para evaluar DAM debido a su amplia disponibilidad, bajos costos y excelente capacidad para evaluar las consecuencias hemodinámicas de la IM.
Aunque la presente revisión sistemática incluyó solo un estudio de TCC, evidencia reciente indica que la disyunción puede detectarse mediante tomografía en más del 90% de los individuos con corazones estructuralmente normales, con una distribución bimodal que involucra predominantemente las valvas P1 y P3.
- P1 es la valva lateral o anterior
- P2 es la valva media
- P3 es la valva medial o posterior
La presencia de DAM se asoció con una serie de características demográficas, antropométricas, características clínicas de los individuos con PVM y fenotipos típicos, destacados por cada uno de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática.
En comparación con los individuos con PVM sin DAM, aquellos que sí la presentan fueron en su mayoría mujeres, significativamente más jóvenes, con una pared torácica con forma cóncava y/o un diámetro torácico AP estrecho, comúnmente sintomáticos de palpitaciones, con una menor prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular más relevantes y una menor carga de enfermedades comórbidas.
La disyunción se detectó con mayor frecuencia en la pared inferolateral del VI en comparación con otras regiones del VI.
De manera consistente con los datos de la literatura, también se describió una distribución circunferencial y/o heterogénea de la DAM, particularmente en pacientes con valvulopatía grave.
Sin embargo, evidencia reciente indicó que solo la disyunción inferolateral extensa fue clínicamente relevante en individuos con propaso, mientras que la disyunción en otras partes del anillo debió considerarse un hallazgo normal.
Asimismo las pacientes mujeres con propaso y disyunción tuvieron menos probabilidades de verse afectadas por IM grave.
Por el contrario, las formas graves de IM se informaron predominantemente en hombres con propaso avanzado y mayor extensión de DAM.
También se encontraron individuos con PVM y DAM con disfunción miocárdica subclínica, definida por la magnitud reducida de los parámetros de tensión miocárdica, en presencia de FEVI conservada (≥55%).
El deterioro en los índices de deformación miocárdica fue más realzado a nivel de los segmentos medio y basal, con afectación peculiar de la pared inferolateral basal del VI.
De manera consistente con otros resultados, los estudios de RMC demostraron realce tardío anormal en la pared inferolateral basal del VI en pacientes con propaso y DAM; este hallazgo se correlacionó con un mayor riesgo de AV malignas.
Dado que el sitio de origen más común de las AV en individuos con disyunción es la pared inferolateral basal del VI, se ha planteado la hipótesis de que la DAM y el prolapso de ambas valvas provocan un estiramiento sistemático y repetitivo del miocardio posterobasal o posteromedial lo que, con el tiempo, puede inducir el desarrollo de fibrosis miocárdica.
Cuanto mayor sea la cantidad de fibrosis miocárdica, mayor será el riesgo de AV malignas en pacientes con PVM.
Las DAM especialmente pronunciadas podrían desempeñar un papel arritmogénico.
Las áreas de fibrosis miocárdica pueden detectarse mediante imágenes ecocardiográficas de deformación o evaluarse mediante realce tardío en la resonancia, que en realidad se considera la técnica de imágenes estándar de oro para identificar y cuantificar de forma no invasiva la fibrosis miocárdica.
El estiramiento anormal de la pared inferolateral basal y la pósteromedial del VI inducido por la DAM se considera el factor causal de las anomalías de la repolarización detectadas con frecuencia en estos individuos.
Hutchins et al. plantearon la hipótesis de que la movilidad excesiva del aparato valvular mitral secundaria a la disyunción del anillo fibroso mitral podría causar estrés mecánico repetido en las valvas mitrales, lo que conduce a la degeneración valvular mixomatosa.
Evidencias recientes derivadas de estudios de autopsia indican que la DAM puede representar una variación anatómica, encontrada más frecuentemente en el nivel P2 (detectada en aproximadamente el 20% de los corazones normales), y más pronunciada en individuos con valvas prolapsadas.
El grupo de estudio de los autores encontró una fuerte correlación inversa entre la extensión de DAM y el diámetro torácico AP, lo que indica una posible relación entre la presencia de disyunción y la conformación de la pared torácica: cuanto más corto sea el diámetro torácico AP, mayor será la extensión de DAM.
Considerando que los primordios de la válvula mitral experimentan diferenciación hasta su forma final alrededor de la quinta a sexta semana de gestación, el mismo período durante el cual la columna vertebral y la caja torácica comienzan su condrificación y osificación, los autores supusieron que un defecto en los patrones de crecimiento en esta etapa del desarrollo podría afectar tanto a la válvula mitral como a la forma ósea del tórax.
Por lo tanto, es probable que tanto la DAM como el estrés mecánico continuo perpetuado por el estrecho diámetro torácico AP puedan contribuir a la degeneración mixomatosa de la VM.
Esta «teoría mecánica» explicaría principalmente la aparición de arritmias ventriculares y/o auriculares, así como la magnitud reducida de la deformación longitudinal basal observada en individuos con PVM y DAM, como consecuencia de la compresión torácica extrínseca sobre las cámaras cardíacas en ausencia de disfunción miocárdica intrínseca.
Como lo sugieren autores previos, también es posible que una pared torácica cóncava y/o un pectus exacavatum, el PVM y la DAM estén determinados genéticamente como componentes de una condición sindrómica única.
Estos hallazgos en el PVM conlleva implicancias clínicas.
Las personas con una pared torácica cóncava, síntomas de palpitaciones e inversión de la onda T en las derivaciones inferolaterales del ECG, especialmente si son mujeres jóvenes con una baja carga de enfermedad cardiovascular, siempre deben ser sospechosas de tener PVM y/o DAM.
Considerando el mayor riesgo de AV complejas asociadas con la presencia y extensión de DAM, todos los pacientes con PVM deben ser investigados para la detección de DAM mediante ETT y para síntomas sugestivos de arritmias (especialmente palpitaciones y síncope).
Los individuos con PVM con DAM deben someterse a un monitoreo Holter de ECG de 24 h regular en el diagnóstico y durante el seguimiento, con una evaluación detallada de las arritmias.
En casos seleccionados, particularmente en pacientes con PVM con hallazgos electrocardiográficos o Holter anormales y sin evidencia clara de DAM en ETT, un enfoque integral de imagen multimodal que incluya ETE y/o RMC agregaría valor a las pruebas diagnósticas individuales.
Entre las modalidades de imagen, la resonancia puede definir mejor la DAM de grado menor y la fibrosis miocárdica, permitiendo a los médicos identificar a los pacientes con prolapso con un posible sustrato arritmogénico.
El deterioro de los parámetros de deformación miocárdica, más realzados a nivel de los segmentos miocárdicos basales, detectados por imágenes ecocardiográficas de deformación en pacientes con PVM y DAM, podría no ser necesariamente una expresión de disfunción miocárdica intrínseca.
La conformación de la pared torácica del individuo, en particular un diámetro torácico AP estrecho debido a la depresión esternal, podría ejercer una fuerte influencia en la cinética y función cardíacas, lo que lleva a la disincronía como un determinante principal de un ángulo variable de incidencia del haz de ultrasonidos durante el ciclo cardíaco, lo que induce cálculos reducidos del valor de deformación por el software.
Cabe destacar que varios grados de deformidades de la pared torácica anterior, que van desde una conformación de la pared torácica cóncava leve hasta formas graves de pectus excavatum, pueden observarse en la práctica clínica con más frecuencia de lo esperado.
Se ha demostrado una mayor prevalencia de PVM, anomalías no específicas de la onda ST-T y AV, una baja probabilidad de enfermedad coronaria y un buen pronóstico en un seguimiento a medio plazo en individuos con diversas formas de deformidad de la pared torácica anterior.
La ausencia de un aumento en la tasa de mortalidad durante un período de tiempo significativo documentada por estudios realizados en grandes cohortes de pacientes con propaso sugeriría que los médicos deberían evitar intervenciones terapéuticas no controladas, como el uso de dispositivos CDI para uso preventivo primario.
La cirugía de VM sigue siendo el tratamiento de referencia para pacientes con DAM y PVM graves.
La presencia de DAM no afecta el resultado quirúrgico, y su corrección quirúrgica parece ser beneficiosa para reducir la aparición de AV después de la cirugía.
Las principales limitaciones de los estudios incluidos en esta revisión señaladas por los propios autores italianos fueron las siguientes:
(1) la naturaleza monocéntrica para el 82,6% de ellos;
(2) el diseño retrospectivo para el 87% de ellos; (3) el uso de datos no ajustados para el 69,6% de ellos;
(4) la falta de información de seguimiento para el 47,8% de ellos;
(5) heterogeneidad sustancial entre los estudios incluidos con respecto a las cohortes de PVM incluidas, afectadas por varios grados de IM e investigadas por diferentes modalidades de imagen.
En este sentido, es importante considerar que la RMC está limitada por su naturaleza que requiere mucho tiempo, su alto coste y su disponibilidad reducida, la ETE está limitada por su naturaleza semiinvasiva y, finalmente, la ETT puede verse afectada por su dependencia de ventanas acústicas y su baja resolución espacial.
Finalmente, solo se dispone de información muy limitada sobre la evaluación de DAM en individuos con propaso mediante ETT tridimensional (3D) o ETE 3D.
Como conclusiones, los autores señalaron que
la prevalencia general combinada de DAM en individuos con PVM fue del 40%, con un amplio rango de variabilidad, dependiendo del método de imágenes específico utilizado para evaluar la presencia de disyunción y de su definición no unívoca, con una posible sobreestimación debido a la medición de pseudo-DAM en lugar de DAM verdadera.
La DAM se asocia más comúnmente con sexo femenino, edad joven, diámetro torácico AP estrecho, síntomas de palpitaciones y síncope, inversión de la onda T en derivaciones inferolaterales y AV frecuentes y/o complejas, valvas mixomatosas, prolapso de ambas valvas, AVT mayor, IM no grave y buenos resultados quirúrgicos.
Un enfoque de imágenes multimodal asociado con una evaluación no invasiva de la forma del tórax podría mejorar la detección de DAM en individuos portadores de PVM.
Parece que debería ser obligatoria una monitorización seriada cuidadosa de las arritmias en pacientes con PVM y DAM.
Se necesitan estudios clínicos futuros para dilucidar el riesgo arrítmico asociado con los fenotipos Pseudo y verdadero-DAM en individuos con PVM.
Palabras clave: disyunción del anillo mitral, prolapso de la válvula mitral, insuficiencia mitral, arritmias ventriculares, pronóstico
* Sonaglioni A, Nicolosi GL, Muti-Schünemann GEU, Lombardo M, Muti P. The Prevalence, Pathophysiological Role and Determinants of Mitral Annular Disjunction Among Patients with Mitral Valve Prolapse: A Systematic Review. J Clin Med. 2025 Feb 20;14(5):1423. doi: 10.3390/jcm14051423. PMID: 40094868; PMCID: PMC11900609.
