Prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular
Los resultados de una revisión sistemática que investigó las intervenciones disponibles para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular fue publicada el 4 de diciembre de 2018 en el Annals of Internal Medicine* y será el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
A manera de introducción, señalan los autores estadounidenses que la fibrilación auricular (FA) se caracteriza por una activación auricular no coordinada con el consiguiente deterioro de la función mecánica.
Es la arritmia cardíaca sostenida más común y, según las estimaciones, 12,1 millones de estadounidenses la padecerán en 2050. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular embólico, insuficiencia cardíaca y deterioro cognitivo; calidad de vida reducida; y mayor mortalidad general.
Los accidentes cerebrovasculares relacionados con la FA se han caracterizado por ser más graves y se traducen en una carga económica sustancial, que le cuesta a Medicare aproximadamente $ 8 mil millones anuales.
Las terapias antitrombóticas son los pilares para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con FA. La anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK) ha sido durante mucho tiempo la terapia estándar de oro para la prevención del accidente cerebrovascular en estos pacientes.
Sin embargo, los desafíos de monitorear la terapia de AVK y las muchas interacciones de alimentos y medicamentos asociadas han impulsado el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas.
Actualmente, 4 anticoagulantes orales de acción directa (DOAC por sus siglas en inglés) están aprobados para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular: el inhibidor de trombina dabigatrán y los inhibidores del factor Xa apixaban, rivaroxaban y edoxaban.
Además, las intervenciones de procedimiento, como los dispositivos de oclusión de la apéndice auricular izquierdo (LAA por sus siglas en inglés), son un tratamiento alternativo para pacientes con alto riesgo de sangrado mientras reciben terapia de anticoagulación.
Desde 2009, 4 grandes ensayos que compararon DOAC con warfarina (ROCKET AF [Inhibición oral directa diaria del factor Xa del Rivaroxaban en comparación con el antagonismo de la vitamina K para la prevención del accidente cerebrovascular y el ensayo de embolia en la fibrilación auricular], ARISTOTLE [Apixaban para la reducción en apoplejía y otros eventos tromboembólicos en la fibrilación auricular], RE-LY [Evaluación aleatorizada de la terapia anticoagulante a largo plazo] y ENGAGE AF-TIMI 48 [Anticoagulación efectiva con factor Xa de próxima generación en fibrilación auricular –Trombolisis en infarto de miocardio 48] ) se han completado, creando un tamaño de muestra combinado de más de 71 000 participantes.
Esta revisión sistemática actualiza las revisiones anteriores y tiene como objetivo comparar la efectividad de las terapias médicas y de procedimiento disponibles para prevenir eventos tromboembólicos y complicaciones hemorrágicas en pacientes con FA.
Dos revisores evaluaron de forma independiente las citas en inglés en varias bases de datos del 1 de enero de 2000 al 14 de febrero de 2018.para identificar estudios comparativos de tratamientos para prevenir el accidente cerebrovascular en adultos con FA no valvular que informaron complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas.
Se incluyeron datos de 220 artículos. El dabigatrán y el apixaban fueron superiores y el rivaroxabán y el edoxabán fueron similares a la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular o la embolia sistémica.
Apixaban y edoxaban fueron superiores y rivaroxaban y dabigatrán fueron similares a la warfarina para reducir el riesgo de hemorragia mayor.
Los efectos del tratamiento con dabigatrán fueron similares en pacientes con disfunción renal (interacción P> 0.05), y los pacientes menores de 75 años tuvieron tasas de hemorragia más bajas con dabigatrán (interacción P <0.001).
El beneficio del tratamiento con apixaban fue consistente en muchos subgrupos, incluidos aquellos con insuficiencia renal, diabetes y accidente cerebrovascular previo (interacción P> 0.05 para todos).
La mayor reducción del riesgo de sangrado se observó en pacientes con una tasa de filtración glomerular inferior a 50 ml / min / 1,73 m2 (P = 0,003). Se observaron efectos de tratamiento similares para rivaroxabán y edoxabán en pacientes con accidente cerebrovascular previo, diabetes o insuficiencia cardíaca (interacción P> 0.05 para todos).
En conclusión, los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) disponibles son al menos tan efectivos y seguros como la warfarina para pacientes con FA no valvular. Los DOAC tuvieron beneficios similares en varios subgrupos de pacientes y parecían seguros y eficaces para una amplia gama de pacientes con FA no valvular.
* Lowenstern A, Al-Khatib SM, Sharan L, Chatterjee R, Allen LaPointe NM, Shah B, Borre ED, Raitz G, Goode A, Yapa R, Davis JK, Lallinger K, Schmidt R, Kosinski AS, Sanders GD. Interventions for Preventing Thromboembolic Events in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018 Dec 4;169(11):774-787. doi: 10.7326/M18-1523. Epub 2018 Oct 30
