Prevención de la fiebre reumática aguda
El Editor de la NOTICIA DEL DÍA tal vez haya asistido por última vez a un paciente afectado de Fiebre reumática aguda durante los años 80 del Siglo pasado; no es entonces un tema que lo haya motivado a la lectura y actualización bibliográfica en un largo último período.
Sin embargo un artículo originado en Nueva Zelanda y publicado en julio en el International Journal of Epidemiology despertó su interés y es así compartido como comentario en la columna de hoy. En el mismo, los autores se ocupan de la prevención primaria de la fiebre reumática en el siglo XXI a través de la evaluación de un programa nacional en aquel país*.
La fiebre reumática aguda (IRA por sus siglas en inglés) y su secuela, la enfermedad cardíaca reumática (RHD por sus siglas en inglés), continúan causando morbilidad y mortalidad considerables, principalmente en países de ingresos bajos y medianos.
A nivel mundial, la prevalencia de casos de RHD se estiman en 32,9 millones con más de 275 000 muertes anualmente.
Las mejoras en la atención médica y las condiciones de vida durante todo el siglo XX han provocado que la FRA desaparezca prácticamente del mundo industrializado.
Sin embargo, en ciertas poblaciones de países de ingresos altos, especialmente pueblos indígenas y del Pacífico en Australia y Nueva Zelanda (NZ), la FRA ha persistido con notables disparidades étnicas y socioeconómicas.
En Nueva Zelanda, la FRA afecta casi exclusivamente a los maoríes (pueblos indígenas) y niños del Pacífico de 4 a 19 años que viven en áreas socioeconómicamente desfavorecidas de la Isla del Norte.
Para los niños de 5 a 12 años en 2011, las tasas de fiebre reumática para las poblaciones de Māori y del Pacífico fueron de 53.8 [intervalo de confianza del 95% (IC) 39.8 a 67.7] y 99 a 4. (IC del 95%: 68.6 a 130.2) por 100 00 0, respectivamente, algunas de las tasas más altas jamás reportadas.
En la actualidad, la profilaxis secundaria con antibióticos a largo plazo para prevenir las recurrencias de la FRA se considera el método más C/E para controlar la IRA y prevenir una cardiopatía subsiguiente. La prevención secundaria es ampliamente utilizada en países industrializados, incluida NZ.
A pesar de las mejoras en la atención médica y la salud pública, las tasas de incidencia de FRA aumentaron constantemente en Nueva Zelanda a lo largo de la década de 1990 y 2000, particularmente en niños maoríes y del Pacífico.
En 2011, en respuesta a estas altas tasas de ARF, el gobierno invirtió aproximadamente $ 65 millones de dólares neozelandeses ($ 49 millones de dólares) en una intervención de prevención primaria multifacética, la prevención de fiebre reumática, Rheumatic Fever Prevention Programme (RFPP). En 2012, el gobierno estableció un objetivo para reducir la tasa de incidencia de IRA en dos tercios a 1,4 por 100 000 en 2017. A nivel mundial, el RFPP de Nueva Zelanda es único, ya que parece ser el único programa de prevención primaria basado en población para IRA.
El RFPP incluye varios componentes. El componente más grande es un servicio de dolor de garganta basado en la escuela, con el objetivo de prevenir la IRA mediante la detección y el tratamiento oportunos de la faringitis por estreptococos del grupo A.
Este servicio se presta a niños de alto riesgo que asisten a escuelas primarias en áreas de relativa privación socioeconómica.
Los componentes adicionales son el manejo mejorado del dolor de garganta en atención primaria a través de la educación de educadores, sensibilizando a la comunidad sobre el IRA y relacionando los dolores de garganta con el IRA y el RHD a través de campañas en los medios.
Los componentes más pequeños incluyen ‘clínicas sin cita’ gratuitas para limpiar la garganta y el tratamiento para los jóvenes de alto riesgo Maori y el Pacífico y sus familias, y la derivación a servicios de vivienda para familias de alto riesgo.
El RFPP se implementó en el contexto de evidencia limitada y contemporánea de que la prevención primaria mediante el manejo activo del dolor de garganta con antibióticos orales es efectiva en la reducción de las tasas de IRA. Hasta la fecha, el único estudio controlado aleatorizado que evaluó la eficacia de las clínicas escolares para la prevención primaria de la IRA se basó en Nueva Zelanda entre 1998 y 2001, e informó un 21% (P 1/4 0,47) a 28% (P 1). /4 0.27) reducción en los casos de IRA.
Otras evaluaciones de las intervenciones escolares se llevaron a cabo entre 1960 y 1980 utilizando penicilina inyectable para el tratamiento, y en general fueron de calidad limitada, con resultados mixtos.
Más recientemente , los informes de Cuba (1986-2002) y las islas francesas del Caribe (1980) respaldaron la noción de múltiples enfoques que trabajan conjuntamente, incluida la conciencia social y el manejo activo de la faringitis por EGA para prevenir la IRA.
El RFPP de Nueva Zelanda ofrece una oportunidad sin precedentes a nivel mundial para evaluar la utilidad de los enfoques contemporáneos basados en la población para prevenir el IRA y, posteriormente, informar la política de salud pública en los países con altas tasas de IRA. En consecuencia, el objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad del servicio de dolor de garganta basado en la escuela de Nueva Zelanda, con su exclusivo enfoque de prevención primaria en la IRA.
La evaluación utilizó las tendencias nacionales de las tasas de hospitalización por ARF de episodios de todas las edades antes de (2009-11) y después (2012-16) la implementación del RFPP. Un estudio de cohorte retrospectivo comparó la incidencia del primer episodio de IRA durante el tiempo no expuesto (23 093 207 días / persona) y el tiempo expuesto (68 465 350 días / persona) con un servicio de dolor de garganta en la escuela entre niños de 5-12 años años desde 2012 hasta 2016.
Tras la implementación del RFPP, la tasa de incidencia nacional de ARF disminuyó en un 28% de 4.0 por 100 000 [intervalo de confianza del 95% (CI) 3.5-4.6] al inicio (2009-11) a 2.9 por 100 000 en 2016 (IC 95% 2.4-3.4, P <0.01). La efectividad del servicio de dolor de garganta en la escuela en general fue del 23% [95% CI -6% -44%; índice de frecuencia (RR) 0,77; IC del 95%: 0,56 a 1,06]. La efectividad fue mayor en una región de alto riesgo con alta cobertura (46%, IC 95% 16% -66%, RR 0,54, IC 95% 0.34-0.84).
Por lo tanto, la prevención primaria basada en la población de IRA a través del manejo del dolor de garganta puede ser efectiva en entornos bien dotados de recursos, como Nueva Zelanda, donde las poblaciones de alto riesgo están concentradas geográficamente. Cuando las poblaciones de alto riesgo están dispersas, un enfoque de prevención primaria basado en la escuela parece ser ineficaz y costoso.
* Jack SJ, Williamson DA, Galloway Y, Pierse N, Zhang J, Oliver J, Milne RJ, Mackereth G, Jackson CM, Steer AC, Carapetis JR, Baker MG. Primary prevention of rheumatic fever in the 21st century: evaluation of a national programme. Int J Epidemiol. 2018 Jul 27. doi: 10.1093/ije/dyy150. [Epub ahead of print]
