Profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica mayor

El análisis de una revisión sistemática sobre profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica mayor publicado por la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud (Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)*, actualizando otra de 2012, será motivo de la NOTICIA DEL DÍA  de hoy

En nuestro texto utilizaremos a veces las siglas en inglés de los conceptos comentados

Parten los autores de la revisión de sostener que las cirugías ortopédicas mayores, tales como reemplazo total de rodilla (TKR), reemplazo total de cadera (THR) y cirugía de fractura de cadera (HFx), tienen un alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar para lo cuál compararon las intervenciones usuales para prevenir el TEV después de estas cirugías. Los textos analizados tienen conclusiones de difícil interpretación para su aplicación en la práctica clínica, como podrá constatarse.

Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos y otras fuentes hasta el 3 de junio de 2016, para ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) y grandes estudios comparativos no aleatorios (NRCS) que informaron TEV postoperatorio, sangrado importante y otros eventos adversos. Sobre los datos obtenidos se realizó un meta-análisis cuyos resultados son el producto de la publicación, así como el análisis de la fuerza de la evidencia (SoE -strength of evidence synthesis)

En total, 127 ECA y 15 NRCS cumplieron con los criterios definidos.

Para el THR (reemplazo total de cadera): la heparina de bajo peso molecular, -HBPM- (LMWH por sus siglas en inglés) tiene un riesgo menor que la heparina no fraccionada (UFH) para el TEV (moderada a alta SoE) y de hemorragia mayor (con moderada SoE para esta última). La LMWH y la aspirina tienen riesgos similares de embolismo pulmonar total, TVP sintomática y hemorragia mayor (con baja fuerza de evidencia). También, la heparina de bajo peso molecular presenta menos hemorragias importantes (con baja fuerza de evidencia) que los inhibidores directos de la trombina (IDT), pero estos últimos tienen menores riesgos de TVP (fuerza de evidencia moderada). La HBPM tiene menos sangrado mayor que los antagonistas de la vitamina K (VKA) (con alto poder de evidencia).

Las comparaciones entre heparina de bajo peso molecular e inhibidores del factor Xa (FXaI) son inconsistentes para los resultados de TEV, pero la HBPM tiene menos sangrado mayor (alto poder de evidencia). Los VKA tienen menor riesgo de TVP proximal que los dispositivos mecánicos (alta fuerza de evidencia). La HBPM de larga duración tiene un menor riesgo para varios eventos tromboembólicos (SOE baja a alta). Una dosis más alta de HBPM tiene un menor riesgo total de TVP (evidencia baja) pero mayor riesgo de una hemorragia mayor (evidencia moderada).

Una dosis más alta de FXaI tiene menor riesgo total de TEV (con bajo poder de evidencia).

Para el reemplazo de rodilla: la HBPM tiene menores riesgos de TVP que los VKA (bajo a alto SoE), pero estos últimos tienen menos sangrado mayor (baja fuerza de evidencia). FXaI tienen un riesgo menor que las HBPM para los resultados de TEV (evidencia baja a moderada), pero la HBPM tiene menos sangrado mayor (evidencia baja) y más efectos adversos severos (evidencia baja). Los inhibidores directos de la trombina a dosis más alta tienen menor riesgo de TVP (con moderada a alta SoE), pero mayor sangrado mayor (bajo SoE). Una dosis más alta de FXaI tiene menor de TEV (SoE de bajo a moderado).

Para la cirugía de fractura de cadera: LMWH tiene menor riesgo total de TVP que FXaI (moderada SoE).

Estas complicadas observaciones permiten concluir que la profilaxis del TEV después de la cirugía ortopédica mayor reduce el riesgo de presentarlo con posibles eventos adversos -en particular sangrado importante-, para la mayoría de las intervenciones,.

En el reemplazo total de cadera la HBPM tiene menor riesgo de tromboembolismo venoso y de eventos adversos que la heparina fraccionada, Asimismo la HBPM y la aspirina tienen riesgos similares de TEV y hemorragia mayor, los inhibidores directos de la trombina tienen menores riesgo de TVP que la HBPM pero mayor riesgo de hemorragia mayor, Y una dosis más alta de HBPM tiene menor riesgo de TVP pero mayor riesgo de hemorragia mayor que una dosis más baja.

En el reemplazo de rodilla, los VKA tienen mayor riesgo de TVP que la HBPM pero menor riesgo de hemorragia mayor, y mayores dosis de inhibidores directos de la trombina tienen menor riesgo de TVP pero mayor riesgo de sangrado mayor que las dosis más baja.

En la cirugía de fractura de cadera y para otras comparaciones de intervención, no hay pruebas suficientes para evaluar los beneficios y los daños, o los hallazgos son inconsistentes. Es importante destacar que la mayoría de los estudios evalúan la «TVP total» (un resultado de significación clínica poco clara, ya que incluye asintomáticos y otras TVP de bajo riesgo), pero relativamente pocos estudios evalúan embolismo pulmonar y otros resultados clínicamente importantes. Esta limitación produce una alta probabilidad de sesgo selectivo durante la presentación de resultados. También existen pruebas relativamente escasas sobre intervenciones distintas de la HBPM.

* Venous Thromboembolism Prophylaxis in Major Orthopedic Surgery: Systematic Review Update