Prolapso valvular mitral en atletas

La publicación en el día de ayer en la sección CASOS de CARDIOLATINA, uno titulado Mujer de 26 años con EVs en ECG preoperatorio y Prolapso valvular mitral del año 2002, y la reciente publicación en Circulation de una extensa Carta de investigación dirigida al Editor*, en la que se realiza una amplia actualización del Prolapso Valvular Mitral en atletas, son los motivos de la NOTICIA DEL DÍA que se ocupará de abordar el contenido de esta carta.

Asimismo, para los lectores que deseen ampliar el tema, remitimos a la lectura de la NOTICIA DEL DÍA del 12 de noviembre de 2017 en la que se trató la asociación de MVP (por sus siglas en inglés)  y el síndrome de Marfan.

Señalan los autores que recientemente, ha aumentado el interés sobre el prolapso de la válvula mitral (MVP) como una anomalía cardíaca descuidada potencialmente asociada con eventos cardiovasculares importantes, incluida la muerte súbita cardíaca, en individuos jóvenes y adultos.

Esta consideración despertó el interés por una comprensión actualizada de la presentación clínica del MVP en atletas jóvenes.

Por lo tanto, el objetivo de los investigadores fue evaluar la prevalencia y el resultado a largo plazo de MVP en una gran cohorte de atletas competitivos, evaluados consecutivamente en el  Institute of Sports Medicine and Science, Rome, Italy (entre 2000 y 2010).

La evaluación cardiovascular incluyó los antecedentes clínicos y familiares, el examen físico, el ECG basal y de ejercicio y la ecocardiografía.

MVP se definió como una protrusión de al menos 2 mm más allá del plano anular del eje largo en la aurícula izquierda y la disyunción anular mitral (MAD por sus siglas en inglés) se definió como una separación perceptible de la pared ventricular izquierda (VI) de la porción posterior del anillo mitral en fin de sístole.

Se realizó un monitoreo ECG ambulatorio de 24 horas en atletas con síntomas o evidencia ECG (en reposo o ejercicio) de arritmias.

Las arritmias ventriculares (VA por sus siglas en inglés) se definieron como 1 o más de las siguientes: taquicardia ventricular no sostenida; ≥1 duplas ventriculares o ≥3 EVs en la prueba de esfuerzo; y ≥1000 EVs en 24 horas.

De 7449 atletas, informamos MVP en 215 (2,9%, 30 ± 13 años, 67% hombres). Ninguno tenía regurgitación mitral importante, pero 10 tenían insuficiencia mitral moderada / grave (MR, mitral regurgitation).

Sesenta y dos (29%) tenían evidencia de VA (5 tenían taquicardia ventricular no sostenida). Los atletas con MVP y VA fueron levemente mayores (34 ± 13 versus 29 ± 13 años, P = 0.004) y tenían una presión arterial sistólica más alta (124 ± 13 versus 119 ± 13 mm Hg; P = 0.023), mayor tamaño del ventrículo izquierdo (29 ± 2 versus 28 ± 2 mm / m2, P = 0.013), masa del VI (99 ± 25 versus 90 ± 22 g / m2) y tamaño de la aurícula izquierda (36 ± 5 versus 34 ± 5 ​​mm; P <0.001) en comparación con aquellos sin VAs;

La función del VI no fue diferente y dentro de los límites normales en total; MAD fue más frecuente (16% versus 3%; P <0.001) en atletas con MVP asociada con arritmias ventriculares.

Los datos completos de seguimiento estuvieron disponibles en 188 atletas (87%). Los pocos pacientes perdidos durante el seguimiento estaban vivos según lo informado por sus equipos, familiares o redes sociales.

Durante más de 8 ± 2 años, fueron registrados 8 eventos clínicos (0,5% / año): 6 cirugías de la válvula mitral (insuficiencia mitral en 2, incidencia de disnea en 2, MR progresiva con dilatación del VI en 2), 1 accidente cerebrovascular isquémico y 1 fibrilación auricular que requirió hospitalización; no hubo muerte súbita cardíaca durante el seguimiento.

Los atletas con eventos practicaban fútbol (n = 4), ciclismo (n = 1), carrera (n = 1), moto (n = 1) y gimnasia (n = 1); fueron más frecuentemente masculinos (n = 8) y mayores (40 ± 5 versus 31 ± 14 años, P = 0.046) con mayor presión arterial sistólica (130 ± 4 versus 121 ± 11 mmHg; P <0.001) en comparación con aquellos sin eventos.

Todos tenían arritmias ventriculares en la evaluación inicial. La ecocardiografía mostró un tamaño del VI más grande (30 ± 2 frente a 28 ± 2 mm / m2, P = 0,033) y masa (127 ± 22 versus 91 ± 22 g / m2, P <0,001), aurícula izquierda (41 ± 6 frente a 34 ± 5 mm, P = 0.015), y presión sistólica de la arteria pulmonar más alta (26 ± 5 frente a 21 ± 5 mmHg, P = 0.006) en aquellos con eventos.

No se identificaron diferencias en el resultado en relación con el prolapso valvar, el desplazamiento máximo de la valva o el engrosamiento; MAD, sin embargo, fue más común en atletas con eventos (38% versus 6%, P = 0.012).

En el análisis de Kaplan-Meier, tanto VA (log-rank χ2 20.522; P <0.001) como regurgitación mitral (log-rank χ2 64.034; P <0.001) tuvieron un impacto significativo en el resultado; la mejor estratificación pronóstica se logró mediante la combinación de ambos factores (χ2 86.407; P <0.001).

El estudio muestra que MVP generalmente tiene un pronóstico benigno; sin embargo, una pequeña proporción de 0.5% / año puede incurrir en eventos cardiovasculares adversos. El peor pronóstico se informó en los atletas que tenían MVP asociado con MR y VA, lo que sugiere una restricción cautelosa de los deportes de competición. Por el contrario, cuando MVP se aísla, el pronóstico es excelente y, por lo tanto, no se aplica restricción deportiva.

Otros casos, ya sea con MR o VA necesitan un abordaje más ajustado considerando otros factores como los síntomas, los antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca, el tamaño del VI y la disciplina deportiva en la que participaron.

Además, MAD y presión arterial sistólica más alta se podrían se considerar como marcadores de pronóstico adicional porque ambos se asociaron con AV y resultados adversos. MAD se caracteriza por la fibrosis del VI cercana al anillo mitral, lo que respalda el posible papel arrítmico de esta anormalidad; la presión arterial alta en su lugar podría causar una carga hemodinámica adicional, aumentar el estrés del VI o empeorar la RM y, por lo tanto, debe tratarse de manera apropiada.

Es interesante observar que los AV, que se detectaron en el 29% de los atletas de MVP, probablemente fueron epifenómenos de un aumento del estrés miocárdico y de la carga hemodinámica, tal como lo sugiere el ventrículo izquierdo y el tamaño de la aurícula izquierda, aumento leve de la arteria pulmonar presión sistólica y MR más frecuente

Sin embargo, no se produjo muerte cardíaca repentina durante el seguimiento.

Finalmente, es posible que algunos atletas con valvulopatía severa hayan sido excluidos por la naturaleza del Proceso de Evaluación de Preparticipación Nacional de Italia.

En conclusión, MVP es un hallazgo relativamente común en atletas con un resultado generalmente benigno. La presencia de insuficiencia mitral + AV moderada / grave es útil para identificar atletas MVP con mayor riesgo.

* Caselli S, Mango F, Clark J, Pandian NG, Corrado D, Autore C, Pelliccia A. Prevalence and Clinical Outcome of Athletes With Mitral Valve Prolapse. Circulation. 2018 May 8;137(19):2080-2082. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033395.