Pronóstico de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada
Un grupo de investigadores que se desempeñan en instituciones médicas de Krakow, Polonia, publicaron en la edición del 4 de noviembre de 2024 de ESC Heart Failure (European Society of Cardiology) los resultados de un estudio en el que analizaron el rol de la disfunción diastólica del VI en la evolución de pacientes afectados con una miocardiopatía dilatada y que cursan con insuficiencia cardíaca*.
Este será el tema que considerará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores plantearon de inicio que según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), basadas en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) (FEVI), la insuficiencia cardiaca (IC) se clasifica en tres tipos: –
– preservada (ICFEp),
– levemente reducida (ICFEmr) y
– fracción de eyección reducida (ICFEr).
La prevalencia reportada de disfunción diastólica del VI (DDVI) en ICFEr es alta, afecta hasta la mitad de los pacientes y empeora significativamente el pronóstico, independientemente de la FEVI.
Las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI, por sus siglas en inglés de European Association of Cardiovascular Imaging) establecen que, en pacientes con ICFEr, la DDVI debe evaluarse mediante la aplicación de un algoritmo que considere un compuesto de los siguientes parámetros:
– flujo de entrada mitral,
– movimiento anular de la válvula mitral,
– velocidad de regurgitación tricuspídea (TR) (TRV, –tricuspid regurgitation velocity-)
– índice de volumen (LAV, –left atrial volume) de la aurícula izquierda (AI) (LAVI).
Esta evaluación integral da como resultado la categorización de los pacientes en dos grupos:
– aquellos con presión de la AI normal (nLAP), que indica DDVI normal o leve, y
– aquellos con presión de la AI elevada (eLAP), que denota DDVI moderada o grave.
Una de las causas más comunes de ICFEr es la miocardiopatía dilatada (MCD), que afecta predominantemente a adultos jóvenes y es la principal causa de trasplante cardíaco (HTX) en todo el mundo.
A pesar de su importancia, hasta la fecha solo dos estudios se han centrado en la DDVI en el contexto de la MCD, informando una prevalencia discrepante del 50% y el 80%.
Además, la importancia pronóstica de la eLAP en la MCD sigue sin explorarse.
Solo hay unas pocas publicaciones que analizaron el impacto de los componentes individuales de la DDVI, incluidos E/e′, LAVI o E/A, en el contexto del resultado en la MCD.
Teniendo en cuenta el impacto pronóstico y la prevalencia de la DDVI en la cohorte más amplia de pacientes con ICFEr, junto con la escasez de datos en el contexto específico de la miocardiopatía dilatada, este estudio polaco intentó determinar la prevalencia de la DDVI en una cohorte grande y homogénea de pacientes con miocardiopatía dilatada.
Además, el objetivo de los autores fue evaluar rigurosamente la importancia pronóstica de la DDVI en esta población de pacientes en particular.
A manera de resumen de lo expresado hasta aquí, cabe destacar que la importancia pronóstica de la gravedad de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (LVDD, por sus siglas en inglés) en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) sigue siendo incierta.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación de la gravedad de la LVDD y la presión auricular izquierda elevada (eLAP) en relación con los resultados de los pacientes en pacientes estables, no descompensados de forma aguda, con MCD.
Este estudio observacional, retrospectivo y de un solo centro involucró a 740 pacientes con miocardiopatía dilatada (ya sea hospitalizados o ambulatorios) tratados en el centro cardíaco terciario de Krakow entre 2010 y 2021.
Debido a que los datos estaban incompletos, se excluyó a 96 pacientes.
La DDVI y la eLAP se evaluaron mediante ecocardiografía de acuerdo con las pautas de 2016 de la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares (EACVI).
Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca (IC).
La cohorte final comprendió 644 pacientes con miocardiopatía dilatada [edad media: 52 ± 12 años, fracción de eyección del VI (FEVI): 26 ± 10%].
Durante un período de seguimiento medio de 41 (18,5–66,7) meses, 105 (16,3%) pacientes murieron:
– 8 (5,3%) pacientes en el grupo de presión auricular izquierda normal (nLAP) y
– 97 (19,6%) pacientes en el grupo de eLAP.
La eLAP se identificó como un factor pronóstico independiente tanto para la mortalidad por todas las causas [cociente de riesgos instantáneos (HR) 2,0; intervalo de confianza (IC) del 95% 1,1–3,7; P = 0,01] como para la mortalidad relacionada con la IC (HR 2,5; IC del 95% 1,01–6,5; P = 0,04), incluso después de ajustar la FEVI y la presencia de fibrilación auricular (FA).
Además, las tasas de mortalidad relacionada con la IC fueron significativamente más altas en pacientes con DDVI moderada a grave en comparación con aquellos con DDVI leve [5 (3,3%) frente a 67 (13,6%), P < 0,05].
De acuerdo a estos resultados, los autores plantearon que se reveló que más del 75% de los pacientes con miocardiopatía dilatada presentaron eLAP.
Este subgrupo se caracterizó por una sintomatología acentuada, remodelación cardíaca avanzada, niveles elevados de NT-proBNP y necesidad de dosis mayores de diuréticos.
Cabe destacar que tanto la LVEDd como el NT-proBNP resultaron ser predictores independientes de eLAP.
Además, la eLAP, identificada como un factor pronóstico independiente, impuso un riesgo 3,4 veces mayor de mortalidad en pacientes con miocardiopatía dilatada.
Un estudio del panorama de la DDVI en la IC, en particular con fracción de eyección reducida, reveló una escasez de estudios que profundizaran en la frecuencia de eLAP evaluada mediante el algoritmo EACVI.
Si bien la DDVI se informó en aproximadamente la mitad de las poblaciones con ICFEr, los valores anormales de parámetros ecocardiográficos individuales de DDVI alcanzaron hasta el 90%.
Estos hallazgos coincidieron con la literatura existente, que muestra que la DDVI en todo el espectro de la fracción de eyección se correlaciona con niveles más altos de troponina, edad más avanzada, insuficiencia mitral significativa, frecuencia cardíaca en reposo elevada y un peor pronóstico.
En el ámbito de la miocardiopatía dilatada, solo dos estudios previos investigaron la prevalencia de eLAP en la miocardiopatía dilatada.
Bervar et al. encontraron eLAP en aproximadamente el 50 % de los pacientes con miocardiopatía dilatada, mientras que Pham et al. informaron una incidencia del 80 %.
En consecuencia, estos pacientes se caracterizaron por síntomas de IC más graves, remodelación del VI más avanzada y niveles elevados de NT-proBNP, en consonancia con las observaciones aquí comentadas.
Es importante destacar que estos estudios previos se llevaron a cabo en muestras pequeñas, que comprendían solo 38 y 56 pacientes con miocardiopatía dilatada, respectivamente.
Aunque hasta la fecha no se han publicado estudios que hayan analizado el impacto del diagnóstico integral y multiparamétrico de la DDVI en el pronóstico de la miocardiopatía dilatada, cabe reconocer que algunos autores han informado de la importancia pronóstica de parámetros ecocardiográficos de DDVI individuales, como LAV/LAVI, E/e′ o E/A, aunque en cohortes más pequeñas, que normalmente no superan los 200 pacientes con miocardiopatía dilatada.
También cabe señalar que el algoritmo de diagnóstico de DDVI, propuesto por EACVI, se concibió y desarrolló originalmente para mejorar la precisión diagnóstica relativamente modesta de los parámetros ecocardiográficos individuales.
En cambio, la combinación de varios índices, tal como se implementó en este estudio, mejoró considerablemente la precisión diagnóstica.
Este estudio polaco, que incluyó la cohorte de MCD más grande hasta la fecha, con una evaluación exhaustiva de DDVI, indicó que los pacientes con DDVI, particularmente expresada como eLAP, tuvieron un riesgo 3,4 veces mayor de mortalidad por todas las causas durante un seguimiento promedio de 3,5 años.
Además, observaron que, entre los individuos dentro del grupo eLAP, a pesar de que el algoritmo EACVI distingue tres grados de DDVI, el riesgo de mortalidad en MCD sigue siendo relativamente constante dentro del grupo eLAP, específicamente entre DDVI moderada (GII) y grave (GIII).
Por lo tanto, las diferencias significativas relativas al pronóstico se identificaron exclusivamente en función de la presencia de eLAP.
El impacto de la DDVI en el pronóstico es multifacético e involucra mecanismos como la relajación alterada del VI, que lleva a un aumento de la presión telediastólica del VI, que a su vez eleva la poscarga de la AI, lo que resulta en un aumento de la presión de la AI.
Esta cascada contribuye a la dilatación de la AI, que finalmente conduce al desarrollo gradual de hipertensión pulmonar, lo que finalmente produce un pronóstico perjudicial tanto en la IC como en la MCD, independientemente de la FEVI.
El ventrículo izquierdo rígido y no complaciente requiere una alta presión de llenado en la aurícula izquierda para llenar el ventrículo izquierdo, que es un proceso que consume energía y también puede contribuir a la remodelación eléctrica de la AI y al desarrollo de FA (presente en al menos un tercio de los pacientes de la cohorte polaca).
La progresión del deterioro del llenado del VI junto con la falta de contribución al llenado auricular (debido a la FA) da como resultado el «llenado insuficiente» relativo del VI y la disminución del volumen sistólico.
Los autores admitieron limitaciones a su investigación
Aunque se trató de un estudio retrospectivo de un solo centro, se llevó a cabo en una población grande y homogénea compuesta por pacientes consecutivos con miocardiopatía dilatada.
La duración media del seguimiento de 3,5 años y la adherencia de los pacientes a la terapia óptima y aprobada por las directrices para la IC reforzaron la fiabilidad del estudio.
A pesar de que toda la base de datos está compuesta por 740 pacientes con miocardiopatía dilatada, la ausencia de ciertos parámetros ecocardiográficos de DDVI en 96 pacientes durante el período de inclusión de 11 años dio lugar al análisis del 87% de la población.
De manera crítica, estos pacientes excluidos demostraron comparabilidad estadística con la cohorte analizada en múltiples parámetros (54,4 ± 12,1 años, 79,1% varones, clase NYHA de 2,5 ± 0,9, 26,2% con diabetes mellitus, 21,2% con bloqueo de rama izquierda, LVEDd de 33,7 ± 5,7 mm, LVEF 28,2 ± 12,4% y NT-proBNP de 3309,3 ± 4289,0 pg/mL; todos P > 0,05).
Aproximadamente un tercio ( n = 219; 34%) de los pacientes fueron hospitalizados debido al empeoramiento de la IC; sin embargo, se realizaron mediciones ecocardiográficas después de la estabilización y descongestión.
Aunque se incluyeron todos los parámetros ecocardiográficos recomendados por la EACVI de 2016 para la evaluación de la función diastólica del VI, debido a que esta observación se remontó a mediados de la década de 2010, no se contó con suficientes mediciones de deformación del VI y la AI para realizar análisis confiables.
Los exámenes ecocardiográficos fueron realizados por varios cardiólogos certificados por la junta con amplios conocimientos y experiencia en ecocardiografía transtorácica.
Es tranquilizador que se informara una alta consistencia en las mediciones de intravariabilidad e intervariabilidad.
Aunque los pacientes fueron tratados de acuerdo con las recomendaciones publicadas para la IC y la utilización del tratamiento recomendado fue alta, debido al largo período de reclutamiento, pocos de ellos estaban tomando inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2is).
En resumen y para concluir, este estudio reveló un descubrimiento notable: en el transcurso de una década, aproximadamente el 75 % de los pacientes con miocardiopatía dilatada reclutados consecutivamente manifestaron eLAP.
Esto se asoció con síntomas de IC más graves, niveles elevados de NT-proBNP, remodelación más extensa del VI y función sistólica más comprometida.
Además, la presencia de eLAP exacerbó notablemente el pronóstico en la miocardiopatía dilatada, aumentando el riesgo de mortalidad en casi 3,5 veces y la mortalidad relacionada con la IC más de 2,5 veces.
Este efecto perjudicial en el pronóstico se observó de manera consistente en todos los análisis de subgrupos, independientemente de la FA, las enfermedades cardíacas valvulares secundarias, la insuficiencia cardíaca congestiva o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo que sugirió que se puede aplicar a una población muy amplia de pacientes con miocardiopatía dilatada.
La identificación temprana de los pacientes con miocardiopatía dilatada con eLAP, junto con el inicio y el mantenimiento de una terapia cuádruple de IC a dosis altas, puede influir en la función sistólica y diastólica del VI y traducirse en una reducción de la mortalidad y la morbilidad.
* Winiarczyk M, Dziewięcka E, Wiśniowska-Śmiałek S, Stępień A, Graczyk K, Leśniak-Sobelga A, Hlawaty M, Woźniak J, Savitskaya M, Holcman K, Kostkiewicz M, Podolec P, Rubiś P. Left ventricular diastolic dysfunction worsens prognosis in patients with heart failure due to dilated cardiomyopathy. ESC Heart Fail. 2024 Nov 4. doi: 10.1002/ehf2.15119. Epub ahead of print. PMID: 39497244.
