01.10.2019

Pronóstico de la estenosis aórtica asintomática grave con y sin cirugía

La estenosis aórtica (AS por sus siglas en inglés) es un proceso lentamente progresivo asociado con una morbilidad y muerte significativas una vez que los pacientes se vuelven sintomáticos, de manera que en en este grupo que desarrolla síntomas (disnea de esfuerzo, angina o síncope), la mortalidad a los 2 años se acerca al 60%. 

Sin embargo, en pacientes que aún no los han desarrollado, los estudios han sugerido una tasa de mortalidad mucho más baja, cercana al 1% por año. 

Las guías estadounidenses y europeas referentes a cardiopatías valvulares recomiendan el reemplazo de la válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés) en aquellos pacientes asintomáticos en presencia de 

1) disfunción ventricular izquierda, 

2) resultado anormal de la prueba de esfuerzo, 

3) AS muy grave (definida como Vmáx. 5.0 m / s o gradiente medio (60 mm Hg), y 

4) si existe progresión rápida de la estenosis (definida como un aumento en Vmáx. 0.3 m / s por año). 

Además, las guías europeas citan niveles elevados de péptido b-natriurético (3 veces por encima del límite normal de acuerdo a edad / sexo) e hipertensión pulmonar severa (definida como presión sistólica de la arteria pulmonar > 60 mm Hg en reposo) como razonables indicaciones para AVR.

Asimismo, estudios previos han examinado la historia natural de pacientes asintomáticos, pero los resultados han sido contradictorios.

Ante tales antecedentes y consideraciones, un grupo de cardiocirujanos de la División de Cirugía Cardíaca, del Instituto Cardiovascular Bluhm, perteneciente a la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern y del Hospital Northwestern Memorial, Chicago, Illinois, publicaron en The Annals of Thoracic Surgery de julio de 2019 los resultados de su investigación sobre el pronóstico de la estenosis aórtica asintomática grave con y sin cirugía*.

Los autores presumieron que los pacientes con AS grave asintomática obtendrían un beneficio de supervivencia general de una estrategia de AVR temprana en comparación con aquellos pacientes que fueran monitoreados clínicamente en “espera vigilante” (WW por sus siglas en inglés) hasta que surgieran los síntomas.

A tales fines, entre enero de 2005 y diciembre de 2013, fueron seleccionados 308 pacientes identificados retrospectivamente como asintomáticos por la revisión de historias clínicas de un total de 4,998 portadores de EA grave constatada por ecocardiografía,

Cinco pacientes se consideraron inoperables y 38 se perdieron durante el seguimiento. 

De los 265 pacientes restantes, se recomendó el reemplazo de la válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés) en 104, y se recomendó la espera vigilante en 161. 

Las probabilidades de someterse a cirugía y de muerte a partir de la fecha de recomendación se estimaron utilizando un modelo multiestatal en el que los que los pacientes podrían encontrarse en diferentes estados intermedios de la enfermedad antes de que se produjera el resultado final en cualquier momento.

El análisis de regresión de Cox se utilizó para determinar factores de riesgo independientes para la muerte.

Se observó que la probabilidad de muerte al año después de la recomendación fue del 5.2% en el grupo WW y del 4.7% en el grupo AVR. 

A los 2 años después de la recomendación, la supervivencia en el grupo recomendado por AVR fue de 92.5% versus 83.9% en el grupo WW (p = 0.044). 

En el grupo WW, la probabilidad de morir o someterse a una cirugía fue del 43,9% en 2 años. 

Someterse a cirugía se asoció de forma independiente con una mayor supervivencia en el grupo recomendado por AVR (cociente de riesgos [HR], 0.17; p = 0.038) y en el grupo WW (HR, 0.39; p = 0.044). 

Una fracción de eyección más alta (HR, 0,58; p <0,001) se asoció con una mejor supervivencia, mientras que la insuficiencia renal (HR, 2,81; p = 0,009) se asoció con una peor supervivencia.

De acuerdo a estos hallazgos los autores concluyen que la estrategia de AVR temprana se asocia con una mejor supervivencia en pacientes asintomáticos.

* Campo J, Tsoris A, Kruse J, Karim A, Andrei AC, Liu M, Bonow RO, McCarthy P, Malaisrie SC. Prognosis of Severe Asymptomatic Aortic Stenosis With and Without Surgery. Ann Thorac Surg. 2019 Jul;108(1):74-79. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.01.031. Epub 2019 Mar 21.

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