Pronóstico de la estenosis carotídea en pacientes sometidos a TAVI
Investigadores suizos publicaron en la edición correspondiente al 1º de agosto del The American Journal of Cardiology los resultados y conclusiones de un metaanálisis de estudios que analizaron la importancia pronóstica de la presencia de estenosis de la arteria carótida en pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica*.
Estas consideraciones abordará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores señalan de inicio que el accidente cerebrovascular es una complicación conocida tanto del implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) como de la estenosis de la arteria carótida (CAS por sus siglas en inglés).
No está claro si la CAS es un predictor de peor pronóstico después de TAVI.
Por este motivo, se realizó un metaanálisis para evaluar el impacto de CAS en la incidencia de complicaciones neurovasculares y mortalidad después de TAVI.
Para ello se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed/MEDLINE y EMBASE desde el inicio hasta enero de 2023.
El CAS se definió como una estenosis ≥50 % de al menos una arteria carótida.
Se incluyeron los estudios que compararon poblaciones TAVI CAS versus no CAS.
Se extrajeron las características basales de los pacientes y los resultados clínicos a los 30 días.
Los criterios de valoración incluyeron la incidencia de complicaciones neurovasculares (accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio) a los 30 días y la mortalidad por todas las causas a los 30 días.
Se identificaron seis estudios, con un total de 6763 pacientes en el grupo CAS y 23, 861 pacientes en el grupo no CAS.
Los pacientes con CAS tuvieron una mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, infarto de miocardio previo, bypass aortocoronario, arteriopatía periférica, enfermedad neurovascular previa y enfermedad renal crónica.
No hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones neurovasculares a los 30 días entre los grupos CAS y no CAS (riesgo relativo 1,23, intervalo de confianza del 95 %: 0,63 a 2,40, p = 0,54).
CAS se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas a los 30 días (riesgo relativo 1,28, intervalo de confianza del 95 %: 1,12 a 1,47, p <0,001), que no se encontró en un análisis de sensibilidad.
El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es actualmente el procedimiento de primera línea para el tratamiento de la estenosis aórtica severa sintomática, en pacientes de 75 años o más, o más jóvenes y con alto riesgo quirúrgico.
Los eventos isquémicos cerebrovasculares (ictus o accidente isquémico transitorio [AIT]) después de TAVI tienen una incidencia de alrededor del 2% al 4% y se asocian con una reducción de la calidad de vida y una mayor morbilidad y mortalidad.
La estenosis de la arteria carótida (CAS) se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cerebrovasculares periprocedimiento después del injerto de derivación de la arteria coronaria y el reemplazo valvular aislado; sin embargo, se sabe poco sobre su impacto en pacientes que se sometieron a TAVI.
A tales efectos se realizó una revisión sistemática con metaanálisis de toda la literatura disponible para estudiar la prevalencia de CAS en la población TAVI y las características de los pacientes que presentan CAS y analizar el riesgo de complicaciones neurovasculares a los 30 días y la mortalidad por todas las causas relacionadas
El accidente cerebrovascular es una complicación conocida tanto del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) como de la estenosis de la arteria carótida (CAS).
No está claro si la CAS es un predictor de peor pronóstico después de TAVI.
Se realizó un metaanálisis para evaluar el impacto de CAS en la incidencia de complicaciones neurovasculares y mortalidad después de TAVI.
Para ello se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed/MEDLINE y EMBASE desde el inicio hasta enero de 2023.
El CAS se definió como una estenosis ≥50 % de al menos una arteria carótida. Se incluyeron los estudios que compararon poblaciones TAVI CAS versus no CAS.
Se extrajeron las características basales de los pacientes y los resultados clínicos a los 30 días.
Los criterios de valoración incluyeron la incidencia de complicaciones neurovasculares (accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio) a los 30 días.
Se identificaron seis estudios, con un total de 6763 pacientes en el grupo CAS y 23 861 pacientes en el grupo sin CAS.
Los pacientes con CAS tuvieron una mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, infarto de miocardio previo, bypass aortocoronario, arteriopatía periférica, enfermedad neurovascular previa y enfermedad renal crónica.
No hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones neurovasculares a los 30 días entre los grupos CAS y no CAS (riesgo relativo 1,23, intervalo de confianza del 95 %: 0,63 a 2,40, p = 0,54).
CAS se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas a los 30 días (riesgo relativo 1,28, intervalo de confianza del 95 %: 1,12 a 1,47, p <0,001), que no se encontró en un análisis de sensibilidad.
En conclusión, los pacientes con CAS presentaron una carga de comorbilidad significativamente mayor. CAS no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones neurovasculares de 30 días.
La mortalidad a los 30 días fue mayor en el grupo de CAS, pero eso puede ser un sustituto de la gran carga de comorbilidad de los pacientes con CAS.
Hasta donde es sabido, esta revisión sistemática y metaanálisis fueron los primeros en estudiar a fondo la prevalencia de CAS en poblaciones TAVI y analizar la relación entre CAS y los resultados clínicos, después del procedimiento valvular.
Los principales hallazgos se pueden resumir de la siguiente manera:
(1) el 22,1% de los pacientes que se sometieron a TAVI presentaron CAS;
(2) los pacientes con CAS presentaban una carga de comorbilidad significativamente mayor;
(3) no hubo una diferencia significativa en el riesgo de complicaciones neurovasculares a los 30 días entre los grupos CAS y no CAS;
(4) hubo un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas a los 30 días asociado con la presencia de CAS, pero esto no se confirmó en el análisis de sensibilidad.
La prevalencia de CAS en pacientes que se sometieron a TAVI en este metaanálisis fue más alta que lo informado previamente en la población general, incluidos los pacientes de mayor edad.
Desde un punto de vista fisiopatológico, esta observación puede explicarse en parte por el hecho de que parte de la patogenia de la estenosis aórtica degenerativa está relacionada con la aterogénesis: el desarrollo de la estenosis aórtica degenerativa y el CAS pueden, de hecho, compartir un proceso similar al de la ateroesclerosis, que implica una proceso activo de inflamación crónica y neoangiogénesis.
De hecho, algunos autores consideran que la esclerosis aórtica es un marcador de enfermedad vascular preclínica.
En cuanto a la incidencia de ictus o AIT a los 30 días en este metaanálisis (1,77 %), se sitúa en el rango inferior de los datos comunicados previamente: en el registro internacional CENTER-Collaboration (n = 10.982), el 2,4 % de los pacientes experimentó un ictus a los 30 días del TAVI, mientras que el ensayo Placement of Aortic Transcatheter Valves (n = 2621) informó una tasa de accidente cerebrovascular o AIT a los 30 días del 3,8 %.
Se han propuesto algunos mecanismos fisiopatológicos para explicar esta incidencia de eventos neurovasculares tras TAVI.
Se cree que el primero se atribuye al desalojo y embolización de válvulas nativas calcificadas aplastadas y desechos aórticos por el uso de catéteres y sistemas de colocación, valvuloplastia con globo e implantación de la THV (transcatheter heart valve).
Apoyando esta hipótesis, se han detectado nuevos émbolos cerebrales clínicamente silenciosos mediante resonancia magnética cerebral sistemática en el 68% al 80% de los pacientes después de TAVI
Sin embargo, en el ensayo SENTINEL, a pesar del uso de un dispositivo de protección contra embolias cerebrales (Sentinel), la tasa de accidentes cerebrovasculares a los 30 días seguía siendo del 5,6 % en el grupo del dispositivo frente al 9,1 % en el grupo de control.
Además, los resultados del Registro de Terapia de Válvula Transcatéter, que incluyó a 123.186 pacientes, y un metaanálisis publicado recientemente mostraron que el uso rutinario de dispositivos de protección contra embolia cerebral no redujo significativamente la incidencia de eventos neurovasculares en pacientes que se sometieron a TAVI.
El ensayo clínico aleatorizado PROTECTED TAVR recientemente publicado mostró que el uso de un dispositivo de protección contra embolia cerebral no redujo significativamente la incidencia de accidente cerebrovascular periprocedimiento, entre 3000 pacientes que se sometieron a TAVI.
Este cuerpo de evidencia sugiere que otros mecanismos además de la embolización de desechos pueden estar en juego en la patogenia del accidente cerebrovascular después de TAVI.
De hecho, otro mecanismo fisiopatológico plausible puede ser la hipotensión transitoria y la hipoperfusión periférica inducidas por la estimulación ventricular rápida.
Brevemente, esto último es necesario para implantar THV expandibles con balón para reducir el gasto cardíaco y lograr la parada cardíaca, lo que permite un posicionamiento óptimo de las THV.
La estimulación ventricular rápida también se puede utilizar con THV autoexpandibles cuando se necesita predilatación o posdilatación de la válvula aórtica nativa.
Los pacientes con CAS al inicio del estudio pueden ser más propensos a desarrollar isquemia cerebral después de la estimulación ventricular rápida.
El mismo mecanismo se ha utilizado para explicar, entre otras, la patogenia de la lesión renal aguda y la isquemia mesentérica aguda tras TAVI.
Finalmente, un estado proinflamatorio sistémico durante el período periprocedimiento podría promover la ruptura de la placa carotídea.
Este metaanálisis no mostró una correlación significativa entre la incidencia de 30 días de eventos neurovasculares y CAS.
Hallazgos similares fueron reportados por Lepidi et al, Enezate et al, St. Hilaire y otros, Condado et al y Thourani et al, cuyos estudios fueron excluidos del actual metaanálisis debido a que no cumplieron con los criterios de inclusión.
Estos resultados están de acuerdo con las guías actuales y sugieren que la detección sistemática de CAS antes de TAVI es innecesaria.
El mayor riesgo de mortalidad por todas las causas observado a los 30 días no se encontró en el análisis de sensibilidad, tras la exclusión del estudio de Kochar et al.
Es interesante señalar que estos autores realizaron un análisis multivariable, ajustando el riesgo de mortalidad a los 30 días por las comorbilidades de los pacientes y, posteriormente, no encontraron una asociación significativa entre la CAS y la mortalidad a los 30 días (hazard ratio ajustado 1,10, IC del 95 % 0,95 a 1,28, p = 0,196).
Este resultado no se pudo considerar en este análisis primario, que incluyó solo datos no ajustados, y respalda la hipótesis de que la CAS puede ser simplemente un sustituto de la gran carga de comorbilidad de los pacientes con CAS, en comparación con los pacientes sin CAS, como lo muestra la comparación de las características basales de los pacientes.
No se estratificaron estos resultados según la gravedad del CAS porque las definiciones utilizadas para definir la gravedad eran demasiado heterogéneas.
Sin embargo, los resultados de la cohorte más grande incluida en el actual metaanálisis que se analiza, sugieren que no hubo asociación entre la gravedad del CAS y los resultados cardiovasculares a los 30 días.
Una excepción podría ser el CAS bilateral.
De hecho, datos previos mostraron que los pacientes con enfermedad carotídea bilateral grave tienen una autorregulación cerebral dinámica alterada, lo que puede ponerlos en mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurovasculares después de TAVI, incluidos accidentes cerebrovasculares y deterioro cognitivo.
Recientemente, Oestreicher et al. encontraron una asociación significativa entre la estenosis carotídea bilateral y el riesgo de ictus a los 30 días.
Asimismo, Thirumala et al. encontraron resultados similares utilizando datos de un registro basado en la población: mientras que la CAS en su conjunto no se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio, hubo una asociación significativa entre la CAS bilateral y los accidentes cerebrovasculares perioperatorios después de TAVI (odds ratio 4,46, IC del 95 % 2,03). a 9.82).
Sin embargo, se desconoce si la revascularización carotídea preoperatoria puede ser beneficiosa en el caso de CAS grave bilateral.
Los datos sobre pacientes con CAS bilateral fueron demasiado escasos y las poblaciones demasiado heterogéneas, por lo que no se incluyó esta población específica en el metaanálisis.
En general, estos hallazgos sugieren una falta de beneficio de un cribado sistemático con Doppler-US de la carótida antes de la TAVI, aunque los autores reconocen la falta de datos con respecto a los pacientes que presentan CAS bilateral.
En general, es necesario seguir trabajando para definir qué pacientes podrían beneficiarse más de la detección de CAS.
Este estudio tuvo varias limiaciones.
Primero, el metaanálisis incluyó solo estudios observacionales y está limitado por sus fallas potenciales y fuentes de sesgo no identificadas.
En segundo lugar, hubo cierta heterogeneidad con respecto a la definición de complicaciones neurovasculares: algunos estudios no documentaron accidentes cerebrovasculares menores ni AIT, y esto podría haber subestimado la incidencia de eventos neurovasculares.
En tercer lugar, en un estudio, los resultados no se definieron según los criterios VARC-2.
En conclusión, la prevalencia de CAS es alta entre los pacientes sometidos a TAVI.
Estos datos muestran que la CAS en su conjunto no fue un predictor de complicaciones neurovasculares a los 30 días.
La mortalidad a los 30 días fue mayor en el grupo de CAS, pero eso puede ser un sustituto de la gran carga de comorbilidad de los pacientes con CAS.
Se necesitan ensayos prospectivos a gran escala sobre la utilidad de la detección sistemática de CAS en pacientes que se sometieron a TAVI y la importancia pronóstica de la CAS bilateral en las complicaciones neurovasculares.
* Vella A, Roux O, Antiochos P, Monney P, Maurizi N, Skalidis I, Fournier S, Eeckhout E, Roguelov C, Oestreicher S, Kirsch M, Muller O, Lu H. Meta-Analysis of the Prognostic Significance of Carotid Artery Stenosis in Patients Who Underwent Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2023 Aug 1;200:225-231. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.04.031. Epub 2023 Jun 22. PMID: 37355356.
