Pronóstico de la variabilidad de la onda T en el Holter de pacientes con taquiarritmias ventriculares durante un síndrome coronario agudo
En la edición del 22 de septiembre de 2023 del Annals of Noninvasive Electrocardiology, autores japoneses publicaron los resultados de sus observaciones correspondientes al estudio TWIST referentes a la Importancia pronóstica de la variabilidad de la onda T derivada de Holter en pacientes con taquiarritmias ventriculares que complicaban un síndrome coronario agudo*
Señalan los autores introduciendo el tema que la intervención coronaria percutánea (ICP) de emergencia se utiliza ampliamente para tratar a pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Incluso en la era de la ICP, la taquicardia ventricular sostenida y la fibrilación ventricular (TV/FV) que ocurren en el contexto de un SCA causan deterioro hemodinámico y se asocian con un aumento de la mortalidad hospitalaria.
Los primeros estudios experimentales informaron que una mayor heterogeneidad regional de la repolarización debido a la isquemia miocárdica aguda se asocia con el desarrollo de TV/FV.
En un estudio previo, Sakaki et al. ( 2009 ) demostraron que la alternancia de la onda T en el dominio del tiempo medida a partir de un ECG Holter de 24 h es un buen predictor de mortalidad cardíaca en pacientes con disfunción cardíaca isquémica.
Se cree que la variabilidad de la amplitud de la onda T (TAV por sus siglas en inglés) latido a latido determinada por ECG Holter de alta resolución refleja la heterogeneidad regional de la repolarización e identifica a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardíaca (SCD).
Couderc et al. ( 2007 ) fueron los primeros en demostrar la capacidad del TAV para predecir la terapia adecuada en pacientes a los que se les había implantado un desfibrilador automático implantable (DAI) para prevención primaria.
Posteriormente, los autores de este paper y otros demostraron asociaciones significativas entre un aumento de TAV y VT/VF en varios tipos de enfermedades cardíacas.
Sin embargo, pocos estudios clínicos han examinado la asociación entre la TAV y la TV/FV poco después del SCA y su papel pronóstico en los pacientes después del alta.
Los pacientes que sobreviven al SCA generalmente progresan a una cardiopatía isquémica crónica y siguen teniendo un alto riesgo de ECF con una incidencia anual que oscila entre el 0,6 % y el 1 %.
Se sabe que los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI ≤35%) son una población de alto riesgo de ECF y se recomienda el uso de un DAI para la prevención primaria de la ECF.
Sin embargo, la mayoría de las víctimas de ECF post-SCA tienen FEVI relativamente bien conservadas (>35%) y no habrían sido candidatas para la terapia con DAI.
Se ha demostrado que la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es un marcador útil de estratificación del riesgo en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (IM).
De los muchos parámetros de la VFC, se ha demostrado que la capacidad de desaceleración (CD), que refleja la función parasimpática cardíaca, es un excelente marcador de peor pronóstico en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
Se cree que otro parámetro de la VFC, el índice no gaussiano (llamado λ), que calcula la función de densidad de probabilidad de cambios repentinos y grandes de la frecuencia cardíaca, refleja en parte la función simpática cardíaca.
Aunque el rendimiento de la predicción de riesgo de las DC y λ25s se documentó previamente en una cohorte independiente de pacientes con STEMI, no se han estudiado formas de combinarlos para una predicción de riesgo. en pacientes con SCA que incluyen pacientes con STEMI, no STEMI (NSTEMI) y pacientes con angina inestable que tienen una FEVI >35%.
El propósito de este estudio fue doble:
(1) examinar la heterogeneidad de la repolarización determinada por el TAV en pacientes que desarrollaron TV/FV en la fase aguda del SCA, y (2) el papel pronóstico de TAV, DC y λ25s. en la fase crónica del SCA.
El objetivo fue investigar la asociación entre la inestabilidad de la repolarización ventricular y la taquicardia ventricular sostenida y la fibrilación ventricular (TV/FV) que ocurren dentro de las 48 h (TV/FV de fase aguda) después del inicio del síndrome coronario agudo (SCA) y el papel pronóstico de la repolarización. inestabilidad y variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) después del alta hospitalaria.
Se estudiaron a 572 pacientes con SCA con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 35%.
La inestabilidad de la repolarización ventricular se evaluó mediante la variabilidad de la amplitud de la onda T (TAV) latido a latido utilizando ECG Holter de 24 h de alta resolución registrados en una mediana de 11 días desde la fecha de ingreso.
Se calcularon los parámetros de VFC, incluida la capacidad de desaceleración (DC por sus siglas en inglés) y el índice no gaussiano calculado en una escala de tiempo de 25 s (λ25 s).
Las DC y λ25 se dicotomizaron según los umbrales de estudios anteriores.
Se desarrolló TV/FV de fase aguda en 43 (7,5%) pacientes.
La mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor entre los pacientes con TV/FV (4,7% frente a 0,9%, p = 0,03).
Un modelo logístico ajustado mostró que el TAV máximo (odds ratio 1,02, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,00–1,29, p = 0,04) se asoció con TV/FV en fase aguda.
Durante una mediana de seguimiento de 2,1 años, 19 (3,3%) pacientes sufrieron muerte cardíaca o paro cardíaco reanimado.
La TV/FV de fase aguda ( p = 0,12) y la TAV ( p = 0,72) no fueron predictores significativos de supervivencia.
Un modelo de Cox ajustado por edad y sexo mostró que la DC ( p < 0,01), λ25s ( p < 0,01) y la intervención coronaria de emergencia ( p < 0,01) fueron predictores independientes.
Este estudio mostró que la mortalidad hospitalaria fue aproximadamente cinco veces mayor entre los pacientes con TV/FV en fase aguda que aquellos sin TV/FV, sin un impacto en la mortalidad posterior al alta.
Un aumento del TAV se asoció con TV/FV en fase aguda, pero el TAV no predijo la supervivencia después del alta.
Combinando una DC reducida y un λ25 aumentado, se predijo una muerte cardíaca o un paro cardíaco reanimado.
La morbilidad y la mortalidad por SCA han mejorado significativamente debido a diversos factores, incluido el acceso temprano a la PCI y la atención post-SCA dirigida por las guías.
Sin embargo, un subconjunto de estos pacientes con SCA continúa complicándose con TV/FV en fase aguda.
En este estudio, el 8% de los pacientes con SCA desarrollaron TV/FV poco después del episodio, con una tasa de mortalidad hospitalaria del 4,7%, mayor que la de los pacientes sin TV/FV.
La incidencia de TV/FV aguda asociada con SCA fue comparable a la de estudios anteriores, oscilando entre el 5% y el 23%.
Sin embargo, la mortalidad hospitalaria en pacientes con TV/FV en fase aguda fue menor que en estudios anteriores, oscilando entre el 15% y el 18%.
Como se muestra en estudios previos, el STEMI, el IM anterior, el shock cardiogénico y la disfunción renal se asociaron significativamente con la fase aguda de TV/FV.
Se ha demostrado que el TAV refleja el sustrato arritmogénico y se ha utilizado como un predictor no invasivo de eventos arrítmicos.
Se ha calculado que el valor de referencia del TAV máximo es de 2 a 42 μV a partir de estudios previos que midieron el TAV en sujetos sanos.
En este estudio, se demostró que los pacientes con TV/FV en fase aguda tenían un TAV más alto (42 ± 26 μV) que aquellos sin TV/FV en fase aguda (34 ± 19 μV), lo que sugiere que la TV/FV en fase aguda se asoció con una mayor heterogeneidad regional de la repolarización ventricular.
También se demostró que el TAV, evaluado en una mediana de 11 días después del SCA, disminuyó 1 mes después del inicio del SCA en pacientes sometidos a PCI.
Ese hallazgo sugirió que la repolarización ventricular se estabilizó probablemente debido a la curación del miocardio y a una mejora en la función cardíaca durante las primeras semanas después del SCA.
Además, se demostró que el TAV probablemente no fue efectivo para identificar pacientes de alto riesgo en fase crónica si se midió poco después del STEMI.
Un estudio anterior de Exner et al. ( 2007 ) demostró que no la alternancia de ondas T de microvoltios en la fase temprana (2 a 4 semanas), sino en la fase subaguda (10 a 14 semanas), predijo una muerte cardíaca o un paro cardíaco reanimado.
En un estudio futuro, deberíamos investigar el rendimiento predictivo de la TAV subaguda en pacientes con SCA.
Es un desafío identificar los factores de riesgo de MSC entre los sobrevivientes de SCA porque el pronóstico ha mejorado significativamente en comparación con antes del uso extensivo de la terapia de reperfusión y los DAI.
Una menor incidencia de MSC significa que se requieren muestras más grandes para demostrar la importancia y qué características del paciente conducen a la MSC.
Numerosos estudios de la era previa a la reperfusión han identificado una FEVI reducida como el factor dominante asociado con el riesgo de MSC después de un SCA, lo que llevó al establecimiento de una FEVI reducida como criterio para el implante de un DAI.
Sin embargo, en la actualidad hay un gran número de pacientes con una FEVI relativamente conservada que tienen riesgo de MSC, pero en menor proporción que aquellos con una FEVI muy baja.
Se necesitan más estudios para identificar quiénes de estos pacientes tienen riesgo de sufrir MS.
Varios estudios se han centrado en una predicción basada en indicadores de desequilibrio autonómico en pacientes sometidos a ICP y que tienen.
Por ejemplo, Bauer et al. ( 2009 ) estratificaron con éxito a pacientes de alto riesgo combinando actividad vagal refleja alterada, turbulencia de la frecuencia cardíaca (TRH) y DC, en pacientes con un IM agudo y FEVI >30%.
En un estudio anterior, se demostró que la combinación de λ25s y HRT ejerce un pronóstico favorable independientemente de la FEVI en el estudio ENRICHD de una cohorte STEMI.
En este estudio, se demostró además que la combinación de DC y λ25 determinada poco después del SCA proporcionó un buen rendimiento pronóstico.
Como fue descripto en la literatura anterior, los λ25 pueden estimar la activación simpática cardíaca intermitente.
Estos resultados sugirieron que la combinación de un tono vagal alterado y un aumento del tono simpático podría ser útil para identificar pacientes de alto riesgo.
Este resultado fue consistente con los estudios clásicos realizados en un modelo canino de infarto de miocardio.
En esos estudios, a los perros post-IM se les realizaron pruebas de esfuerzo como indicador de la estimulación del nervio simpático con y sin estimulación del nervio vago.
Se descubrió que era menos probable que se indujera TV/FV cuando se estimulaba el nervio vago en condiciones de estrés por estimulación del nervio simpático.
Se necesitan más estudios para probar si DC y λ25 medidos durante la fase subaguda del SCA mejoran el rendimiento de la predicción del riesgo.
En un estudio reciente, Gatzoulis et al. ( 2019 ) presentaron un esquema de estratificación de riesgo eficiente para predecir la ECF en pacientes post-IM con una FEVI >40%.
Implantaron un CDI en pacientes de alto riesgo que tenían hallazgos anormales en el ECG Holter y en el ECG de señal promediada y en quienes posteriormente se indujo TV/FV mediante estimulación ventricular programada.
Este «enfoque de dos pasos» fue capaz de predecir una terapia de choque adecuada mediante un DAI con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93,8%.
Una prueba electrofisiológica no invasiva de dos pasos guiada por factores de riesgo puede minimizar el costo y el daño asociado con los implantes de DAI y, al mismo tiempo, prevenir la MS en aquellos pacientes con mayor probabilidad de sufrirla.
Los autores admiten limitaciones del estudio
Fue un estudio prospectivo en una cohorte de pacientes post-SCA que recibieron el estándar de atención actual.
Sin embargo, este no fue un ensayo aleatorio y el número de pacientes que alcanzaron el criterio de valoración secundario fue pequeño.
Se estudió la TAV pero no la alternancia de la onda T en el ECG Holter.
Como conclusiones, lo autores expresan que este estudio mostró que la mortalidad hospitalaria fue aproximadamente cinco veces mayor entre los pacientes con TV/FV que aquellos sin TV/FV, sin un impacto en la mortalidad después del alta.
Un aumento en el TAV determinado poco después del SCA se asoció significativamente con TV/FV en fase aguda, pero el TAV no fue predictivo de los resultados a largo plazo, incluida la muerte cardíaca y un paro cardíaco reanimado; sin embargo, una reducción combinada del DC y una el aumento de λ25 fue predictivo de ese punto final.
* Makino T, Ichikawa T, Amino M, Nakamura M, Koshikawa M, Motoike Y, Nomura Y, Harada M, Sobue Y, Watanabe E, Kiyono K, Yoshioka K, Ikari Y, Ozaki Y, Izawa H. Prognostic significance of the Holter-derived T-wave variability in patients with ventricular tachyarrhythmias complicating acute coronary syndrome-TWIST study. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023 Sep 22:e13069. doi: 10.1111/anec.13069. Epub ahead of print. PMID: 37740449.
