Pronóstico del acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar en pacientes con estenosis aórtica sometidos a TAVR
Dos investigadores chinos realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos que estudiaron el pronóstico del acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar en pacientes con estenosis aórtica sometidos a TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement, o Reemplazo de Válvula Aórtica por Catéter) que publicaron en la edición del 26 de septiembre de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders*.
Estas observaciones serán hoy comentadas en la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducir el tema en el inicio los autores destacaron que en 2002, Alain Cribier et al. informaron el primer caso de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) para estenosis aórtica (EA).
Desde entonces, esta procedimiento ha ofrecido otra opción de tratamiento para pacientes con aquella afección valvular..
Las guías actuales asignan una recomendación de Clase I, Nivel A a TAVR para pacientes ancianos sintomáticos con estenosis aórtica (EA) grave y para aquellos con alto riesgo quirúrgico.
Actualmente, las indicaciones se han expandido para incluir pacientes con riesgo quirúrgico bajo e intermedio.
Comentaron que el número de procedimientos TAVR realizados es sustancial.
Sin embargo, el pronóstico a largo plazo sigue siendo subóptimo para un subconjunto de pacientes después de realizado el reemplazo..
Los estudios han demostrado que la prevalencia del resultado compuesto a 5 años (muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización) en cohortes de bajo riesgo quirúrgico supera el 20%.
En consecuencia, la estratificación refinada del riesgo y la evaluación pronóstica para los receptores de TAVR son trabajos de considerable importancia práctica.
El acoplamiento VD-AP es un índice integral que representa la relación coincidente entre la función sistólica del ventrículo derecho y la poscarga (presión de la arteria pulmonar).
El acoplamiento Ventrículo Derecho-Arteria Pulmonar es la relación entre la función del ventrículo derecho (contractilidad) y la carga que la arteria pulmonar impone sobre él.
Un buen acoplamiento significa que el ventrículo y la arteria funcionan juntos de manera eficiente, mientras que un desacoplamiento ocurre cuando la contractilidad del ventrículo no puede igualar la carga, llevando a la disfunción del ventrículo derecho.
Se puede evaluar no invasivamente mediante el cociente TAPSE/PASP (excursión sistólica del anillo tricuspídeo / presión sistólica de la arteria pulmonar y tiene un valor pronóstico en diversas enfermedades cardiovasculares.
Este acoplamiento conceptualiza el ventrículo derecho y la vasculatura pulmonar como una «unidad cardiopulmonar» integrada.
Esta perspectiva holística facilita la evaluación de las interacciones ventriculares-vasculares, proporcionando así una evaluación integral del estado hemodinámico.
La relación entre la excursión sistólica del plano del anillo tricúspide (TAPSE) y la presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP) permite la evaluación cuantitativa del acoplamiento VD-AP, que ayuda a evaluar la capacidad compensatoria de la función sistólica del ventrículo derecho en respuesta a la poscarga (presión de la arteria pulmonar).
El desacoplamiento entre aquellas estructuras se asocia con resultados adversos en una variedad de enfermedades cardiovasculares, que incluyen insuficiencia cardíaca, miocardiopatía hipertrófica y amiloidosis cardíaca.
Cabe destacar que un número considerable de estudios ha reportado el valor pronóstico del acoplamiento VD-AP en pacientes con EA sometidos a TAVI (transcatheter Aortic Valve Implantation, -Implante de Válvula Aórtica Transcatéter-).
Sin embargo, los hallazgos han mostrado cierto grado de inconsistencia, en particular en cuanto al valor pronóstico de los diferentes grados de desacoplamiento VD-AP para la mortalidad por cualquier causa.
Con base en los antecedentes mencionados, los autores resumieron y analizaron los estudios relevantes.
El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis fue resumir los estudios pronósticos sobre el acoplamiento VD-AP en pacientes con EA sometidos a TAVR, sintetizar los resultados de los estudios existentes a través de métodos cualitativos y cuantitativos, y evaluar más a fondo el valor pronóstico y las limitaciones del acoplamiento en pacientes después de TAVR.
Resumiendo lo dicho, los investigadores analizaron el papel predictivo del desacoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar (VD-AP) tras el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) en pacientes con estenosis aórtica (EA).
Por lo tanto, este metaanálisis tuvo como objetivo evaluar lo mencionado.
Para ello se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Embase y Web of Science de estudios que informaran sobre la relevancia pronóstica del acoplamiento VD-AP en pacientes sometidos a TAVI.
Se emplearon modelos de efectos fijos o aleatorios según la heterogeneidad.
Se realizaron análisis de subgrupos para evaluar la influencia de las características del estudio en los resultados analizados.
Se incluyeron dieciocho estudios con 5905 pacientes.
Los resultados agrupados demostraron que el desacoplamiento VD-AP antes del TAVR se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, con un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 2,36 (IC del 95 %: 1,76-3,16) en el análisis univariado y un cociente de riesgos instantáneos ajustado (aHR) de 2,01 (IC del 95 %: 1,40-2,89) en el análisis multivariado.
Además, tanto el desacoplamiento no grave (HR = 1,71; IC del 95 %: 1,02-2,86) como el grave (HR = 2,73; IC del 95 %: 1,50-4,95) se asociaron con un riesgo elevado de mortalidad en el análisis univariado.
El análisis multivarido mostró un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con desacoplamiento no grave/grave, pero estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos.
Al proponer polemizar sobre las observaciones referidas, en este estudio, los autores indicaron que en primer lugar realizaron una búsqueda y un análisis sistemáticos de la literatura relevante para evaluar en pacientes portadores de EA la importancia pronóstica del acoplamiento VD-AP en pacientes sometidos a TAVI.
Los hallazgos sugirieron que el desacoplamiento preoperatorio VD-AP predijo un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes tras TAVI, como lo demostraron tanto los análisis univariados (HR = 2,36; IC95%: 1,76-3,16) como los multivariados (HRa = 2,01; IC95%: 1,40-2,89).
Estos hallazgos evidenciaron que las métricas de acoplamiento VD-AP pueden utilizarse para evaluar el pronóstico y realizar la estratificación del riesgo en pacientes sometidos a TAVI.
Los autores abordaron la fisiopatología relacionada con el acoplamiento VD-PA.
Éste constituye un indicador integral de la adaptación funcional del ventrículo derecho a la poscarga (presión arterial pulmonar).
Por lo tanto, caracteriza a la «unidad cardiopulmonar» como una entidad funcional integrada, que trasciende la evaluación aislada de la circulación pulmonar o del ventrículo derecho.
Cuando la presión arterial pulmonar aumenta, el ventrículo derecho mantiene un acoplamiento VD-AP normal mediante el aumento de la contractilidad.
Cuando el ventrículo derecho se desadapta y ya no puede compensar el aumento de la poscarga, se produce un desacoplamiento VD-AP.
Específicamente, la interacción entre el corazón derecho y la vasculatura pulmonar implica las siguientes fases:
– estenosis o remodelación de la vasculatura pulmonar que conduce a una presión arterial pulmonar crónicamente elevada;
– hipertrofia adaptativa del corazón derecho y
– aumento de la contractilidad para mantener un acoplamiento VD-AP normal; agrandamiento y mala adaptación del corazón derecho que conducen al desacoplamiento VD-AP; y eventual progresión a insuficiencia cardíaca derecha.
Rako et al. investigaron la relación entre el desacoplamiento VD-AP y las alteraciones en los patrones de contracción del ventrículo derecho.
Encontraron que el desacoplamiento moderado temprano se asoció con un acortamiento longitudinal reducido, mientras que el desacoplamiento avanzado está vinculado a un movimiento anteroposterior disminuido y la precarga del VI.
Por lo tanto, el acoplamiento VD-AP puede reflejar efectivamente el estado funcional del ventrículo derecho.
Los cambios dinámicos en el acoplamiento contienen una gran cantidad de información sobre el estado funcional del ventrículo derecho y pueden facilitar la detección temprana de pacientes en riesgo de desarrollar disfunción ventricular derecha.
Además, estudios relevantes han revisado la estratificación del riesgo y la importancia pronóstica del acoplamiento VD-AP en varias enfermedades cardiovasculares, lo que demuestra su potencial para la aplicación clínica en enfermedades cardiovasculares.
Dado que el acoplamiento refleja dinámicamente la función ventricular derecha y juega un papel crucial en los procesos fisiopatológicos de las enfermedades cardiovasculares, su evaluación temprana y precisa guiará la evaluación clínica, las decisiones terapéuticas y el pronóstico.
A continuación los autores se refirieron al valor pronóstico del acoplamiento VD-AP
Así, indicaron que los resultados del análisis primario demostraron que el desacoplamiento basal VD-AP es un predictor del riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes sometidos a TAVR, como lo evidenciaron los análisis univariados y multivariados.
Además, agruparon las estimaciones del efecto para diferentes grados de desacoplamiento preoperatorio VD-AP.
Los resultados del análisis univariado mostraron riesgos de mortalidad por cualquier causa 2,73 veces y 1,71 veces mayores para el desacoplamiento grave y no grave, respectivamente, en comparación con el acoplamiento VD-AP normal.
El análisis multivariado indicó que, en comparación con el acoplamiento VD-AP normal, el desacoplamiento no grave y grave se asoció con aumentos de 1,50 veces y 1,93 veces en el riesgo de mortalidad por cualquier causa, respectivamente.
Sin embargo, ninguna estimación alcanzó significación estadística.
Dada la escasez de estudios que emplearon la categorización basada en la gravedad, la importancia pronóstica estratificada del grado de desacoplamiento para el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con TAVR debe interpretarse con cautela.
Además de la mortalidad por todas las causas, en los análisis del riesgo de muerte cardiovascular, varios estudios han sugerido que el acoplamiento VD-AP tiene importancia pronóstica.
Silva (2024) et al. demostraron que tanto el desacoplamiento VD-AP basal como el posoperatorio predijeron un mayor riesgo de muerte cardiovascular (preoperatorio: HRa = 1,61, IC95%:1,01–2,58; posoperatorio: HRa = 2,06, IC95%:1,23–3,48).
Steffen et al. informaron que el desacoplamiento VD-AP basal confirió un riesgo casi tres veces mayor de mortalidad cardiovascular en comparación con el acoplamiento normal.
Los estudios existentes se concentran predominantemente en la importancia pronóstica de la AP – VD basal en pacientes con TAVR, y menos estudios examinaron la importancia pronóstica del acoplamiento VD-AP posoperatoria.
En particular, estudios relevantes han demostrado que el desacoplamiento posoperatorio de la AP-VD es un predictor independiente del riesgo de mortalidad (Meucci: aHR = 1,474 [1,115–1,948]; Mendes: aHR = 3,80 [1,23–11,80]), mientras que el desacoplamiento preoperatorio de la AP-VD no lo es (Meucci: aHR = 0,987 [0,741–1,316]; Mendes: aHR = 1,09 [0,35–3,39]) documentaron desacoplamiento en el 58% de los pacientes antes del TAVR, que disminuyó al 45% después del TAVR.
Tres estudios informaron mejoras estadísticamente significativas en el acoplamiento VD-AP después del TAVR, mientras que otro estudio no indicó diferencias significativas en el acoplamiento entre el TAVR basal y el posoperatorio.
Las alteraciones en el VD-AP después del TAVR abarcaron tanto la normalización como el deterioro.
Teóricamente, la normalización del VD-AP puede significar beneficios de la carga reducida del VI después del TAVR en pacientes con EA.
Diferenciar entre el desacoplamiento VD-AP posoperatorio recuperado, persistente y de nueva aparición puede proporcionar información pronóstica que podría contribuir al refinamiento de la estratificación del riesgo.
Los estudios relevantes han integrado datos de acoplamiento VD-AP preoperatorios y posoperatorios para el análisis pronóstico.
Los resultados demostraron que el desacoplamiento VD-AP persistente o de nueva aparición se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mientras que los pacientes con VD-AP recuperados presentaron un riesgo similar al de aquellos con un acoplamiento VD-AP normal.
Estos hallazgos respaldaron que el uso de la monitorización ecocardiográfica posoperatoria no invasiva de la dinámica VD-AP tiene potencial clínico para ayudar en la evaluación pronóstica.
Con base en los hallazgos de la investigación existente, los autores sostuvieron que el acoplamiento VD-AP posoperatorio y sus cambios dinámicos pueden proporcionar información adicional para mejorar la evaluación pronóstica de los pacientes.
Sin embargo, la limitada base de evidencia existente requiere mayor investigación para confirmar o refutar esta hipótesis.
En relación a la cuantificación del acoplamiento VD-AP los autores señalaron que la evaluación precisa del acoplamiento requiere la cuantificación de la contractilidad intrínseca del VD y la poscarga.
Actualmente, la relación Ees/Ea se considera la medida cuantitativa adecuada del acoplamiento VD-AP, donde Ees representa la elasticidad telesistólica del VD y Ea la elasticidad de la arteria pulmonar.
Sin embargo, la obtención de este valor requiere el uso de un bucle de presión-volumen del ventrículo derecho, cuya naturaleza invasiva y complejidad técnica lo limitan.
La ecocardiografía es el principal método no invasivo para evaluar el acoplamiento VD-AP.
Los índices alternativos relevantes del acoplamiento RV-AP incluyen principalmente TAPSE/PASP, RVFAC/PASP y RVFWS/PASP.
Entre estos, TAPSE/PASP es el índice más utilizado.
TAPSE es un índice clínico comúnmente empleado para evaluar la función sistólica del ventrículo derecho, que es fácil de medir y exhibe alta reproducibilidad.
Mientras tanto, PASP (presión sistólica de la arteria pulmonar) se puede obtener por ecocardiografía.
Khodr Tello et al. demostraron que TAPSE/PASP se destacó entre las alternativas no invasivas para evaluar VD-AP como un indicador independiente de Ees/Ea.
Sin embargo, un estudio relacionado reveló solo una correlación moderada entre TAPSE/PASP y Ees/Ea ( r = 0,52, IC del 95 %: 0,36–0,65).
Por lo tanto, se requiere una validación adicional para confirmar su eficacia como sustituto no invasivo del acoplamiento VD-PA.
La ecocardiografía confiere una excelente accesibilidad a la atención médica en virtud de su bajo costo, alta eficiencia de rotación y portabilidad.
Además, los indicadores sustitutos no invasivos del acoplamiento VD-AP derivados de la ecocardiografía, particularmente TAPSE/PASP, han acumulado evidencia clínica en múltiples cohortes de investigación y pueden ser aplicables a varios entornos clínicos, incluidos los departamentos de emergencia y las unidades de cuidados intensivos.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que aún existen limitaciones en la aplicación clínica de TAPSE/PASP.
Más allá de su representatividad, la adquisición precisa de TAPSE/PASP se ve obstaculizada por la insuficiencia tricuspídea (IT) grave, la dependencia angular de las mediciones y la disminución de PASP después de la insuficiencia cardíaca derecha.
Estos desafíos afectan inevitablemente la aplicación de TAPSE/PASP para la evaluación pronóstica en pacientes con TAVR.
Para mitigar la estimación errónea de la PASP en la IT grave, la medición invasiva de la PASP mediante cateterismo cardíaco derecho parece ser una posible estrategia.
Estudios relacionados han demostrado que la correlación entre la iPASP (medición invasiva) y la ePASP (medición ecocardiográfica) disminuye en pacientes con IT grave.
De forma consistente, Lachmann et al. informaron solo una correlación moderada entre la iPASP y la ePASP (coeficiente de correlación de Pearson: R = 0,53; p < 0,0001).
Cabe destacar que, además de la pobre correlación entre ePASP e iPASP, también existen diferencias en el valor pronóstico entre TAPSE/iPASP y TAPSE/ePASP en pacientes después del reemplazo valvular.
Además, la incorporación de iPASP en TAPSE/PASP mejoró el poder predictivo del acoplamiento VD-PA para el pronóstico en pacientes sometidos a reemplazo valvular tricúspide transcatéter (TTVR).
Además, TAPSE/iPASP demostró un poder predictivo superior en comparación con TAPSE/ePASP para la mortalidad por todas las causas al año después de TAVR.
Por lo tanto, TAPSE/iPASP obtenido a través de medición invasiva exhibe sus ventajas clínicas y valor en ciertas poblaciones específicas.
En particular, los 16 estudios que emplearon TAPSE/PASP como sustituto de VD-PA informaron varios valores de corte, que oscilaron entre 0,29 y 0,59.
Entre ellos, 7 estudios, adoptaron 0,32 o 0,55 como valores de corte, y la mayoría de los demás estudios informaron valores de corte que oscilaron entre 0,3 y 0,4 o entre 0,5 y 0,6.
Estos valores de corte se determinaron principalmente mediante curvas ROC o se derivaron de la literatura previa.
Aunque todavía no se ha establecido un valor de corte universalmente aceptado, la mayoría de los estudios disponibles han adoptado y validado valores de 0,32 y 0,55 mm/mmHg y, por lo tanto, pueden considerarse para su aplicación en la estratificación del riesgo clínico.
Con respecto al valor clínico del acoplamiento VD-PA, estudios recientes han introducido varios indicadores pronósticos novedosos para pacientes sometidos a TAVR.
En comparación con los indicadores derivados de la tomografía computarizada (TC) o la angiografía coronaria, el acoplamiento VD-AP basado en ecocardiografía ofrece las ventajas de la simplicidad y la alta disponibilidad.
Además, en contraste con los biomarcadores sanguíneos como la lipoproteína(a) o el índice de triglicéridos-glucosa (TyG), el acoplamiento VD-AP tiene la ventaja adicional de reflejar la capacidad compensatoria de la función sistólica del ventrículo derecho en respuesta a la poscarga, lo que potencialmente proporciona información fisiopatológica sobre los cambios en la función cardíaca después de TAVR.
No obstante, las comparaciones del rendimiento predictivo de estos índices justifican una mayor investigación y conjuntos de datos más grandes para su validación.
Como se mencionó previamente, el acoplamiento VD-PA tiene varios indicadores indirectos no invasivos.
Es necesario identificar y estandarizar un único indicador indirecto para la práctica clínica. TAPSE/PASP, ampliamente utilizado en estudios pronósticos de pacientes con TAVR, tiene el potencial de ser una métrica estandarizada.
Estudios han demostrado que TAPSE/PASP es superior a otros indicadores indirectos no invasivos (como FAC/mPAP y SV/ESA) en la evaluación del acoplamiento VD-AP, ya que solo TAPSE/PASP muestra una correlación independiente con Ees/Ea medidos invasivamente.
Además, los análisis de mejora de la reclasificación neta (NRI por sus siglas en inglés de net reclassification improvement) revelaron que TAPSE/PASP (NRI = 0,49) fue superior tanto a TAPSE aislado (NRI = 0,20) como a PASP aislado (NRI = 0,21) en la estratificación del riesgo de mortalidad por todas las causas.
Cahill (2022) reportó hallazgos similares, con NRI para TAPSE/PASP, TAPSE y PASP del 50,7%, 36,0% y 25,3%, respectivamente.
En conjunto, estos resultados de investigación indican que TAPSE/PASP podría no representar simplemente una simple razón matemática de TAPSE a PASP, sino una métrica independiente que puede reflejar la relación de correspondencia adaptativa entre la contractilidad del ventrículo derecho y la poscarga, proporcionando así información pronóstica más completa.
Sin embargo, los datos actuales indican que la representatividad de TAPSE/PASP para el acoplamiento VD-AP ha sido cuestionada hasta cierto punto.
Aunque estudios relevantes han indicado que solo hay una correlación moderada entre TAPSE/PASP y Ees/Ea ( r = 0,52, IC del 95 %: 0,36–0,65), considerando que TAPSE/PASP se ha aplicado ampliamente en investigaciones pronósticas y se ha acumulado una cierta cantidad de datos clínicos de cohortes, consideraron que TAPSE/PASP posee el potencial de servir como una métrica estandarizada para el acoplamiento VD-AP.
Mientras tanto, considerando su naturaleza no invasiva y la simplicidad de la medición, TAPSE/PASP sigue siendo un indicador alternativo clínicamente viable para el acoplamiento.
Además, el establecimiento de un valor de corte unificado es imperativo para la aplicación clínica estandarizada de TAPSE/PASP.
Los valores de corte comúnmente utilizados (0,32 y/o 0,55) pueden servir como referencia para la aplicación clínica, pero su aplicabilidad requiere más investigación.
En la práctica clínica, los datos invasivos intraoperatorios pueden ayudar a abordar algunas limitaciones del TAPSE/PASP, reflejando así mejor el valor de la estratificación del riesgo del acoplamiento VD-AP preoperatorio.
No obstante, la medición no invasiva del TAPSE/PASP posoperatorio mediante ecocardiografía tiene mayor relevancia práctica y viabilidad para el manejo posoperatorio de pacientes con TAVR.
Además, la integración de datos sobre el acoplamiento VD-AP antes y después del TAVR para evaluar sus cambios dinámicos y distinguir mejor entre el desacoplamiento VD-AP posoperatorio recuperado, persistente y de nueva aparición, puede proporcionar una nueva perspectiva pronóstica para optimizar la estratificación del riesgo.
Además, tras la evaluación de los pacientes sometidos a TAVR con desacoplamiento VD-AP mediante TAPSE/PASP u otros indicadores indirectos no invasivos derivados de la ecocardiografía, se debe implementar un manejo clínico adicional en conjunto con las condiciones clínicas.
Específicamente, para los pacientes sometidos a TAVR con desacoplamiento VD-AP preoperatorio, se puede integrar el grado de desacoplamiento para evaluar mejor los riesgos quirúrgicos, optimizar los protocolos quirúrgicos y comunicar explícitamente las implicaciones pronósticas al paciente.
Para los pacientes con desacoplamiento VD-AP postoperatorio, su pronóstico se puede evaluar con mayor detalle combinando su estado de acoplamiento VD-AP preoperatorio.
Cuando sea necesario, se puede realizar una monitorización no invasiva de los cambios dinámicos en el acoplamiento VD-AP mediante ecocardiografía y, en combinación con las condiciones clínicas, se puede realizar un análisis más detallado de los cambios fisiopatológicos en la función ventricular derecha y la hemodinámica postoperatorias, proporcionando así una guía auxiliar para la rehabilitación postoperatoria y los regímenes de medicación de los pacientes.
Es importante destacar que este estudio presentó ciertas limitaciones admitidas por sus propios autores.
En primer lugar, todos los estudios incluidos fueron observacionales, debido a la naturaleza del análisis pronóstico.
En segundo lugar, los análisis cuantitativos se realizaron exclusivamente sobre la mortalidad por cualquier causa, mientras que otros criterios de valoración clínicos importantes podrían haberse ignorado.
En tercer lugar, las covariables ajustadas en cada estudio original fueron inconsistentes, lo que pudo generar confusión residual y aumentar la heterogeneidad entre los estudios.
En cuarto lugar, aunque la mayoría de los estudios optaron por utilizar TAPSE/PASP como un sustituto no invasivo para el acoplamiento VD-AP, aún existía cierto grado de heterogeneidad entre los valores de corte seleccionados.
Además, la representatividad y las limitaciones de medición de TAPSE/PASP parecen representar un desafío para su aplicación pronóstica.
En conclusión, el desacoplamiento VD-AP puede servir como predictor de resultados adversos tras la TAVR en pacientes con EA.
La TAPSE/PASP, ampliamente estudiada como un indicador indirecto no invasivo del acoplamiento VD-AP, puede contribuir al manejo pronóstico de pacientes con EA sometidos a TAVR al incorporarse en las mediciones y evaluaciones ecocardiográficas de rutina.
Dado el número limitado de estudios incluidos, se necesita más investigación para dilucidar la importancia de los diferentes grados de desacoplamiento en la estratificación del riesgo.
* Wu F, Liao Y. The prognostic role of right ventricular-pulmonary arterial coupling in aortic stenosis patients undergoing TAVR: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Sep 26;25(1):683. doi: 10.1186/s12872-025-05119-3. PMID: 41013242; PMCID: PMC12465998.
