Pronóstico y patrones de práctica antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular recurrente y transitoria después de un síndrome coronario agudo: un estudio a nivel nacional
Investigadores daneses publicaron en la edición fechada el 15 de julio de 2024 del International Journal of Cardiology los resultados de un estudio llevado a adelante en Dinamarca acerca de la indicación de anticoagulación en pacientes cursando un SCA complicado por el desarrollo de FA, ya sea recurrente o transitoria*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios sobre los resultados y conclusiones de este estudio.
En la introducción de su trabajo, los autores plantean que el síndrome coronario agudo (SCA) puede complicarse con una fibrilación auricular (FA) de reciente comienzo, cuya incidencia se ha relacionado con un riesgo agravado de accidente cerebrovascular isquémico, mortalidad e infarto de miocardio (IM) recurrente.
Para los pacientes con SCA y FA de inicio reciente, la arritmia puede ser transitoria o recurrente después del episodio coronario.
Esta carga de FA después de un SCA solo se ha explorado en unos pocos estudios, sin ninguna investigación sobre si la transitoriedad y la recurrencia de la FA se asocian con diferentes riesgos de accidente cerebrovascular.
Para la profilaxis del accidente cerebrovascular a largo plazo en estos pacientes, todos los sujetos deben ser tratados con un fármaco anticoagulante oral (ACO).
Durante el primer año, las guías recomiendan una «estrategia predeterminada» que combine un ACO directo (ACOD) con un fármaco antiplaquetario hasta el mes 12 después del SCA.
Posteriormente, se debe continuar la monoterapia con ACO a menos que haya eventos isquémicos recurrentes, con la opción de adaptar la estrategia en función del sangrado y los factores de riesgo isquémicos.
Existe una decisión clínica difícil para la estrategia antitrombótica entre pacientes con un primer episodio de FA en relación con aquéllos con un SCA sin el desarrollo de la arritmia recurrente dentro del primer año después del episodio coronario.
Por lo tanto, los datos sobre el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA transitoria y recurrente después de un SCA provenientes de cohortes grandes pueden ayudar a guiar la terapia antitrombótica óptima y posiblemente incluso sugerir una estrategia de reducción.
Dada la ausencia actual de evidencia de ensayos controlados aleatorizados sobre este tema, se utilizaron registros nacionales daneses para examinar la tasa de accidente cerebrovascular en pacientes con SCA y FA de reciente inicio sin un episodio de recurrencia dentro del primer año después del SCA.
Estos datos podrían sentar las bases para futuras investigaciones y toma de decisiones clínicas para un subgrupo de pacientes con SCA que sobreviven más de un año.
Resumiendo lo expresado, la fibrilación auricular (FA) detectada por primera vez se asocia con un pronóstico agravado en pacientes ingresados con síndrome coronario agudo (SCA).
Sin embargo, entre los pacientes que sobreviven más de un año después del SCA, aún no está claro cómo la recurrencia de la arritmia dentro del año afecta el riesgo de accidente cerebrovascular.
Con datos de todo el país danés de 2000 a 2021, se identificó a todos los pacientes con SCA por primera vez que estuvieran vivos un año después del alta (fecha índice).
Los pacientes se clasificaron en:
i) sin FA;
ii) FA detectada por primera vez durante el ingreso por SCA sin recurrencia (FA transitoria); y
iii) FA detectada por primera vez durante el ingreso por SCA con un contacto hospitalario recurrente posterior por FA (FA recurrente).
A partir de la fecha índice, se compararon las tasas de accidente cerebrovascular isquémico a dos años mediante un análisis de regresión de Cox ajustado multivariable.
El tratamiento con terapia antitrombótica se evaluó según las recetas surtidas entre 12 y 15 meses después del alta del SCA.
Repasando lo expresado, en este estudio de cohorte danés a nivel nacional, se investigó a pacientes con SCA y FA diagnosticada por primera vez que sobrevivieron el primer año después del SCA.
Los pacientes se clasificaron en sin FA, FA recurrente (episodio de FA recurrente dentro del primer año después del SCA), FA transitoria (sin episodio de FA recurrente dentro del primer año después del SCA), según los contactos hospitalarios y ambulatorios.
El estudio tuvo tres hallazgos principales.
En primer lugar, del 4,4% de los pacientes con SCA con FA detectada por primera vez durante el ingreso, aproximadamente un tercio tuvo un contacto hospitalario recurrente con FA dentro del año posterior al alta del SCA.
En segundo lugar, al iniciar el seguimiento un año después del alta del SCA, los pacientes con FA transitoria y recurrente tuvieron de manera similar mayores tasas asociadas de accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad a dos años en comparación con los pacientes sin FA.
En tercer lugar, si bien las tasas de prescripción de ACO aumentaron notablemente desde 2000, solo el 64% de los pacientes con FA transitoria y el 78% de los pacientes con FA recurrente estaban en tratamiento con ACO un año después del alta del SCA en 2019-2021.
Hasta donde saben los autores, sólo dos estudios previos han informado datos sobre la recurrencia de la FA después de un SCA o IM.
En 2015, se evaluó en una cohorte derivada del Framingham Heart Study la distinción sobre si es probable que la FA reaparezca después de un desencadenante particular (incluido el infarto de miocardio, la infección, la tirotoxicosis, etc.).
En ese estudio, la FA recurrió en cinco años en el 42% de las personas elegibles sin FA permanente.
En particular, el estudio examinó la FA secundaria a múltiples precipitantes y no el caso aislado de un SCA.
En 2019, un estudio de registro danés evaluó la rehospitalización por FA en pacientes con FA con o sin un precipitante secundario.
Este estudio encontró una tasa de rehospitalización por FA al año del 27,2% en pacientes con IM como precipitante.
Otros estudios han arrojado estimaciones similares con tasas de recurrencia que oscilan entre el 27% y el 54% dentro del primer año del diagnóstico de FA con o sin un precipitante secundario, sin embargo, ninguno de los estudios informados examinó el entorno específico del SCA y la FA posterior.
De acuerdo con estos hallazgos, este estudio observó tasas de recurrencia al año de contactos hospitalarios con FA del 36,7% (2.273 de 6.193 pacientes) en pacientes con SCA y FA detectada por primera vez.
Sin embargo, estos resultados deben interpretarse de acuerdo con la definición de recurrencia de FA, omitiendo a los pacientes con FA recurrente tratados fuera del hospital.
Esta exclusión mitiga el riesgo de incorporar al grupo de FA transitoria a pacientes con FA sin síntomas intolerables que pudieron ser tratados en atención primaria.
En el contexto general de un seguimiento clínico sistemático iniciado después del alta de todos los pacientes con SCA, aquellos con FA crónica o persistente deben recibir un nuevo diagnóstico de FA en una clínica ambulatoria.
Sin embargo, persiste el riesgo de clasificación errónea en estos pacientes.
Anteriormente, el grupo de investigación de los autores daneses, examinó los resultados y el tratamiento en supervivientes de SCA con FA detectada por primera vez.
Con un año de seguimiento, los pacientes con SCA y FA detectada por primera vez tuvieron un HR ajustado al año estadísticamente significativo de 1,7 para accidente cerebrovascular isquémico y un HR de 1,5 para mortalidad.
Esto planteó la cuestión de si el aumento de la tasa asociada de accidente cerebrovascular y mortalidad se observó tanto en pacientes con un episodio de FA transitorio como en pacientes con un episodio de FA recurrente.
Es un dilema clínico frecuente el de continuar con la ACO después de un episodio de FA transitoria secundario a un evento isquémico.
Los datos previos sobre el impacto de la recurrencia de la FA en los resultados adversos son muy escasos.
Un estudio transversal australiano que incluyó a 42 pacientes con FA posoperatoria observó una puntuación CHA2DS2-VASc score de cada 8 de 10 pacientes que tuvieron recurrencia de FA dentro de los 17 días posteriores al alta.
En comparación con los pacientes con SCA sin FA, este relacionó con tasas significativamente más altas a largo plazo de accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad, independientemente de si hubo un contacto hospitalario recurrente por FA.
Estos hallazgos deben evaluarse a la luz de la población de estudio, ya que se incluyó solo a aquellos que sobrevivieron un año después del alta del SCA excluyéndose a todos aquellos con un ingreso por accidente cerebrovascular durante el período de gracia.
Independientemente, los resultados observados enfatizan la importancia de una mayor concienciación hacia los pacientes con FA detectada por primera vez y merecen un manejo clínico cauteloso durante el seguimiento a largo plazo.
Para la profilaxis a largo plazo del ictus en el SCA con FA, las guías recomiendan una «estrategia predeterminada» que combine un ACOD con un fármaco antiplaquetario hasta el mes 12 después del SCA.
Posteriormente, la monoterapia con ACO continúa a menos que haya eventos isquémicos recurrentes, con la opción de adaptar la estrategia en función del sangrado individual y los factores de riesgo isquémico.
De 12 a 15 meses después del alta del SCA, se observaron tasas combinadas de prescripción de ACO del 27 % y el 53 % en sujetos con FA transitoria y recurrente, respectivamente, que aumentaron al 64 % y el 78 % en el período de 2019 a 2021.
Una proporción relativamente grande no se prescribieron con profilaxis de accidente cerebrovascular, lo que posiblemente ilustra la evaluación clínica individualizada del tratamiento con ACO o el difícil escenario clínico de iniciar el tratamiento con ACO después de un episodio breve y transitorio de FA.
Las bajas tasas de prescripción de ACO en este estudio se corresponden con hallazgos previos en poblaciones de pacientes similares; sin embargo, los datos previos se obtuvieron dentro del primer año después del diagnóstico de SCA y FA.
Por tanto, los resultados observados presentan conocimientos novedosos sobre este tema, ya que describen el tratamiento antitrombótico en pacientes con SCA y FA detectada por primera vez un año después del alta del SCA.
Dado el mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular isquémico tanto en pacientes con FA transitoria como recurrente, estos datos pueden dilucidar una brecha entre las recomendaciones de manejo y la práctica clínica e incluso identificar a los pacientes que necesitan una profilaxis optimizada para el accidente cerebrovascular.
Estos hallazgos deben considerarse a la luz de las limitaciones del estudio y requieren más evidencia sobre el tema actual.
Además, las tasas de prescripción de ACO aumentaron con el tiempo, por lo que se necesita un seguimiento continuo para identificar si esta tendencia en la práctica clínica se mantiene.
Los autores señalan la existencia de fortalezas y limitaciones en su ensayo.
La principal fortaleza fue el diseño a nivel nacional con datos completos e identificación de alta fidelidad de pacientes con SCA y FA detectada por primera vez sin pérdidas durante el seguimiento.
Además, los estudios han validado los códigos de diagnóstico de SCA, accidente cerebrovascular isquémico y FA con VPP (valor predictivo positivo) altos.
Hay varias limitaciones que merecen reconocimiento.
En primer lugar y lo más importante, las personas con FA asintomática o casos tratados en atención primaria presentan un riesgo de mezcla de casos.
Estos pacientes deben clasificarse como pacientes con FA recurrente; sin embargo, debido a limitaciones metodológicas y datos faltantes, se les puede etiquetar erróneamente como pacientes con FA transitoria.
En segundo lugar, la naturaleza observacional de este estudio impidió la evaluación de las relaciones causa-efecto.
A pesar de los ajustes por posibles factores de confusión y los múltiples análisis complementarios, no se puede excluir el riesgo de confusión residual, por lo que estos datos solo deben interpretarse como generadores de hipótesis.
Esto plantea además un desafío, ya que los grupos de estudio presentan diferencias significativas en las características iniciales.
En tercer lugar, aunque los datos se extrajeron de una cohorte no seleccionada a nivel nacional, la población del estudio fue el resultado de una selección sustancial y múltiples criterios de exclusión.
Por lo tanto, es crucial reconocer que estos hallazgos se refieren específicamente a pacientes que han sobrevivido más de un año después de un evento de SCA.
En cuarto lugar, no se tuvieron datos sobre ciertos parámetros importantes como el electrocardiograma (incluidos datos sobre el tipo y la duración de la FA [paroxística, persistente o crónica]), la ecocardiografía, incluidos datos sobre el tamaño auricular (para ayudar a distinguir el inicio de la FA) y el ventrículo izquierdo. fracción de eyección, detalles anatómicos sobre la lesión culpable del IM, índice normalizado internacional (RIN), tasa de filtración glomerular estimada, presión arterial, tabaquismo, consumo de alcohol, posible estenosis carotídea e índice de masa corporal.
Especialmente, los datos sobre el estado del ritmo al alta y los datos de ECG de las visitas ambulatorias durante el período de gracia marcan una limitación significativa de los datos.
En quinto lugar, durante el período de estudio se han introducido cambios significativos en el diagnóstico del SCA, incluida la aplicación de troponina cardíaca de alta sensibilidad.
En sexto lugar, los datos de los autores informaron una tasa poco frecuente de FA detectada por primera vez en pacientes con SCA, y si bien no se puede omitir el riesgo de códigos de diagnóstico no registrados, especialmente en el contexto de un episodio único y transitorio de FA, estos hallazgos todavía están dentro de los rangos de estudios previos.
En séptimo lugar, aunque un estudio ha informado un VPP del 97% para el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico, un estudio más reciente identificó un VPP variable del 79% al 93% según la metodología.
Sin embargo, este último estudio también incluyó el diagnóstico de hemorragia intracraneal.
Concluyendo, en los pacientes que sobrevivieron un año después del SCA, alrededor del 5% tuvo FA detectada por primera vez durante el ingreso por SCA.
Entre los pacientes con FA de reciente comienzo, se registró un contacto hospitalario recurrente con FA en aproximadamente un tercio de los pacientes dentro del primer año del SCA, mientras que dos tercios se clasificaron como FA transitoria.
La FA transitoria y recurrente se asociaron con un aumento similar de las tasas a largo plazo de accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad.
Entre 12 y 15 meses después del alta del SCA, el 64% y el 78% de los pacientes con FA transitoria y recurrente, respectivamente, estaban en tratamiento con ACO al final del período de estudio (2019-2021).
A la luz del diseño del estudio, estos hallazgos deben interpretarse como generadores de hipótesis, lo que exige más evidencia sobre el carácter recurrente de la FA y el impacto sobre los eventos tromboembólicos.
* Petersen JK, Butt JH, Yafasova A, Torp-Pedersen C, Sørensen R, Kruuse C, Vinding NE, Gundlund A, Køber L, Fosbøl EL, Østergaard L. Prognosis and antithrombotic practice patterns in patients with recurrent and transient atrial fibrillation following acute coronary syndrome: A nationwide study. Int J Cardiol. 2024 Jul 15;407:132017. doi: 10.1016/j.ijcard.2024.132017. Epub 2024 Apr 6. PMID: 38588863.
