Protección contra la embolia cerebral durante el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica
Un grupo de investigadores de Alemania y Suiza realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios y emparejados por puntaje de propensión que publicaron en la edición del 17 de junio del BMC Cardiovascular Disorders que se propuso analizar el rol de la protección contra la embolia cerebral durante el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica utilizando el dispositivo de protección contra la embolia cerebral, Sentinel
Si no se trata, la estenosis aórtica se asocia con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) es un tratamiento establecido para la estenosis aórtica y ha sido ampliamente investigado en ensayos controlados aleatorios (ECA) en todo el espectro de categorías de riesgo quirúrgico.
TAVR ha demostrado una excelente seguridad y eficacia a corto y mediano plazo, en comparación con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR).
Sin embargo, el accidente cerebrovascular manifiesto sigue siendo la complicación más devastadora de la TAVR, y ocurre en el 0,6 al 5 % de los pacientes durante el seguimiento temprano.
El accidente cerebrovascular se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, además de los costos elevados que se agregan.
Si se considera el uso de TAVR en pacientes más jóvenes con estenosis aórtica y bajo riesgo quirúrgico, se debe minimizar la tasa de accidentes cerebrovasculares.
Se han desarrollado varios dispositivos de protección embólica cerebral (CEP por sus siglas en inglés). Algunos datos de estudios observacionales, ensayos controlados aleatorios y, en última instancia, de metaanálisis sugieren que el uso de dispositivos CEP en general se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular.
Por el contrario, aunque los dispositivos CEP parecen reducir el volumen de la lesión durante el TAVR, este efecto no se tradujo en una reducción de los resultados clínicos duros, como lo demuestra otro metaanálisis
Sin embargo, solo el Sentinel CEP está aprobado por la FDA y está fácilmente disponible para la protección cerebral durante la TAVR.
El dispositivo Sentinel CEP es un dispositivo de protección embólica de doble filtro que se implementa de forma percutánea a través de un catéter transarterial de 6 French antes de la TAVR. Se colocan los dos filtros embólicos: uno en la arteria braquiocefálica (filtro proximal) y otro en la arteria carótida común izquierda (filtro distal).
Los filtros se retiran del paciente una vez finalizada la intervención.
El ensayo reciente de TAVR PROTEGIDO aleatorizó a 3000 pacientes a TAVR con o sin el dispositivo Sentinel CEP.
La tasa de accidentes cerebrovasculares después de la TAVR a las 72 horas, o al alta, fue numéricamente menor en los pacientes tratados con el dispositivo CEP.
Sin embargo, debido al bajo número de eventos primarios y al bajo tamaño del efecto, se consideró que el ensayo no tenía suficiente poder estadístico.
Por lo tanto, el presente metaanálisis revisa los datos de todos los ensayos controlados aleatorios y emparejados por puntuación de propensión disponibles que utilizan el dispositivo Sentinel CEP para investigar más a fondo su efecto sobre el accidente cerebrovascular y otros resultados clínicos en una cohorte más grande.
Los ensayos elegibles se buscaron a través de PubMed, las bases de datos ISI Web of Science, la base de datos Cochrane y las actas de los principales congresos.
El resultado primario fue el accidente cerebrovascular. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad por todas las causas, hemorragia grave o potencialmente mortal, complicaciones vasculares graves y lesión renal aguda al alta.
Se utilizaron modelos de efectos fijos y aleatorios para calcular el riesgo relativo (RR) agrupado con intervalos de confianza (IC) del 95% y diferencia de riesgo absoluta (ARD por sus siglas en inglés).
Se incluyeron un total de 4066 pacientes de 4 ECA (3.506 pacientes) y 1 estudio PSM (por sus siglas en inglés de Propensity score matching, puntaje de propensión, -560 pacientes-).
El uso de Sentinel CEP tuvo éxito en el 92 % de los pacientes y se asoció con un riesgo significativamente menor de accidente cerebrovascular (RR: 0,67, IC del 95 %: 0,48–0,95, p = 0,02. ARD : -1,3 %, IC del 95 %: -2,3) – -0,2, p = 0,02, número necesario a tratar (NNT) = 77), y un riesgo reducido de accidente cerebrovascular incapacitante (RR: 0,33, IC 95 %: 0,17–0,65. ARD: -0,9 %, IC 95 %: – 1,5 – -0,3, p = 0,004, NNT = 111).
El uso de Sentinel CEP se asoció con un menor riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal (RR: 0,37, IC del 95 %: 0,16–0,87, p = 0,02). Riesgo de accidente cerebrovascular no incapacitante (RR: 0,93, IC 95 %: 0,62–1,40, p = 0,73), mortalidad por todas las causas (RR: 0,70, IC 95 %: 0,35–1,40,p = 0,31), las complicaciones vasculares mayores (RR: 0,74, IC 95%: 0,33-1,67, p = 0,47) y la insuficiencia renal aguda (RR: 0,74, IC 95%: 0,37-1,50, p = 0,40) fueron similares.
Este metaanálisis incluyó todos los datos de ensayos clínicos aleatorizados y emparejados por puntaje de propensión disponibles, con el uso del dispositivo Sentinel CEP en pacientes sometidos a TAVR.
Los resultados sugieren que el uso de Sentinel CEP produjo una reducción significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular discapacitante y por todas las causas.
El dispositivo CEP se puede utilizar en la mayoría de los pacientes (éxito del procedimiento > 90 %) con un buen perfil de seguridad, es decir, sin aumento del riesgo de complicaciones vasculares importantes o lesión renal aguda.
Los eventos cerebrovasculares continúan siendo una complicación importante asociada con TAVR durante el seguimiento a corto y a largo plazo.
Dado que el accidente cerebrovascular después de la TAVR es un predictor relevante de morbilidad y mortalidad, reducir el riesgo de accidente cerebrovascular es un objetivo importante, especialmente cuando se consideran pacientes que son relativamente jóvenes y tienen un perfil de riesgo quirúrgico bajo.
El interés en la neuroprotección durante el TAVR ha llevado al desarrollo de varios tipos de dispositivos CEP para reducir los eventos tromboembólicos durante los procedimientos de implantación de válvulas.
El dispositivo Sentinel CEP es el único sistema aprobado por la FDA.
Estudios previos han demostrado consistentemente que el dispositivo Sentinel CEP captura desechos en hasta el 99% de los pacientes.
Los estudios de imágenes mostraron que los pacientes tratados con Sentinel CEP tuvieron menos lesiones cerebrales nuevas, un volumen total de lesiones más bajo y una frecuencia reducida de lesiones cerebrales isquémicas en áreas potencialmente protegidas que los pacientes tratados sin el dispositivo.
Algunos datos sugieren que el uso del dispositivo Sentinel CEP tiene el potencial de preservar el rendimiento neurocognitivo temprano después de TAVR.
Recientemente, el ECA PROTECTED TAVR a gran escala informó datos que investigan el efecto del Sentinel CEP en el importante criterio de valoración del accidente cerebrovascular relacionado con el procedimiento en pacientes sometidos a TAVR.
El criterio principal de valoración de accidente cerebrovascular dentro de las 72 h posteriores a la TAVR o antes del alta no difirió significativamente entre el grupo CEP y el grupo control (2,3 % frente a 2,9 %, p = 0,30).
Si bien la incidencia de accidentes cerebrovasculares en el grupo CEP estuvo dentro del rango anticipado, el número de eventos en el grupo de control fue más bajo de lo esperado durante la fase de planificación del ensayo.
El ensayo tuvo poca potencia estadística para detectar un efecto tan pequeño del dispositivo Sentinel CEP.
La baja tasa de eventos en el grupo de control es una buena señal, ya que demuestra el progreso con el procedimiento TAVR contemporáneo en relación con los accidentes cerebrovasculares, incluso sin el uso de un dispositivo CEP.
Sin embargo, los pacientes inscritos en el estudio PROTECTED TAVR también tenían un riesgo quirúrgico más bajo que los de estudios anteriores, lo que podría explicar la baja tasa de accidentes cerebrovasculares en el grupo de control.
Agregando datos de otros estudios, este metaanálisis sugiere un riesgo significativamente menor de accidente cerebrovascular por todas las causas con el uso del dispositivo Sentinel CEP durante TAVR (RR: 0,67, ARD -1,3%).
La incidencia de accidente cerebrovascular incapacitante es de suma importancia desde la perspectiva tanto de los pacientes como de los médicos.
Este metaanálisis sugiere un riesgo significativamente menor de accidente cerebrovascular incapacitante con el uso de Sentinel CEP en comparación con el grupo de control (RR: 0,33, ARD -0,9 %, NNT 111).
Esto está en línea con el ensayo PROTECT TAVR, que encontró una tasa significativamente más baja de accidentes cerebrovasculares incapacitantes en el grupo Sentinel CEP en comparación con el grupo control (0,5 % frente a 1,3 %).
Según estos datos, se podría prevenir un accidente cerebrovascular incapacitante adicional por cada 125 pacientes tratados con el dispositivo Sentinel CEP.
Curiosamente, ni este metaanálisis ni ningún ensayo único entre los analizados encontró que el uso del dispositivo Sentinel CEP fuera efectivo para prevenir accidentes cerebrovasculares no incapacitantes durante la TAVR.
Las razones de esto no están del todo claras, pero el diseño del dispositivo Sentinel CEP ofrece una posible explicación: el tamaño de los poros de los filtros (140 µm) bloquea los émbolos grandes, pero no los pequeños, lo que puede prevenir accidentes cerebrovasculares incapacitantes más grandes, en lugar de accidentes cerebrovasculares inhabilitantes más pequeños que no lo son..
Sin embargo, el hecho de que el bloqueo de las arterias cerebrales pequeñas pueda conducir a accidentes cerebrovasculares clínicamente significativos, según el área del cerebro, cuestiona la teoría anterior.
No se puede dar una respuesta clara de por qué el dispositivo CEP no influye en los accidentes cerebrovasculares no diabéticos a partir de este análisis.
Según los resultados de este metaanálisis, el dispositivo Sentinel CEP muestra un excelente perfil de seguridad y previene potencialmente los accidentes cerebrovasculares periprocedimiento.
El número necesario a tratar para prevenir un ictus según este análisis es de unos 77 pacientes.
Asumiendo un precio por dispositivo CEP de alrededor de $2000 se traduciría en costos totales esperados de alrededor de $154000 para prevenir un accidente cerebrovascular.
Sin embargo, el costo de por vida por persona después del accidente cerebrovascular es de $ 103.576 también sustancial.
Sigue siendo incierto en qué población es rentable el uso del dispositivo Sentinel CEP. Podría ser una estrategia válida usar el dispositivo CEP en una población de TAVR más joven, pero abstenerse de usarlo en personas muy ancianas (≥ 85-90 años de edad).
En general, estos resultados podrían alentar a algunos operadores a continuar usando el dispositivo Sentinel CEP.
Sin embargo, si solo se consideran los resultados del reciente gran ensayo TAVR PROTEGIDO con el criterio principal de valoración omitido, algunos médicos se abstendrán de usar el dispositivo CEP para evitar agregar un costo relevante al procedimiento TAVR sin un beneficio clínico comprobado.
Además, no está del todo claro quién podría beneficiarse del uso de dispositivos CEP, ya que no se ha establecido un vínculo directo entre la cantidad de desechos capturados, los factores anatómicos/clínicos y la tasa de accidentes cerebrovasculares .
El reciente ensayo PROTECTED TAVR no logró identificar un subgrupo de pacientes que podría beneficiarse particularmente del dispositivo CEP.
Los autores recomiendan una discusión cuidadosa entre médicos y pacientes sobre el uso de Sentinel CEP, incorporando los riesgos y beneficios basados en este metaanálisis y otros datos de ensayos aleatorios recientes.
Se está esperando ansiosamente el gran estudio BHF PROTECT TAVI, que inscribirá a 8000 pacientes y brindará información más concluyente a la comunidad intervencionista sobre la efectividad de Sentinel CEPS durante la TAVR.
Pero se debe ser cautelosos. Suponiendo una tasa de accidente cerebrovascular similar para el esperado ensayo BHS PROTECT TAVI como se vio en el ensayo PROTECTED TAVR publicado recientemente, el ensayo BHS PROTECT TAVI aún podría no demostrar un efecto protector del dispositivo Sentinel CEP.
Se necesitarían 22.084 pacientes para un estudio con el poder estadístico adecuado para dar un 80 % de probabilidad de detectar una reducción significativa del accidente cerebrovascular, suponiendo una incidencia del 2,3 % en el grupo Sentinel CEP frente al 2,9 % en el grupo de control que se encuentra en el Ensayo TAVR PROTEGIDO.
El número de estudios disponibles incluidos en este metaanálisis fue limitado.
Excepto por TAVR PROTEGIDO, los estudios tenían tamaños de muestra pequeños, considerando la tasa de eventos muy baja del resultado primario.
Este metaanálisis utilizó datos a nivel de estudio, ya que no pudo accederse a los datos a nivel de paciente.
La evaluación del accidente cerebrovascular varió entre los ensayos, desde solo una evaluación clínica hasta un estudio de diagnóstico completo realizado por neurólogos junto con estudios de imágenes.
Estas circunstancias podrían haber llevado a una detección insuficiente o excesiva de eventos. Además, los eventos no siempre fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos independiente.
Algunos estudios no informaron sobre los sitios de sangrado y, por lo tanto, la razón de los eventos de sangrado más bajos en los casos que utilizan el Sentinel CEP sigue sin estar clara.
Finalmente, los datos con respecto a otros resultados importantes, como el accidente cerebrovascular durante el procedimiento, el costo, la duración de la estancia hospitalaria, el reingreso y los resultados a más largo plazo fueron escasos en los ensayos individuales y no pudieron incorporarse en el metaanálisis.
El análisis de sensibilidad que consideró solo los ensayos controlados aleatorios demostró una tendencia hacia una tasa más baja de accidentes cerebrovasculares con el uso del dispositivo Sentinal CEP [RR 0,76, (IC del 95 %: 0,52, 1,09), I 2 = 0 % ].
La incorporación de datos observacionales emparejados por puntuación de propensión podría haber sobrestimado el tamaño del efecto del dispositivo CEP.
Los investigadores concluyeron que los resultados de este metaanálisis de datos de ensayos clínicos para pacientes sometidos a TAVR sugieren una reducción significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular con el uso del dispositivo Sentinel CEP.
El dispositivo se puede utilizar en la mayoría de los pacientes y tiene un buen perfil de seguridad, ya que no muestra un aumento del riesgo de complicaciones vasculares importantes o lesión renal aguda.
Se justifican ensayos clínicos aleatorios más grandes para confirmar estos resultados. El gran estudio BHF PROTECT TAVI debería definir aún más la eficacia del Sentinel CEP en la prevención de accidentes cerebrovasculares durante la TAVR.
* Wolfrum M, Handerer IJ, Moccetti F, Schmeisser A, Braun-Dullaeus RC, Toggweiler S. Cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of propensity score matched and randomized controlled trials using the Sentinel cerebral embolic protection device. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Jun 17;23(1):306. doi: 10.1186/s12872-023-03338-0. PMID: 37330463; PMCID: PMC10276451.
