Pulso paradojal
Profesionales pertenecientes al Centro Médico Militar de San Antonio y al Centro Médico del Ejército de Brooke publicaron en la edición de enero / 1º de mayo de 2022 de StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL) un artículo de revisión que abordó ampliamente el tema del Pulso paradojal*.
El Pulsus paradoxus se refiere a una caída exagerada en la presión arterial de un paciente durante la inspiración en más de 10 mm Hg.
Resulta de alteraciones en las fuerzas mecánicas impuestas sobre las cavidades del corazón y la vasculatura pulmonar, a menudo debido a enfermedad pericárdica, particularmente taponamiento cardíaco y, en menor grado, pericarditis constrictiva.
Sin embargo, es importante comprender que se puede observar en enfermedades cardíacas no pericárdicas, como el infarto de miocardio del ventrículo derecho y la miocardiopatía restrictiva.
Además, estados patológicos no cardíacos pueden provocarlo ocasionalmente, incluida la enfermedad pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] grave, asma, neumotórax a tensión, grandes derrames pleurales bilaterales, embolia pulmonar), así como cualquier causa de compresión cardíaca (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] grave, durante la cirugía, obesidad marcada, pectus excavatum así como cualquier causa de compresión cardíaca (iatrogénica durante la cirugía, obesidad marcada, tórax en embudo).
Finalmente, el pulso paradójico también puede manifestarse como consecuencia de un shock hipovolémico severo.
Como se discutió más arriba, el pulso paradójico se manifiesta típicamente en pacientes con enfermedad pericárdica, en particular, taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.
Su epidemiología es difícil de definir debido a la heterogeneidad de las enfermedades que conducen a su manifestación. La incidencia de taponamiento cardíaco que conduce a pulso paradójico ha sido poco documentada.
Un estudio retrospectivo unicéntrico de 136 pacientes ingresados con el diagnóstico de taponamiento cardíaco, las principales causas fueron malignidad (32%), infección (24%), idiopática (16%), iatrogénica (15%), posinfarto de miocardio (7% ), urémica (4%) y otras causas (2%).
Sin embargo, no se anotó el número que desarrolló pulso paradójico. Aunque las estadísticas sobre el pulso paradójico en el taponamiento cardíaco son limitadas, se cree que ocurre en la mayoría de los casos. En un estudio prospectivo de 15 pacientes con taponamiento cardíaco, estuvo presente en 10 de los 15 pacientes (66,6 %).
Para comprender verdaderamente su fisiopatología , se deben explorar los efectos respirofásicos normales de la mecánica torácica sobre la presión arterial.
En individuos sanos, hay cambios fásicos normales en el gasto cardíaco que ocurren con la respiración.
Durante la inspiración, hay una pequeña disminución de la presión arterial sistémica de menos de 10 mm Hg. A medida que inhalamos, la presión intrapleural cae; hay una disminución de la presión intratorácica que promueve el flujo venoso hacia el tórax aumentando el llenado del corazón derecho.
Sin embargo, esto no equivale a un mayor llenado del corazón izquierdo durante la inspiración. Esto se debe a que, a medida que uno inhala, los pulmones se expanden y ejercen tracción radial sobre la vasculatura pulmonar aumentando su capacitancia, secuestrando momentáneamente la sangre en el tórax y disminuyendo el flujo de sangre al lado izquierdo del corazón, disminuyendo la precarga y, en consecuencia, el gasto cardíaco.
Lo contrario ocurre durante la espiración, por lo que la presión sistólica normalmente disminuye durante la inspiración y aumenta durante la espiración.
Entonces, ¿por qué el término pulsus paradoxus implica que la caída de la presión arterial durante la inspiración es paradójica? El término pulso paradójico fue acuñado por el histórico médico alemán Adolph Kussmaul, quien se refería a que el pulso palpado de los pacientes afectados era de fuerza variable a pesar de la actividad precordial regular.
La fisiopatología del pulso paradoxus es compleja y varía según la etiología; Hay varios mecanismos involucrados. En el taponamiento cardíaco que resulta en el pulso paradojal, la caída fisiológica en el gasto cardíaco se exagera por varias razones.
Sin embargo, lo más significativo es la interacción de la cámara ventricular mejorada, a menudo denominada interdependencia ventricular.
El aumento de la presión pericárdica limita la capacidad de la pared libre ventricular derecha para expandir y acomodar la entrada de sangre durante la inspiración. El resultado es un aumento de la inclinación del tabique ventricular en el ventrículo izquierdo a medida que la sangre llena el corazón derecho, lo que resulta en un volumen diastólico del extremo ventricular inferior izquierdo, un volumen de llenado inferior y como resultante, una presión sistólica inferior.
A medida que aumenta la presión pericárdica, la compliance de los ventrículos disminuye hasta que, bajo presión extrema, la de todas las cámaras cumple con el del espacio pericárdico. En el taponamiento avanzado, la presión intrapericárdica será el factor clave que determina las presiones cardíacas diastólicas. Esta es la razón por la que un clínico verá una ecualización de las presiones de la cámara durante la diástole
En la pericarditis restrictiva, puede estar involucrado un mecanismo separado. Durante la inspiración normal, la presión intrapleural e intrapererica cae en tándem hasta aproximadamente el mismo grado, y esta caída de presión se transmite a las cámaras cardíacas. En la pericarditis restrictiva, el pericardio engrosado evitará la disminución normal de la presión para alcanzar los ventrículos.
Por lo tanto, la caída normal en las presiones de relleno estará afectada por el grosor del pericardio. Esto es importante porque en las venas pulmonares (que son extrapericárdicas), la caída de presión será mayor que la caída de presión diastólica ventricular izquierda (intrapericárdica), y el gradiente para el relleno ventricular izquierdo disminuirá, lo que resulta en disminución de la disminución del relleno ventricular izquierdo.
Otro mecanismo a considerar es el efecto de la inspiración en la presión transmural ventricular izquierda. La presión transmural ventricular izquierda es la suma de la presión intracavitaria menos la presión intratorácica negativa generada durante la inspiración.
A medida que el ventrículo izquierdo se contrae durante la inspiración, debe hacerlo contra la presión intratorácica negativa. Esto aumenta el estrés de la pared ventricular izquierdo y la poscarga y disminuye efectivamente la presión aórtica sistólica. Este mecanismo es exagerado en enfermedad pulmonar severa que requiere presiones intratorácicas negativas significativas durante la inspiración como la EPOC, el asma y la apnea obstructiva del sueño.
Pulso paradoxus es un hallazgo de examen clínico que se puede ver en una variedad de procesos de enfermedad. Es un hallazgo de examen clave en el derrame pericárdico, ya que puede anunciar el taponamiento cardíaco.
En el derrame pericárdico, la presencia de pulso paradojal tiene una sensibilidad de más del 80% para el taponamiento, y aumenta fuertemente la probabilidad de que esté presente.
Sin embargo, la ausencia de pulso paradoxus no excluye un diagnóstico de taponamiento cardíaco. Si están presentes, las paradojas del pulso pueden ser una indicación de que el colapso hemodinámico es inminente; Por lo tanto, todos los pacientes con sospecha de taponamiento y pulso paradojal deben ser evaluados para determinar el drenaje pericárdico urgente o emergente.
Los estados de la enfermedad en los que pueden ocurrir un taponamiento cardíaco sin el pulso paradoxus incluyen los siguientes:
– Derivaciones intracardíacas o insuficiencia valvular moderada a severa
– Enfermedad coexistente que aumenta significativamente la presión diastólica ventricular izquierda o derecha tan grave hipertensión sistémica, estenosis aórtica o Cor pulmonale
– Disección aórtica que resulta en derrame pericárdico/taponamiento
– Taponamiento cardíaco en hipovolemia
– Pulso paradoxus se puede ver en pericarditis constrictiva, aunque con una frecuencia menor que la observada en el taponamiento. Una excepción notable a esto es la pericarditis restrictiva con derrame pericárdico (pericarditis efusiva constrictiva) en la que probablemente se ve un pulso paradojal severo.
Como se señaló anteriormente, hay muchos estados de enfermedad, aparte de la patología pericárdica que pueden conducir al pulso paradojal.
El más común de estos es el asma o la EPOC severa.
En estos estados de la enfermedad, la presión intratorácica negativa generada se amplifica en gran medida en comparación con individuos sanos, a veces cerca de 40 mm Hg por debajo de la presión atmosférica. Estos amplios cambios de presión aumentarán la presión transmural ventricular izquierda y aumentarán efectivamente la poscarga del VI. Además, la presión se transmitirá a la aorta intratorácica y los vasos aguas abajo. Esto puede manifestarse como pulso paradojal.
Una cosa importante a tener en cuenta al considerar el pulso paradójico al discernir entre enfermedad pericárdica y no pericárdica es lo siguiente: el pulso paradójico en la enfermedad no pericárdica generalmente se manifestará con una caída en las presiones sistólica y diastólica. Esto contrasta con la enfermedad pericárdica en la que la caída es principalmente en la presión sistólica, la presión diastólica suele verse mínimamente afectada y, por lo tanto, la presión del pulso será más estrecha.
Para pacientes sin acceso arterial permanente, el pulso paradójico se mide mejor con un esfigmomanómetro manual y un estetoscopio. Los manguitos de presión arterial automáticos no pueden medir con precisión el pulso paradójico.
La evaluación se realiza inflando el manguito hasta que desaparezcan los ruidos de Korotkoff y luego liberando muy lentamente la presión del manguito. Los primeros sonidos auscultados se escucharán solo durante la espiración, y esta presión debe anotarse. Luego, a medida que la presión del manguito se reduce aún más, se debe anotar la presión cuando se escuchan los sonidos de Korotkoff durante la inspiración y la espiración.
La variación entre estas 2 presiones sistólicas es lo que cuantifica el pulso paradójico. El pulso paradójico severo puede apreciarse como un debilitamiento o desaparición del pulso palpado durante la inspiración. En determinadas circunstancias, el pulso paradójico también puede verse con variaciones respirofásicas en la forma de onda de la oximetría de pulso del paciente.
Un consejo importante al evaluar el pulso paradójico es asegurar que el paciente respire con un volumen corriente normal. No se les debe indicar que cambien su patrón de respiración ya que la profundidad de la respiración influye en la magnitud del pulso paradójico y se amplificará en pacientes con enfermedad pulmonar.
Para pacientes con acceso arterial permanente, medir el pulso paradójico es tan simple como observar la forma de onda y notar la diferencia en la presión sistólica durante el ciclo respiratorio.
Dado que la caída de la presión arterial es secundaria a una caída del volumen sistólico del ventrículo izquierdo, el cambio de presión observado durante el pulso paradójico reflejará principalmente una disminución de la presión sistólica y del pulso; la presión diastólica suele verse mínimamente afectada.
La evaluación adicional de los pacientes con pulso paradójico dependerá de la etiología. Es importante señalar que si se sabe o se sospecha que existe un derrame pericárdico, se debe considerar un diagnóstico de taponamiento cardíaco y obtener un ECG, una radiografía de tórax y una ecocardiografía transtorácica en ausencia de compromiso hemodinámico. Si hay inestabilidad hemodinámica, se debe considerar el drenaje urgente del líquido pericárdico.
El pulso paradojal no es un estado de enfermedad. Es una manifestación fisiológica de un proceso de enfermedad subyacente y el tratamiento debe abordar la patología subyacente. Si se sospecha taponamiento cardíaco y hay pulso paradójico, se debe considerar una pericardiocentesis urgente o de emergencia.
Una excepción a esto sería el derrame pericárdico secundario a disección aórtica o ruptura miocárdica; estos pacientes requieren una intervención quirúrgica de emergencia.
En cuanto al diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan este hallazgo semiológico debe establecerse entre las siguientes entidades:
– Shock cardiogénico
– pericarditis constrictiva
– Pericarditis efusiva-constrictiva
– Neumotórax
– Embolia pulmonar
El pulso paradójico se maneja mejor con un equipo interprofesional que incluya enfermeras.
Es una manifestación fisiológica de un proceso de enfermedad subyacente y el tratamiento debe abordar aquélla patología.
Si se sospecha taponamiento cardíaco y hay pulso paradójico, se debe considerar una pericardiocentesis urgente o de emergencia.
* Van Dam MN, Fitzgerald BM. Pulsus Paradoxus. 2022 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29493917.
